下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進(jìn)展

1、下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進(jìn)展 【摘要】 下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity dvt)是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結(jié)，是種常見病，多發(fā)病，致殘率高并有一定的死亡率。其主要發(fā)生在外科手術(shù)中和術(shù)后的病人，發(fā)生因素包括肥胖、靜脈血栓史、靜脈曲張、凝血機(jī)制異常、糖尿病、口服避孕藥、外傷、分娩等。預(yù)防肺動脈栓塞，清除血栓，恢復(fù)下肢深靜脈的通暢血流，保存靜脈瓣膜功能，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)是治療dwt的理想目標(biāo)。要達(dá)到這一目標(biāo)，除臥床休息，抬高患肢等一般治療外，還需要采用抗凝，溶栓和手術(shù)取栓等多種方法治療，本文就dvt的形成和治療作一簡要的介紹

2、。 【關(guān)鍵詞】 dvt 形成因素 抗凝 容栓 介入治療 下肢深靜脈血栓形成(dvt)是臨床常見病，多發(fā)病，在周圍血管疾病中占40左右，而下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率高達(dá)501。下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞(pulmonaryembolism pe)直接關(guān)聯(lián)，深靜脈血栓形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈。對于dvt的認(rèn)識已近200年的歷史，1810年farriar首先報道1例2，隨著外科手術(shù)的發(fā)展，dvt呈逐年遞增的趨勢，據(jù)統(tǒng)計美國每年有20萬人因深靜脈急性血栓形成而住院治療3，20萬人死于pe，其中11在發(fā)病1 h內(nèi)死亡41999年alexander p報告美國dvt的患者近10發(fā)展成致命

3、性肺栓塞5。其主要原因歸納為肺栓塞既往史，吸煙，盆腔手術(shù)，淺靜脈曲張，惡性腫瘤，急診手術(shù)，外傷，脫水，下肢癱瘓，糖尿病，口服避孕藥，盆腔腫塊，肥胖，妊娠，產(chǎn)后一個月內(nèi)，臥床72 h以上等6。我國目前尚無流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。隨著我國血管外科專業(yè)的發(fā)展，臨床各學(xué)科的有機(jī)結(jié)合，各科醫(yī)生都能很快做出明確診斷。 1 診 斷 1.1 有癥狀和體征的dvt的臨床特點 a)多見于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床患者。b)起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。c)血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜

4、脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，homans征和neuhof征陽性。homans征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。neuhof征，即壓迫腓腸肌試驗。d)后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。e)血栓脫落游走可致pe。 1.2 靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情

5、、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗等做如下選擇：a)加壓超聲成像(compression ultrasonography)：通過探頭壓迫觀察等技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)95以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為dvt的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng)57 d后復(fù)查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。b)彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。c)放射性核素血管掃描檢查(radionuclid venography，rdv)：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對dvt診斷有價值的無創(chuàng)

6、檢查。d)螺旋ct靜脈造影(computed tomovenography，ctv)：是近年出現(xiàn)的新的dvt診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。e)靜脈造影(venography)：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費用高。f)阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀dvt敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端dvt具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。g)血漿d二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法(elisa)檢測，敏感性較高(99)。急性dvt或pte

7、時d二聚體多大于500g/l，故d二聚體500 ug/l可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者d二聚體幾乎均呈陽性，因此對于dvt的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前dvt高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，d二聚體也可大于500ug/l，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷dvt或pe。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診斷dvt時，應(yīng)同時考慮有無pe存在，反之亦然7。 2 預(yù) 防 2.1 藥物預(yù)防 2.1.1 低劑量肝素(lduh) 外科手術(shù)中已證實lduh皮下注射可明顯降低dvt、pe的發(fā)生率以及總死亡率。

8、研究顯示使用lduh可增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率，但并未增加致命性出血的發(fā)生率。 2.1.2 低分子肝素(lowmolecularweight heparin，lmwh) 外科手術(shù)患者中已證實lmwh皮下注射對降低dvt、pe的發(fā)生率及總死亡率的效果同ldu。出血風(fēng)險與lduh也相同。邱貴興等8認(rèn)為低分子肝素可以有效預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后dvt的發(fā)生，同時對于已發(fā)生的dvt有良好的治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低。 2.1.3 口服抗凝藥(如：華法林) 可有效預(yù)防無癥狀dvt，但是需要監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inr)，另外，出血危險及起效慢也限制了其臨床應(yīng)用。 2.2 機(jī)械預(yù)防 在出血風(fēng)險大于預(yù)防用藥效果的患

9、者首選。依從性差是此類方法臨床應(yīng)用中的主要問題。臨床特點是增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。有缺血性皮膚壞死危險的患者禁用。 2.2.1 間斷氣囊壓迫(intermittent pneumatic compression，ipc) 已證實可有效預(yù)防外科手術(shù)后無癥狀dvt，聯(lián)合應(yīng)用lduh可有效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性pe的風(fēng)險。因間斷氣囊壓迫可能對清醒患者帶來不適，許多患者手術(shù)前適用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則改用分級加壓彈力襪。陳東峰等9對156例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例，隨機(jī)分成4組，比較在手術(shù)前后不同時間使用低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果

10、和安全性，認(rèn)為術(shù)后使用lmwh聯(lián)合麻醉開始時即使用ipc以預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后dvt發(fā)生的效果好，安全性高。 2.2.2 分級加壓彈力襪(gecs) 在外科患者中，可有效預(yù)防無癥狀dvt和癥狀性pe，可與藥物預(yù)防或間斷氣囊壓迫聯(lián)合使用，以增加治療效果。其禁忌癥是嚴(yán)重大腿水腫、肺水腫、嚴(yán)重外周動脈硬化性閉塞癥、嚴(yán)重的大腿變形或皮炎。使用方法：a)注意大小合適和穿著方式；b)正確測量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要；c)確定穿著時，足趾洞在足趾平齊；d)每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變；e)不要向下翻折；f)每日脫下時間不超過30 min；g)確保足趾活動自如10。 3 治 療 對于d

11、vt的治療，國內(nèi)同行們都積累了豐富的經(jīng)驗，需要提到的是如為急性期，手術(shù)取栓以發(fā)病不超過72 h為宜，以避免因血栓機(jī)化，廣泛靜脈內(nèi)膜損傷，靜脈與周圍組織粘連等導(dǎo)致的手術(shù)失敗及其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥11。 3.1 抗凝治療 在抗凝方面，低分子肝素的應(yīng)用為近年來抗凝治療的新發(fā)展，為國內(nèi)外同行所接受12。由于其分子量小于未分解肝素，對凝血酶的抑制效應(yīng)降低近150倍。其特點：a)抗凝血酶作用弱于未分解肝素。b)不易被血小板第五因子中和，也不誘導(dǎo)血小板聚集。c)抗因子xa作用相當(dāng)于普通肝素的3倍，因此與普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而對血液總的凝固性影響較小。 3.2 溶栓治療 溶栓治療已經(jīng)有

12、30多年歷史，具有肯定的療效，但目前在溶栓途徑，溶栓與抗凝關(guān)系，溶栓與取栓13等許多細(xì)節(jié)問題上有爭論。 3.2.1 溶栓途徑 傳統(tǒng)溶栓途徑為全身外周靜脈，多為上肢淺靜脈，溶栓藥物隨血液流遍全身，溶解血栓。它首先直接對纖維蛋白有很強的溶解作用，其次是激活體內(nèi)，主要是血栓內(nèi)纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶解酶，從而降解纖維蛋白和纖維蛋白原。經(jīng)外周靜脈給藥，藥物可經(jīng)交通靜脈達(dá)血栓部位，操作簡單，溶栓效果好。 區(qū)域性溶栓治療，通過介入插管將藥物注入血管后在某一區(qū)域溶栓。1994年senba和dake首先報道一組急性dvt病人利用血管腔內(nèi)技術(shù)，將溶栓導(dǎo)管插入血栓中，直接注藥溶栓，使血栓溶解率達(dá)72

13、，部分溶解率達(dá)20。潘揚14等報道，發(fā)病后72 h到2周的dvt病人，放置濾器后插管溶栓再通率達(dá)100。 對于周圍型及混合型急性dvt病人，國內(nèi)姚立正152002年報道15例病人16條肢體，采用經(jīng)動脈插管持續(xù)溶栓治療，其血栓溶解率達(dá)56.25，但此法不足之處是常會出現(xiàn)動脈損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)慎用。 綜上所述，目前經(jīng)患肢外周靜脈與區(qū)域性靜脈途徑的觀點更適合臨床治療。 3.2.2 溶栓與取栓 將導(dǎo)管插入血栓，直接溶栓與取栓術(shù)相比較，導(dǎo)管溶栓一年內(nèi)血栓再發(fā)生率為1216。目前認(rèn)為溶栓能減少dvt復(fù)發(fā)和血栓后綜合癥的發(fā)生。rhodes17也報道了導(dǎo)管溶栓與取栓有相似的通暢率和靜脈瓣膜功能，但溶栓能更多

14、保留血管的內(nèi)皮功能。由于取栓術(shù)與導(dǎo)管溶栓術(shù)有相似的通常率，且都適用于急性dvt病人因而存在如何選擇的問題。一般來說，若存在手術(shù)禁忌癥，則使用導(dǎo)管溶栓；反之，如果患者的急性dvt來勢兇猛，范圍廣泛，必須立即清除血栓者，則選擇取栓術(shù)，以保證最有效的側(cè)支循環(huán)開放16。 由此看來，經(jīng)患肢外周靜脈與深靜脈溶栓，在下腔靜脈濾器植入預(yù)防肺栓塞的基礎(chǔ)上，結(jié)合低分子肝素抗凝，是dvt病人治療的較佳方案。 3.3 介入治療 隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，近年來已經(jīng)有許多學(xué)者主張采取介入插管溶栓外，使用靜脈腔內(nèi)機(jī)械性血栓消融術(shù)，血栓負(fù)壓抽吸術(shù)和球囊擴(kuò)張及支架成型術(shù)治療下肢dvt。 3.3.1 機(jī)械性血栓消融術(shù) 主

15、要包括：a)超聲溶栓：通過低頻高強度的機(jī)械震動，空化作用等生物學(xué)效應(yīng)，選擇性作用于血栓使之消融17。b)amplatz導(dǎo)管溶栓：這是一種經(jīng)皮置入靜脈腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)式血栓消融導(dǎo)管，利用氦氣馬達(dá)驅(qū)動旋轉(zhuǎn)裝置，可將血栓浸軟，切割和溶解成為直徑約為100微米碎片，不需抽出體外。c)oasis導(dǎo)管和hydrolyser導(dǎo)管溶栓18：是一種高壓噴射碎栓導(dǎo)管。利用高壓注射器注入肝素溶液，溶液經(jīng)過導(dǎo)管頭端的側(cè)孔流出，從而在血管內(nèi)形成負(fù)壓狀態(tài)。使得血栓破碎，并順導(dǎo)管和肝素溶液一起流出。 3.3.2 血栓負(fù)壓抽吸術(shù) 靜脈血栓形成后，范圍廣，血栓較陳舊。溶栓治療不滿意或者使用溶栓治療受到限制時，可采用抽栓導(dǎo)管負(fù)壓抽吸血

16、栓。但應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，每次不應(yīng)超過200 ml。2001年徐克報道下肢dvt病人，在下腔靜脈濾器置入后，經(jīng)頸靜脈行血栓抽吸術(shù)，治療發(fā)病760 d的髂股靜脈血栓獲得成功。 3.3.3 球囊成形及支架成形術(shù) 由于手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、陳舊性的附壁血栓等引起靜脈管腔狹窄，使用上述治療難以奏效。根據(jù)靜脈管腔大小，采用局限性治療如果得不到明顯改善，將造成狹窄遠(yuǎn)端靜脈壓力升高，血流緩慢，容易形成新的血栓，所以對于殘留的陳舊纖維性血栓，外壓性的靜脈狹窄，如髂靜脈壓迫綜合癥19等，應(yīng)另加金屬支架置入術(shù)。國內(nèi)景在平報告有效率達(dá)94.12，顯效率達(dá)76.4718。目前這些技術(shù)還在起步研究階段，國內(nèi)外僅有部分文獻(xiàn)報告

17、21，需經(jīng)過較長時間臨床研究，才能做出合理評價。 深靜脈血栓形成后經(jīng)積極治療，最后常部分或全部再通。但纖薄的瓣膜仍固定在側(cè)面的機(jī)化血栓中，結(jié)果是深靜脈系統(tǒng)完全或全部無瓣膜，無阻礙地傳遞心臟至深部血栓的重力，壓力。靜脈高壓狀態(tài)是深靜脈血栓形成后期出現(xiàn)慢性靜脈瓣膜功能不全時的主要病理特點，之后部分病人出現(xiàn)靜脈性潰瘍22，所以預(yù)防重于治療，相信在正規(guī)抗凝、溶栓、下腔靜脈濾器置入預(yù)防肺栓塞的基礎(chǔ)上，采用經(jīng)患肢或區(qū)域性溶栓治療，必定會取得好的效果。隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng)介入治療技術(shù)的進(jìn)步，將為dvt的治療開拓新的空間?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1顏新，千英信，衛(wèi)洪昌，等.下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)治療進(jìn)展j.上海中醫(yī)藥雜志

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