醫(yī)改后大型公立醫(yī)院經(jīng)濟管理實踐探究

1、醫(yī)改后大型公立醫(yī)院經(jīng)濟管理實踐探究摘要：醫(yī)院全而深化醫(yī)藥價格改革，提髙了醫(yī)院的綜合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員 的技術(shù)勞務(wù)價值，逐步實現(xiàn)了公立醫(yī)院新型管理模式的轉(zhuǎn)變。以江蘇省蘇南某城市大型公立 醫(yī)院為例，分析該醫(yī)院實行醫(yī)改政策后經(jīng)濟運行情況的變化及存在的問題，并就大型公立醫(yī) 院如何適應(yīng)新時代的發(fā)展要求，從公立醫(yī)院自身和政府角度兩方而提出改善措施。關(guān)鍵詞：醫(yī)藥價格改革；公立醫(yī)院；經(jīng)濟運行：措施根據(jù)國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見的要求，作為全國現(xiàn) 代醫(yī)療衛(wèi)生體制改革試點省份，2 0 15年1 0月3 1日，江蘇省全面啟動城市公立醫(yī)院醫(yī) 藥價格改革。這項改革旨在通過取消藥品加成，

2、完善醫(yī)療服務(wù)價格體系，破除公立醫(yī)院以 藥養(yǎng)醫(yī)“;機制，建立新型醫(yī)療服務(wù)價格形成體制。本文以江蘇省蘇南某城市大型公立醫(yī)院為 例，分析醫(yī)改實施后醫(yī)院經(jīng)濟運營中的具體問題，提出符合我國大型公立醫(yī)院發(fā)展的調(diào)整措 施。1醫(yī)藥價格改革后大型公立醫(yī)院經(jīng)濟運行情況自改革實施以來，藥品收入占醫(yī)院總收入的比例明顯降低收入結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化：醫(yī)療服 務(wù)收入提升，控費加強，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)性矛盾得到有效緩解，扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī);及醫(yī)療服 務(wù)價格長期偏低的局面，更有力體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，改革初步達到了預(yù)期效果。但是， 由于醫(yī)藥價格改革開展時間不長，醫(yī)改補償不到位，醫(yī)院成本增長迅速，虧損增大，公立醫(yī) 院的發(fā)展遇到了瓶頸。11藥品”

3、零差價匕政策實施成效明顯醫(yī)改后，公立醫(yī)院執(zhí)行藥品”零差率”;政策，提髙了部分診察.護理等綜合服務(wù)類項目、 部分病理檢查和臨床診療、手術(shù)項目價格，降低了以設(shè)備為主的輔助操作項目價格。蘇南某 大型公立醫(yī)院通過收入結(jié)構(gòu)性調(diào)整，醫(yī)院藥品收入占比明顯下降，醫(yī)療服務(wù)類、手術(shù)治療類、 檢查檢驗類、耗材收入占比逐步上升。各種收入項目變化如表1所示。12醫(yī)療服務(wù)項目管理績效突出針對藥品零差價政策.以及日益增長的醫(yī)療需求，該醫(yī)院枳極提升醫(yī)療服務(wù)項目管理水 平，推廣臨床路徑管理，大力開展日間病房、日間手術(shù)和預(yù)住院來降低平均住院天數(shù)，將平 均住院天數(shù)作為考核指標，重點加強住院時間超3 0天的想者非計劃再次手術(shù)“;的管

4、理， 有效縮短了病人住院時間，提髙了工作效率。醫(yī)改三年多以來，平均住院天數(shù)由2 0 1 5年 9. 3天下降至2 0 18年7. 5天，環(huán)比降幅一直保持在5 %以上。1. 3醫(yī)療服務(wù)定價機制功效凸顯在嚴格遵循項目成本左價的基礎(chǔ)上，該醫(yī)院及時執(zhí)行相關(guān)項目價格調(diào)整政策，降低部分 檢驗、檢查項目價格，確保降價政策執(zhí)行到位。同時，積極探索維持公立醫(yī)院合理業(yè)務(wù)收入 的目標價格泄價機制，優(yōu)化組合項目，通過提高服務(wù)效率，減輕病人負擔。據(jù)統(tǒng)汁，醫(yī)院人 均住院費用由2 0 1 5年的1 7 0 6 7元下降至2 0 1 8年的1 5 4 9 7元，降幅為 9.2%,呈不斷下降趨勢，尤其是住院的人均藥品費下降幅度

5、明顯。2醫(yī)藥價格改革后大型公立醫(yī)院存在的主要問題2. 1價格動態(tài)調(diào)整不及時，補償額度不足實行藥品零差價”;政策后，由此減少的醫(yī)院收入，主要通過體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)勞務(wù)價 值的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和增加政府財政投入來進行補償。但是，在實際補償過程中，受多種 因素影響，價格調(diào)整和補償并不能真正落實到位。首先，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù) 收費價格仍然偏低、部分新技術(shù)新項目引進缺乏相應(yīng)的價格支持、實行市場調(diào)巧價的項目較 少，醫(yī)療服務(wù)價格的形成機制不合理。苴次，財政補償不到位，2 0 1 5年該醫(yī)院財政補助 占總收入比3. 1 6%, 2 0 1 8年占比4. 2 1%,有所提升。但相對醫(yī)院收入的規(guī)模來 說

6、，所占的比例和金額一直偏低，未能完全彌補醫(yī)院政策性虧損。圖2是醫(yī)院2 0 16-2 0 1 8醫(yī)改補償率計算圖?？梢园l(fā)現(xiàn)，2 0 1 6年未補償率最高，達到2 6%, 2 0 1 7年 降低為1 2%,但2 0 1 8年又上升趨勢至1 7%。3年累計未補償率為1 9%,未補償金 額約為1 . 2億元。2. 2醫(yī)保占用資金增加，居民醫(yī)?？傤~超支醫(yī)保結(jié)算資金占醫(yī)療收入的比重加大。2 0 1 5年醫(yī)保結(jié)算額占醫(yī)療收入比4 0. 4 8%, 2 0 1 8年占比4 9. 6 2 %。由于結(jié)算額不是實際支付額，是醫(yī)保應(yīng)付醫(yī)院的金額， 這也意味著醫(yī)保上占用醫(yī)院的資金增加，醫(yī)保政策與支付方式改革對公立醫(yī)院現(xiàn)

7、金流的彫響 越來越大。另外，由于醫(yī)保政策調(diào)整，農(nóng)保改為居民醫(yī)保，致參保人數(shù)劇增，英中老年人群 較多。這些患者往往治療費用高，住院重復(fù)率髙，大型公立醫(yī)院又是承擔全市大部分居民醫(yī) 保病人救治工作的主力，這也直接導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)?？傤~超支巨大。2. 3費用開支增加明顯，醫(yī)院成本控制壓力大醫(yī)改后藥品已經(jīng)成為完全成本，耗材加成也即將取消，醫(yī)院的醫(yī)療收入增幅減小，而成 本費用支岀沒有相應(yīng)減少，衛(wèi)生材料、能耗、人力成本、各項運營成本仍然呈增長趨勢?？?支撐醫(yī)院正常運行、保障人員福利的醫(yī)療服務(wù)性收入占醫(yī)療收入的比重僅為5 0%,人力成 本是剛性支出，醫(yī)院的在職職工、退休人員增長，養(yǎng)老金年金、交通補貼、住房補貼等政策

8、 實施，增加了醫(yī)院的人力成本。而醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整不及時，醫(yī)院的可用資金減少。 提髙醫(yī)務(wù)人員待遇，落實兩個允許”;，需要資金支持。醫(yī)改對醫(yī)院加強內(nèi)部管理，控制成 本費用等方面提岀了更髙的要求。3建議與對策3.1. 1調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略目標，提髙醫(yī)療核心競爭力2 0 1 8 - 2 0 2 0年是公立醫(yī)院綜合改革深化的第三階段，2 0 1 7年7月，國務(wù)院 辦公廳印發(fā)關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)( 2 0 1 7 ) 6 7號)，對完 善醫(yī)院管理制度提岀了 1 3項具體要求，其中首要的就是制左醫(yī)院章程。醫(yī)院章程的制定用 繞醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標，適應(yīng)醫(yī)改變化，分析醫(yī)院現(xiàn)有的優(yōu)劣及可能出

9、現(xiàn)的機會和風險，選 擇并確左能體現(xiàn)醫(yī)院核心競爭力，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的總體目標和實現(xiàn)目標的方針策 略。醫(yī)院戰(zhàn)略應(yīng)用繞如何提高醫(yī)院核心競爭力，在醫(yī)療技術(shù)、學科發(fā)展、質(zhì)量安全、經(jīng)營管 理、文化建設(shè)等各個方面形成具體的發(fā)展規(guī)劃和目標。醫(yī)院應(yīng)充分利用價格動態(tài)調(diào)整政策, 進一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，開展科研和技術(shù)創(chuàng)新，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高三四級手術(shù)比例，加 大新增醫(yī)療項目的申報力度，促進醫(yī)療新技術(shù)進入臨床應(yīng)用，提升醫(yī)院的核心競爭力。同時 加強成本核算和費用控制，調(diào)整支岀結(jié)構(gòu)，降低藥品、耗材消耗，提高人員支岀占比，開展 精細化管理。3.1. 2加強全而預(yù)算管理，進行重點成本管控該醫(yī)院成立預(yù)算管理委員會，在各

10、科設(shè)立預(yù)算員，完成了2 0 1 9年度全面預(yù)算編制工 作。困繞2 0 1 9年經(jīng)濟運行預(yù)算目標，對收入和支出實行目標管理，對藥占比、材占比加 強考核，制左年度主要經(jīng)濟指標總控目標：藥品比例≤3 0%,材占比≤ 1 7%,保障 收支平衡；利用財務(wù)一體化系統(tǒng)，從成本核算系統(tǒng)中抓取各科室執(zhí)行數(shù)據(jù)，通過全而預(yù)算管 理軟件實現(xiàn)收支執(zhí)行過程全過程監(jiān)督、分析、反饋，開展科室成本效益分析和預(yù)算執(zhí)行情況 分析，督促各科室按預(yù)算執(zhí)行。313加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提高總體運營效率針對醫(yī)療資源普遍緊張，大醫(yī)院人滿為患的狀況，應(yīng)枳極加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，充分利用有 限的資源，提高醫(yī)院的運營效率。一是積極推進分級診療，促

11、進合作，通過建立電子門診預(yù) 約系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、專家査房會診及聯(lián)合門診、建立居民健康檔案等制度保障醫(yī)聯(lián)體的 建設(shè)。以多學科專家進社區(qū)坐診幫扶、為雙向轉(zhuǎn)診患者開通綠色通道、特色?？平ㄔO(shè)、繼續(xù) 教育資源共享、文化共建的形式落實醫(yī)聯(lián)體的實施。二是加強日間手術(shù)和預(yù)住院的管理，協(xié) 調(diào)床位管理，加快病人收治和周轉(zhuǎn)，通過住院天數(shù)下降，減少人均住院費用，降低醫(yī)保超總 額的風險。三是堅持信息惠民，堅持服務(wù)利民，通過構(gòu)建以患者為導(dǎo)向的醫(yī)院信息化體系, 顯著改善就醫(yī)環(huán)境，提升患者的就醫(yī)體驗，提髙服務(wù)效率。32政府層而32. 1建立價格動態(tài)調(diào)整機制，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值蘇南地區(qū)作為江蘇省價格動態(tài)調(diào)整的試點城市，建立以合

12、理成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ), 有利于費用控制的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。價格管理部門充分驗證醫(yī)療服務(wù)價格成本、 技術(shù)難度和風險程度等因素，合理測算醫(yī)療服務(wù)項目成本及調(diào)價規(guī)模，定期動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服 務(wù)項目價格，同時保證價格動態(tài)調(diào)整與醫(yī)保支付同比例增長，充分體現(xiàn)醫(yī)院的公益性質(zhì)，不 增加患者負擔。3. 2. 2加大財政專項補償力度，落實政府投入責任公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想是堅持公益性，把維持人民健康權(quán)益放首位，這就要求政府切 實履行政府辦醫(yī)的主體責任，建立由政府主導(dǎo)，財政.衛(wèi)生.醫(yī)保、人社等部門的協(xié)同操作 和各項配套政策的整體推進，建立健全財政投入的長效機制，保證公立醫(yī)院的健康發(fā)展。藥 品”零差率;之后

13、，藥品成為完全的成本支出，藥品損耗、藥事服務(wù)管理人員的成本都由醫(yī) 院來承擔。在目前醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位、財政補償不足以及吸納社會資本政策限制的情 況下，增加藥事服務(wù)費，可以補償醫(yī)院的成本支出，減輕醫(yī)院運行的資金壓力。建議政府根 據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中所承擔的任務(wù)，在藥事服務(wù)、人才培養(yǎng)、重點學科發(fā)展、 大型基本項目和設(shè)備方而給予一怎的專項支持，緩解醫(yī)院當前資金壓力。32. 3加快醫(yī)保付費制度改革，注重三醫(yī)爭聯(lián)動在藥品管控的過程中，如何促進合理用藥和合理用藥考核標準的制左一直是困擾醫(yī)務(wù)管 理者的問題。藥品取消加成后.醫(yī)院提髙了醫(yī)療服務(wù)收入，降低藥品費用，擠掉藥價利潤, 實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)費

14、用占比和藥占比”一升一降”;。但是，在醫(yī)藥價格綜合改革中，醫(yī)保仍是 主要按照醫(yī)療項目報銷。醫(yī)保只管付費，不管用藥的必要性與合理性，這不利于醫(yī)院管控, 更背離了醫(yī)改的原目的。因此，厘淸齊管理部門的醫(yī)保職能，強化統(tǒng)籌管理職能，促進醫(yī)保 資金的有效管理及使用，加快推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的”三醫(yī);聯(lián)動至關(guān)重要。醫(yī)院采用信 息化手段加強輔助用藥的品種和劑量控制管理，促進藥品的合理應(yīng)用；醫(yī)保局從醫(yī)保源頭上 加以管制，組織制左和調(diào)整藥品及醫(yī)療服務(wù)價格和收費標準，完善藥品相關(guān)招標采購政策, 建立合理用藥的管理機制。參考文獻1 江蘇省物價局課題組.江蘇省城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革研究J 價格 理論與實踐，2 0 1 7, 3 7 ( 0 7 )： 41-45 .2王濤，章倩，周敏，等.醫(yī)藥價格綜合改革對城市公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響分析 J 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2 0 1 8, 2 9 ( 0 4 )： 3 7 8 - 3 8 1 .3 王凌云.對公立醫(yī)院成本管理的思考J 衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2 0 1 6, 3 3 (11 )： 2 0 - 2 2 4 麼雙.我國公立醫(yī)院財務(wù)信息化建設(shè)現(xiàn)狀分析與建議J財經(jīng)界(學術(shù)版), 2 0 1 6, 3 4 (