科主任工作手冊(完整版)

1、科主任工作手冊 （完整版 ）二 0xx 年制科主任管理工作重點1. 領(lǐng)導(dǎo)和組織全科醫(yī)護人員完成醫(yī)療、行政等各項工作。2. 制定、督促和檢查科室各項業(yè)務(wù)工作計劃并抓好落實。3. 合理安排全科各級醫(yī)師、 護理人員的工作， 高質(zhì)量完成各項業(yè) 務(wù)指標(biāo)和上級交給的各項任務(wù)。4. 制定和落實科室人才培養(yǎng)計劃， 檢查督促各級人員的專業(yè)考核 達標(biāo)。5. 認真執(zhí)行科室管理標(biāo)準(zhǔn)， 認真登記和監(jiān)督填寫各種記錄 （包括： 上級醫(yī)師查房記錄本、疑難病討論記錄本、急危重癥搶救記錄本、死 亡病例討論記錄本、 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表、 會診 記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯事故記錄本、實習(xí)帶教本、科會記錄 本）報表

2、。6. 每月安排一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 活躍學(xué)術(shù)氛圍， 擴大專業(yè)技術(shù)交 流，做好科室文化建設(shè)。學(xué)習(xí)本專門記錄，備查。7. 認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度， 積極組織疑難病例、 死亡病 例和手術(shù)病例討論， 參與科內(nèi)和院級會診和搶救工作， 提高服務(wù)質(zhì)量， 使科室醫(yī)療、護理考核指標(biāo)達標(biāo)。8. 每月定期開展科室質(zhì)控活動會議， 認真聽取質(zhì)控回報， 做好自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進。20XX年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實： 首診負責(zé)制度、 三級醫(yī)師查房 制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級 護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病

3、歷書寫規(guī)范、查對制 度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力， 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范 和常規(guī)。4加強全員培訓(xùn)， 醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、 基本知識、基本技能” 必須人人達標(biāo)。二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會， 住院病歷質(zhì)量檢查評 分表講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示， 疑難危重病人的討論記錄，危重搶救

4、病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析， 會診記錄、 死亡記錄和死亡討論記 錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時內(nèi)知情同 意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再MV 特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停 用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻 醉處方的合格率等） ；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；三）護理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落實情況；2基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書

5、寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。 樹立全員質(zhì)量和安全意識， 加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管 理和監(jiān)督。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理， 嚴(yán)重藥物不良反 應(yīng)的

6、管理， 病歷書寫中的及時性和完整性的管理， 治療知情同意記錄 的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主 任三級進行質(zhì)控， 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次， 每 月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、 評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療 質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、主治醫(yī)師

7、（副主任醫(yī)師） 、科主 任負責(zé)對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查， 查出缺陷及時反饋及改 正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每周疑難病例討論一次。科室人員花名冊xx 縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo) .一）臨床醫(yī)療1.病床使用率90%2.入院病人三日確診率90%3. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日V 3天4. 入出院診斷符合率95%5. 手術(shù)前后診斷符合率95%6. 臨床主要診斷、病理診斷符合率60%7. 急危重癥搶救成功率80%8. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%9. 甲級病案率90%，無丙級病案。10. 無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事11. 三

8、級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率W 0.1 %012. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100%13.院內(nèi)急會診到位時間W 10分鐘14. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100%15. 法定傳染病報告率 100，及時率 100。16 .臨床路徑病種5個17.危重病人搶救成功率80%二）急診18.急救設(shè)備完好率 10019XX 年41. 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）42. 細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80%43. 尿沉渣鏡檢率達 100，沉渣分析儀復(fù)檢率達 6044. 報告單審核率達 100%病理科：45. 病理組織診斷報告W5個工作日46. 術(shù)中冰凍病理自接到標(biāo)本到出具結(jié)果時間W30分鐘47. 術(shù)中冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率60%輸血科：48. 輸血適應(yīng)癥合格率90%49.成分輸血率85%50.儲血冰箱溫度監(jiān)測4次/日藥劑科：51.每月至少檢查門診處方100張（其中自費處方20XX年）一月份：三級查房