血液透析風險

1、血液透析風險預案福建省泉州市中醫(yī)院血透中心施錦治血液透析就是-項專業(yè)性較強,風險性較大得醫(yī)療護理行為。在透析過程中經(jīng)常出現(xiàn) 一些偶然得、突發(fā)得變化,為應付某些意外情況得發(fā)生，而事先制定出針對性得措施, 可有效得將透析風險化解到最小，從而保證病人得安全,提高醫(yī)療護理質量。透析器破膜得應急預案一、發(fā)生原因1、重復使用得透析器未經(jīng)壓力檢測。2、短時間內超濾量過大，使跨膜壓超過限度。3、透析器本身質量不合格。二、破膜表現(xiàn)透析機漏血報警(Blood Leak),透析液顏色變紅。三、破膜預案破膜時應更換透析器，就是否回輸血液應根據(jù)跨膜壓(TMP)得變化，如果TMP0說 明破膜較小,膜內仍為正壓，透析液不會

2、進入膜內,可回輸血液。如果TMP0說明破 膜較大有反超得危險，寧可廢棄血液而不應回輸給患者。單人更換透析器法：當透析器破膜時,夾住動脈管路，打開補液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時, 停血泵卸下透析器。將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接,靜脈端 游離向上，開血泵以100ml/min得速度預充透析器,待氣泡驅凈后，關閉補液口，打 開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路,翻轉透析器至動脈端向上。 開始正常透析。四、預防措施1、單位時間內超濾量要適中，不可過多。2、復用透析器應用衛(wèi)生部規(guī)定得具有容量檢測與壓力檢測功能得復用機及專用于 透析黑得消毒液。3、選用質量好得透析

3、器。透析中發(fā)生休克得應急預案一、發(fā)生原因嚴重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。二、臨床表現(xiàn)患者面色蒼白或紫紂、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP120次/分、反應遲鈍、意識模糊甚至喪失。三、處理原則1、低血壓引起得休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200300nnl,停止超濾, 使患者頭低臀高位，氧氣吸入,必在時輸入高滲液體，如1、5%3、0 %氯化鈉、 50%前萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。2、危重病人當SaO290%zHR減慢或嚴重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián) 律時、立即回血停止透析，根據(jù)休克得程度及發(fā)生得原因，采取相應得措施，如氣管插 管、心肺復蘇、開放靜脈等。四、預防措施1、根據(jù)血容量

4、得監(jiān)測確定干體重，超濾總量v體重得6 % 7 %。2、做好宣傳工作，透析間體重增長V1KG/日。3、透析前根據(jù)個體差異停用降壓藥物，透析后期限制進食量.4、加強營養(yǎng)，改善貧血,必要時輸血、白蛋白或血漿。5、危重病人進行心電S802監(jiān)測，備除顫囂、搶救藥等。6、嚴格掌握透析適應癥。無肝素透析發(fā)生凝血得應急預案一、發(fā)生原因當尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)下腔出血時，常采用無肝素透析，由于血流速減慢或 回輸生理鹽水不及時等原因，常發(fā)生透析器及管路得凝血現(xiàn)彖。二、凝血前表現(xiàn)靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。三、應急預案1、當無肝素透析3-4小時時，靜脈壓逐漸升高達30

5、0-400mmHg,在不停血泵得性 況下(防止因停血泵而造成整個體外循環(huán)凝血),立刻打開動脈管路上得補液通路回 輸生理鹽水，然后再將動脈管路夾住停止引血。2、用止血鉗敲打透析器動、靜脈兩端，將血流逐漸降至于1 OOml/min,當血液回輸 成功后停血泵。3、打開動脈管路，回輸動脈端得血液，如果凝固,可拔丟棄動脈管路上得少量血液。四、預防措施1、用肝素鹽水lOOmg/lOOOml循環(huán)吸附,血泵速100ml/min,吸附30-60min 后排空肝素鹽水。2、再用生理鹽水500ml重新預沖透析器及管路。3、根據(jù)凝血性況每天30或60min 一次阻斷血流，用100-200ml生理鹽水沖洗透 析器及管路

6、,沖洗量計算在超濾總量內。4、求高通量、高血流速透析。透析過程中靜脈血腫得應急預案一、發(fā)生原因患者血管纖細、?；?、末梢循環(huán)較差、操作者技術欠佳等造成透析過程中靜脈淤血、 腫脹。二、血腫表現(xiàn)透析進行中隨著血流得加快，患考靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。三、應急預案1、當透析過程中靜脈突然腫脹疼痛吋，立即停止血泵,將動、靜脈針上得卡子夾閉, 同時將動靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無菌得連接器將動、靜脈管路 連接后打開止血鉗，開血泵流速降至100ml/min、關閉超濾(UF),將靜脈壺下端得 管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進行離體血液循環(huán)可有效得防止血液凝固、2、此時護士可以有充足得時間重新找血

7、管進行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水50ML 快速推入，患考無疼痛感,發(fā)展局部無腫脹證實靜脈血管通暢，關閉血泵連接動、靜脈 管路，恢復透析狀態(tài)。此種方法循環(huán)時間應小于lOmin,因時間過長會造成部分紅細 胞破裂，有引起溶血得危險，應盡量避免、四、預防措施1、對血管條件較差者應由熟練得護士進行穿刺、2、透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴張，有利于穿刺、3、透析開始應緩慢提升血流速度，使靜脈逐漸擴張。靜脈內痿發(fā)生血栓得應急預案一、發(fā)生原因患者高凝、動脈硬化、內痿肢體受壓或感染、透析中發(fā)生低血壓。二、血栓表現(xiàn)內痿部位疼痛、塌陷或硬包塊,觸摸無震顫、聽診無雜音。三、應急預案1、血栓發(fā)生在6h之內者

8、，用尿激溶栓（護士操作）方法:尿激酶25萬u/支，用生理鹽水12、5ml稀釋（2萬u/ml）用7號套管針在痿 口輕微搏動處向心方向穿刺，每隔壁15-20min緩慢注射尿激酶4萬u,并用手指間 斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據(jù)血壓情況適當給予低分子右旋糖苛擴容。2、侵入性血管內溶栓術，即在X線下導將導管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫(yī)生操作）3、用帶氣囊得導管取栓術（醫(yī)生操作）四、預防措施1、內痿術后34周使用，不可過早穿刺。2、動靜脈內痿在采用繩梯式穿刺法,并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止內痿感染。3、避免內痿側肢體受壓或過緊包扎,透析結束后壓迫針孔15 30min,壓力適屮, 以免內痿堵塞。（壓迫得近心端

9、可觸及振顫）4、透析中、后期防止低血壓。5、根據(jù)患者凝血情況調整肝素用量,必在吋給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6、不能在內痿肢體輸液、采血、測量血壓或懸掛重物，內痿側肢體發(fā)癢時不能用手 抓保持局部漬潔衛(wèi)生。7、經(jīng)常聽內痿有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅艸、滲出發(fā)現(xiàn)異常立 即就診。8、經(jīng)?；顒羽糁w，如握拳運動，皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥2-3次/日。動靜脈穿刺針孔滲血得應急預案。一、發(fā)生原因粗大得穿刺針在同一位置上反復穿刺（扭扣式穿刺）使血管壁損害傷，彈性減低，針孔 愈合欠佳造成滲血。二、滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，滲出得速度與血流速度及使用得肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及 時,可造成大面積

10、出血。三、應急預案1、在滲血處用紗布卷壓迫。2、用冰塊發(fā)展史部冷敷。3、在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。4、局部覆蓋創(chuàng)口貼。5、用4-5根無菌紗布環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊。（見圖）四、預防措施1、采用繩梯式穿刺法，避免定點（扭扣式）穿刺。2、穿刺成功后，將針頭兩側皮膚向內拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。3、根抿患者情況肝素劑量個體化或改為小分子肝素。臨時穿刺撓動脈得應急預案一. 發(fā)生原因急診血透患者（尤其就是不同意插管得患者）臨時建立血管通路，常采用撓動脈直接 穿刺得方法。二. 應急預案取患者右臂使其伸直，以撓骨莖突為體表坐標，觸摸到梯動脈得搏動處為針尖部位匕 處就是撓動脈與掌淺支得吻合屮,血管充盈膨大,血流

11、量充足。穿刺時以300角在針 尖部位下方1、5cm處進針，此處樓動脈位置較淺，上面僅被有皮膚、淺筋膜，穿刺時 不易滑動。三. 失敗原因撓動脈在較長得-段內均能觸及搏動，走行較深，周圍組織松軟,如果以撓動脈最強處 進針,穿刺時易滑動，針尖碰破動脈壁后造成皮下血腫，搏動感減弱或消失，會尖再向 前移動就很難掌握方向，造成穿刺失敗。深靜脈留置導管感染得應急預案一、發(fā)生原因患者免疫缺陷.抵抗力下降.皮膚或鼻腔帶菌、導管保留時間較長、操作頻率較多 等極易發(fā)生感染。二、局部感染得表現(xiàn)及處理表現(xiàn):導管出中處紅腫、疼痛、膿性分泌物。處理:1、用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圉得膠布痕跡（詢問有無汽油過敏吏）,再用清水紗布

12、擦去汽油。2、插管切口及縫線處嚴格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時后剝去血 痂。3、消毒后在切口及縫線處放-注滿慶大霉素得棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星 軟膏等，用無菌紗布包扎。4、每日按上述方法消毒處置-次。三、全身感染得表現(xiàn)及處理表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至發(fā)展為心內膜炎及骨髓炎。處理:留取血培養(yǎng)做細菌學檢查。2、根據(jù)驗結果給予相應得抗生素治療。3、如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應拔掉靜脈導管。四、預防措施1、經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應,并及時處理。2、活動與睡眠時避免壓迫導管以防血管壁損傷。3、頸內靜脈置管得患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口發(fā)生感染。4、股脈置管得患考下肢不得彎曲

13、900,不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止 大小便污染傷口。5、用肝素鹽水封管時，嚴格執(zhí)行無菌操作（肝素帽最好一次性使用）。6、插管部位應每日進行消毒換藥，必要時隨時更換敷料。深靜脈留置導管內血栓得應急預案一、發(fā)生原因患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導管腔內所致。二、血栓表現(xiàn)當導管內血栓形成時，用空針用力抽吸而無血血液抽出三、血栓預案1、先用空針用力抽盡管腔內殘留得肝素溶血液,接裝與管腔容積等量得尿激酶溶液 得注射器（濃度為2萬U/ml）,用力抽吸緩慢放于，如有阻力不可向管腔內推注，如此 反復多次,使尿激酶緩慢進入管腔保留l-2h,回抽出被溶解得纖維蛋白或血凝塊。2、如果透析中

14、經(jīng)常出現(xiàn)血流屮斷（貼壁感），靜脈造影顯示導管側口處有活瓣狀蓄狀 物，說明導管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬U/ml）緩慢注入管腔，保 留l-2ho或用尿激酶25萬u溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml,滴 10-15gtt/mins3、如果溶栓失敗應拔管或通過引導導絲進行更換新導管。四、預防措施1、封管前用生理鹽水沖至雙管腔內透明。2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0、1-0、2ml,邊推一邊關閉導管夾，確保 正壓封管,防止血液逆流回導管內發(fā)生凝血。首次使用綜合癥得應急預案首次使用綜合癥：就是由于使用新透析器產(chǎn)生得-組癥候群，分為A型與B型。一、發(fā)生原因透析器膜激活補體

15、系統(tǒng)，可引起過敏反應。另外透析器殘留得環(huán)氧乙烷（ETO）消毒劑 也可引起過敏反應。二、臨床表現(xiàn)A型表現(xiàn):在透析開始發(fā)20-30min內（多在5min內）出現(xiàn)呼吸困難、燒灼、發(fā)熱、 尊麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。處理原則:立即停止透析，棄去體外虬給予腎上腺素、抗組胺藥或激素等藥物。B型表現(xiàn);在透析開始lh內出現(xiàn)胸痛、背痛。處理原則:不用屮止透析,給予氧氣吸入，防止心肌缺血。三、預防措施1、用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器,消除過敏原。2、選用生物相容性好得透析膜。3、透析前使用抗組織胺藥物。透析中致熱源反應得應急預案一、發(fā)生原因復用得透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒有定期消毒、執(zhí)行無菌

16、操作不嚴格 等，使細菌或內毒素進入體內而引起熱源反應。二、發(fā)熱表現(xiàn)透析開始0、5-lh出現(xiàn)畏寒、哆嗦、震顫，繼而發(fā)熱T380C以上，持續(xù)2-4h,血Rt 檢查白細胞與性粒細胞均不增高，血培養(yǎng)(-)。三、處理方法1、病人寒戰(zhàn)、哆嗦、震顫吋給予地塞米松5-10mg靜脈注射,如就是寒顫不能控制 給予杜冷丁 50mg肌肉注射、2、病人出現(xiàn)高燒吋給予對癥處理如肌注柴胡或冰袋物理降溫、3、如果透析后2-3天體溫仍高應做血培養(yǎng),不必等結果就應給予抗生素治療。四、預防措施1、復用透析器時應用專用得復用機，有明確得容量、壓力等監(jiān)測指標,消毒液應用專 用產(chǎn)品。2、水處理系統(tǒng)及水管道至少3個月消毒-次，防止反滲膜及

17、管道內壁生長生物膜及 內毒素。3、透析吋應嚴格執(zhí)行無菌枝術。透析中發(fā)生容血得應急預案一、發(fā)生原因血泵或管道內表面對紅細胞得機械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異 型輸血、血流速率高面穿刺針孔小、回輸血液時止血鉗多次夾閉血管路等因素造成 紅細胞破裂而發(fā)生溶血。二、溶血表現(xiàn)血管道內呈淡紅色。患者表現(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓、嚴重者昏迷。三、溶血預案1、立即停止血泵，夾住血路管道。2、溶解得血液中有很高得鉀含量不能回輸應丟棄。3、對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥。4、給予氧氣吸入。5、貧血較重者給予輸新鮮務液。6、明確溶血原因后盡快恢復透析。四、預防措施1、定期檢測透析機，

18、防止恒溫器及透析液比例泵失靈，血泵松緊要適宜。2、防止透析液被化學消毒劑污染，透析器中得消毒劑要沖洗干凈。3、血管路與穿刺針應配套使用。4、透析結束回輸血液時不可用止血鉗反復夾閉血管路。5、防止異型輸血。透析屮發(fā)生空氣栓塞得應急預案一、發(fā)生原因多為枝術操作及機械裝置失誤所致，如血液管路安裝錯誤、銜接部位漏氣、空氣探測 器報警失靈、回血操作失誤等。二、臨床表現(xiàn)患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、紫紐嚴重者昏迷與死亡。三、應急預案1、立刻夾住靜脈管道關閉血泵。2、置患者頭低左側臥位使空氣積存在右心房得頂端，切忌按摩心臟。3、當進入右心室空氣量較多時，在心前區(qū)能聽到氣泡形成得沖刷聲，應行

19、右心室穿刺 抽氣。4、給患者吸純氧或放在高壓氧艙內加壓給氧。5、靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素與小分子右旋糖肝改善微環(huán)。四、預防措施1、透析管道連接方向正確。2、預充管道及透析器必須徹底，不能留有空氣。3、避免在血液回路上輸血輸液。4、禁止使用空氣回輸血液得方法。透析機出現(xiàn)空氣報警預案一、發(fā)生原因1、空氣進入血管路。2、血流量不足,動脈壓低產(chǎn)生氣泡。3、靜脈壺液面過低。二、報警表現(xiàn)透析機顯示空氣報警，靜脈壺內液面過低并有氣泡。三、處理原則1、降低血流速為100ml/min。2、夾閉動脈管路，打開補液口輸入生理鹽水。3、提升靜脈壺液面至空氣探測器以上。4、靜脈壺內泡沫較多時，給予75%灑精

20、0、1-0、2ml,可有效得降低泡沫表面張力 使其消散。5、空氣報警解除后，并閉補液口，打開動脈管路,提升血流速恢復透析狀態(tài)。四、預防措施1、體外循環(huán)各接頭要銜接緊密，由第二人查對。2、輸液或輸血應從動脈端給入，并留人瞧守。3、提升靜脈壺液面使其高于空氣探測器。透析時電源屮斷得應急預案一、發(fā)生原因突然停電、透析機短路、電線老化等。二、停電表現(xiàn)停電報警、血泵停止。三、停電預案1、在透析中電源突然中斷,須用手搖血泵，防止凝血。2、要將靜脈壺下端得管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集屮防止空氣進入 血管路。3、如果就是透析機故障，應回血結束透析。如果就是短吋停電不心忙于回血，因透析 機內有蓄電

21、池可運行20-30mino四、預防措施1、血透室應雙路供電。2、定時對透析機進行檢修維護。透析時水源屮斷得應急預案一、發(fā)生原因驅水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機發(fā)生障礙等。二、停水表現(xiàn)透析機低水壓報警(Lower Water)三、停水預案1、立刻將透析改為旁路或進行單超程序。2、尋找故障原因，如在l-2h內不能排除故障,應中止透析。四、預防措施1、血透室應雙路供水或備有蕃水罐。2、定期維修驅水泵、輸水管。3、定期對水處理機進行維護。管路破裂得應急預案一、發(fā)生原因1、管路質量不合格2、血泵得機械破壞3、各接頭銜接不緊4、止血鉗造成得破損二、破裂表現(xiàn)破裂處出現(xiàn)滲血，隨著血流及裂孔得加

22、大造成大量滲血三、應急預案1、出現(xiàn)滲血時應立即回血，將管路得血回干凈2、將新管路用生理鹽水預沖后更換3、各銜接部位要緊密4、如果失血量較大,應立即輸新鮮血或血漿蛋白5、當血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴充血容量6、密切觀察生命征，采取相應得措施四、預防措施1、上機前嚴格檢查管路得質量2、密切觀察機器及管路得運轉情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理3、定期檢查維護透析機，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師水質異常得應急預案一、發(fā)生原因1、反滲機出現(xiàn)故障2、預處理系統(tǒng)沒定時反沖3、沒按吋消毒及維護二、臨床表現(xiàn)患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌三、應急預案1、病人出現(xiàn)異常吋,應立即抽血他驗尋找原因2、由水質異常造成得并癥停止透析3、及時更換水處理系統(tǒng)4、明確原因后盡快恢復透析四、預防措施1、水處理系統(tǒng)每半年維護一次，三個月消