20XX年鄉(xiāng)衛(wèi)生院慢性病管理計(jì)劃

1、20XX年鄉(xiāng)衛(wèi)生院慢性病管理計(jì)劃導(dǎo)語(yǔ)：為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理 系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危 險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫 徹落實(shí)好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)， 對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素 暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí) 好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié) 合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30% 的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%

2、,力爭(zhēng)100%o3、通過(guò)建檔，掌握036個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、 2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行 分類指導(dǎo)和管理。4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上 報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、 造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好 記錄。3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并 做好記錄。4、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率 達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,并達(dá)到規(guī)范化管理。二、高血壓病患者健康管理1、建立35歲以上人群首診測(cè)

3、血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā) 現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95% 以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理， 要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%o3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免 費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次, 特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案 內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行 為干預(yù)等健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上 報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖

4、尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上 報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%o一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和 高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理 工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種 方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病 的早診率和早治率。3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高 血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病 患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病 并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)

5、生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼, 個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診 斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血 壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿 病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病 的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率 達(dá)到90%以上；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記 錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病 患者開(kāi)展預(yù)防控制

6、工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防 治機(jī)制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的 診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方 式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢岀的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管 理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格 檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范的要 求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫基層高血 壓患者管理卡。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物 治療方案。當(dāng)患者岀現(xiàn)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范中規(guī)定 的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，

7、待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回 村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃, 對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療 方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫基 層糖尿病患者管理卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治 療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜 合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨 訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行 自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常

8、診 療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、 糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi) 展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危 人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健 康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖 尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改 變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖 尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣 傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知 識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健 康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。四、培訓(xùn)按照高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范、中國(guó)高血壓防治 指南、中國(guó)糖尿病防治指南對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn), 以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評(píng)估1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨 訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓 開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病