用PDCA循環(huán)法管理電子病案

1、用PDCAt環(huán)法管理電子病案PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士首先提出的， 它是全面質量管理所應遵循的科學程序。 全面質量管理 活動的全部過程， 就是質量計劃的制定和組織實現的過程， 這個 過程就是按照PDCA1環(huán)，不停頓周而復始地運轉。 PDCA是英文 單詞Plan （計劃）、Do （執(zhí)行）、Check （檢查）和 Act （糾正） 的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質量管理。 作為信息和網絡技術在病案管理領域的最新形勢， 電子病案成為 醫(yī)療信息化建設的重要內容， 在各級醫(yī)療機構和工作人員推行電 子病案是社會的發(fā)展趨勢， 電子病案具有傳統(tǒng)病案難以比擬的優(yōu) 勢。我

2、院在去年全面啟動 HIS 系統(tǒng)，使我院的管理上了一個臺階， 我院今年要進行醫(yī)院等級評審， 為了提高電子病案質量， 我院應 用PDCA循環(huán)法管理電子病案，電子病案的質量有了極大的提高。 本文通過對我院 2012 年一季度、 三季度、 四季度和 2013 年一季 度的電子病案質量進行比較，顯示 PDCA管理法卓有成效。1 資料與方法1.1 一般資料 2012 年一季度、 三季度、 四季度和 2013 年一 季度病案，運行病案和歸檔病案每位醫(yī)生各隨機抽取2 份。1.2方法 應用PDCA循環(huán)法制定目標，通過檢查發(fā)現問題及 時反饋，督促整改，再根據檢查結果制定目標，這樣循環(huán)周而復 始。根據衛(wèi)生部病案書寫

3、基本規(guī)范制定潛江市中心醫(yī)院病歷質量考核評分標準（ 2010）進行質量評價。2 結果見表 1。2.1 2012 年一季度電子病案缺陷 421 份，缺陷率為 36.8%， 2013年病程記錄缺陷 58 份，缺陷率為 9.6%。2.2 病案首頁缺陷率為 18.0%，主要缺陷有：主任未簽名， 漏填住址，身份證號，電話，聯系人姓名，血型，搶救次數，出 生年月打印成出院日期。 2013 年缺陷率為 10%。2.3 手術記錄缺陷率為 15.3%，主要缺陷有：缺手術記錄， 麻醉記錄， 無術前小結， 術前討論， 手術討論。 手術名稱不規(guī)范， 手術記錄中無麻醉方式及記錄時間， 手術記錄不及時， 術前討論 格式不規(guī)

4、范，無主持人簽名及手簽。 2013 年缺陷率為 8%。2.4 醫(yī)囑單缺陷率為 12.6%，主要缺陷有：缺長期，臨時醫(yī) 囑，醫(yī)囑中藥物無劑型，抗生素濫用，不送藥敏試驗，無臨床輔 助檢查支持，抗菌藥物使用時間長，無更換記錄和病原學檢查。 2013 年缺陷率為 6.2%。2.5 化驗單缺陷率為 10.5%，主要缺陷有：粘貼不規(guī)范，張 冠李戴。 2013 年缺陷率為 5.1%。3 討論我院今年要進行等級評審， 按照等級醫(yī)院評審的要求， 醫(yī)院 質量要持續(xù)改進。電子病案質量的持續(xù)改進，我們運用了 PDCA循環(huán)法。我們對2012年的電子病案進行了檢查，通過檢查結果我們制定了（ P）目標:2012年三季度病案

5、缺陷率要降低到 30% 年底降低到20% 2013年一季度降低到13%目標制定后和醫(yī) 務科聯合告知各科室，然后科室去做（D）;我們的質控醫(yī)生 檢查病歷（C），將檢查結果反饋各科室。最后每季度末匯總， 對檢查的結果進行處理， 成功的經驗加以推廣: 失敗的教訓加以 總結，以免重現，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。4 措施4.1 加強醫(yī)務人員對病歷質量重要性認識 為了提高醫(yī)務人 員的法律意識，組織全院醫(yī)生學習醫(yī)療事故處理條例。通過 我院的實際案例展開討論， 總結經驗教訓， 樹立寫好病歷不僅僅 是對患者負責，更是對自己負責，對醫(yī)院負責的觀念。4.2 不定期開展計算機培訓 提高業(yè)務人員對醫(yī)院信息化管

6、 理的認識， 醫(yī)院信息化是必然的趨勢。 通過培訓使醫(yī)生的電腦知 識完整，打字熟練，節(jié)省電腦錄入時間。4.3 注重崗前培訓 對于新分配醫(yī)師和進修醫(yī)師進行崗前職 業(yè)道德及病案書寫質量的培訓。4.4 對醫(yī)師進行病案首頁的培訓 通過培訓，知道損傷中毒 原因該怎么填。 在培訓中穿插 ICD-10 知識， 使醫(yī)師能正確判斷， 錄入正確的疾病。4.5 加強和科室聯系 各科設置質控員，質控醫(yī)師下科室 2 次/w，將本周所有缺陷病歷返回科室， 同時與科室質控員討論分 析原因，提出解決方案。4.6 實行獎懲連帶責任 每月的質量簡報刊登優(yōu)秀病歷及具 體責任人， 在醫(yī)院公共平臺上公布每月的質檢結果及評分， 對運 行病歷和歸檔病歷中 重度缺陷 病歷處以重罰，寫的好的予以獎 勵。檢查結果與評優(yōu)、晉職掛鉤。4.7 開展優(yōu)秀病案展評 每季度舉辦病歷質量競賽，評議出 個人及團體前 3 名并給予獎勵，極大提高了醫(yī)師的積極性?？傊?，提高病案質