周圍血管疾病

1、教學(xué)目的和要求 熟悉血栓閉塞性脈管炎的病因、病理。 掌握血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、分期、檢查方法、 鑒別及防止原則。 掌握靜脈曲張的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方 法。 熟悉深靜脈瓣膜功能不全的病因、病理生理、臨床表 現(xiàn)和診斷。 了解動(dòng)脈瘤的診斷及治療原則。 重點(diǎn)：血栓閉塞性脈管炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)和分期、 診斷和治療，下肢單純性下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功 能不全的診斷和治療。 難點(diǎn)：血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)和分期，下肢單純性 下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能不全的特點(diǎn)及鑒別。 器質(zhì)性疾?。浩髻|(zhì)性疾?。簞?dòng)脈硬 化閉塞癥、血管閉塞 性脈管炎、動(dòng)脈栓塞 和多發(fā)性大動(dòng)脈炎 動(dòng)脈炎癥、栓塞、 狹

2、窄或閉塞 功能性疾病功能性疾病 雷諾綜合征 動(dòng)脈痙攣 動(dòng)脈疾病動(dòng)脈疾病 肢體 缺血 疼痛、感覺(jué)異 常、皮溫降低、 皮色蒼白或發(fā) 紺、動(dòng)脈搏動(dòng) 減弱或消失、 皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、 潰瘍或壞疽 靜脈疾病 下肢靜脈逆流性疾?。合轮o脈逆流性疾?。?下肢慢性靜脈功能不 全（原發(fā)性下肢靜脈 曲張、原發(fā)性下肢深 靜脈功能不全） 下肢靜脈回流障礙性下肢靜脈回流障礙性 疾?。杭膊。合轮铎o脈血 栓形成 靜脈血 逆流 靜脈 阻塞 肢體 淤血 脹痛、凹陷性 浮腫、淺靜脈 曲張、足靴區(qū) 潰瘍、患肢沉 重、皮溫高、 皮色暗紅、皮 膚光薄、色素 沉著、濕疹等 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 一、動(dòng)脈瘤（aneurysm） 由于動(dòng)脈壁的病變

3、或損傷，形成動(dòng)脈壁局限性或彌漫性擴(kuò) 張或膨出。 囊狀動(dòng)脈瘤 梭形動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤破裂 二、病因 動(dòng)脈粥樣硬化：老年 損傷：銳器、鈍性和醫(yī)源性損傷 感染：結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或膿毒血癥 非感染性動(dòng)脈炎：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、放射 性動(dòng)脈炎和白塞綜合癥 先天性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常：如Marfan綜合癥 和Ehlers-Danlos綜合癥 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 白塞病(Behcets disease，BD)是 一種全身性、慢性、血管炎性疾病 。 Marfan綜合征是結(jié)締組織代謝的遺 傳缺陷，呈常染色體顯性遺傳，缺陷的 本質(zhì)尚未完全明了，可能與膠原形成失 常及彈性組織或基質(zhì)缺陷也有關(guān)。 Ehlers-Danlos綜合征

4、又稱先天性 結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征，病因目前尚 不十分清楚。 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 三、病理改變 真性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈壁薄，如動(dòng)脈粥樣硬化，多呈梭形 假性動(dòng)脈瘤：因損傷或炎癥，血腫后纖維組織包繞，多呈囊 性 夾層動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈中層壞死或退行性變，中層分離，動(dòng)脈腔 變?yōu)檎媲缓图偾坏碾p腔狀 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 繼發(fā)的病理變化 1.動(dòng)脈瘤破裂 2.瘤腔內(nèi)血栓形成 3.繼發(fā)感染 4.瘤內(nèi)夾層血腫 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致自發(fā)性 蛛網(wǎng)膜下腔出血 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 腹主動(dòng)脈瘤破裂出血 四、腹主動(dòng)脈瘤 定義：腹主動(dòng)脈局限或彌漫性擴(kuò)張、膨出 病因和病理：病

5、因有動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）、外傷、 感染、動(dòng)脈炎癥和動(dòng)脈壁發(fā)育不良等。病理變化為 內(nèi)膜消失、彈力纖維和膠原纖維斷裂、降解和損傷， 內(nèi)有血凝塊。 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 臨床表現(xiàn)： 1.腹部搏動(dòng)性腫塊：臍周、震顫及血管雜音 2.疼痛：主要為腹部、腰背部，多為脹痛或刀割樣 3.壓迫：壓迫胃腸道、腎盂和輸尿管、下腔靜脈膽道 4.栓塞：導(dǎo)致下肢動(dòng)脈栓塞 5.破裂：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常因失血性休克而死亡 6.其他：炎性或感染出現(xiàn)發(fā)熱、慢性消耗或中毒癥狀 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 診斷 50歲以上找不到背痛原因的病人應(yīng)該考慮到 腹主動(dòng)脈瘤的可能。 B超，CTA，MRI，DSA等可以幫助診斷。 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈

6、瘤 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 腹主動(dòng)脈瘤CTA 腹主動(dòng)脈瘤MRA 治療： 手術(shù)適應(yīng)癥：直徑手術(shù)適應(yīng)癥：直徑5cm5cm應(yīng)盡早手術(shù)；有劇烈應(yīng)盡早手術(shù)；有劇烈 背痛等動(dòng)脈瘤趨于破裂征象應(yīng)立即手術(shù)；破背痛等動(dòng)脈瘤趨于破裂征象應(yīng)立即手術(shù)；破 裂者必須急診手術(shù)。裂者必須急診手術(shù)。 手術(shù)方式：手術(shù)方式： 腹主動(dòng)脈瘤切除腹主動(dòng)脈瘤切除+ +人工血管移植術(shù)人工血管移植術(shù) 腔內(nèi)治療（人工血管內(nèi)支架）腔內(nèi)治療（人工血管內(nèi)支架） 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 腔內(nèi)治療（人工血管內(nèi)支架） 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 定義：是一種主要累及四肢遠(yuǎn)端中、小動(dòng)脈、 靜脈的慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的血管炎性病變， 又稱Buerger病，簡(jiǎn)

7、稱脈管炎，好發(fā)于男性青壯年。 病因：與吸煙、寒冷、遺傳、免疫和血管神經(jīng) 調(diào)節(jié)障礙等有關(guān)。 發(fā)病機(jī)制：有關(guān)因素血管持久痙攣動(dòng)脈管 壁滋養(yǎng)血管血供動(dòng)脈炎癥反應(yīng)和血栓形成動(dòng) 脈閉塞。 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 病理變化 主要侵犯四肢中、小動(dòng)脈，尤 其是下肢趾動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛動(dòng) 脈等。 病變動(dòng)脈變硬、官腔狹窄，病 變呈節(jié)段性。 鏡下病變動(dòng)脈壁呈非感染性全 層炎癥，內(nèi)皮細(xì)胞增生，中層和外 膜纖維組織增生。 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 臨床表現(xiàn) 第一期（局部缺血期）：患肢皮溫稍低、色稍蒼 白、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，輕度間歇性跛 行，反復(fù)發(fā)生游走性淺靜脈炎。 第二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）：患肢蒼白、發(fā)涼、

8、怕冷， 出現(xiàn)靜息痛，足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，間歇 性跛行加重。 第三期（組織壞死期）：患肢肢端變黑，出現(xiàn)缺 血性潰瘍或壞疽，并發(fā)感染可出現(xiàn)全身中毒癥狀， 靜息痛癥狀加重。 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 動(dòng)脈血栓閉塞性脈管炎合并感染動(dòng)脈血栓閉塞性脈管炎合并感染 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 診斷 病史要點(diǎn)：絕大多數(shù)為青壯年（40歲以下）吸煙男 性；患者無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病和其他臟器動(dòng) 脈硬化表現(xiàn) 癥狀體征：肢體有程度不同缺血性表現(xiàn)；患肢足背 動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫、跛行距離 和時(shí)間 輔助檢查：肢體抬高下垂實(shí)驗(yàn)（Buer

9、ger試驗(yàn)）、多 普勒超聲、CTA或MRA、動(dòng)脈造影 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 患肢抬高及下垂試驗(yàn) 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 上肢病變（動(dòng)脈造影）下肢病變（動(dòng)脈造影） 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥：雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥：股動(dòng)脈下段、腘動(dòng)脈及脛前脛后動(dòng)脈部分閉塞造影圖片 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 治療 1.一般及藥物治療： 適應(yīng)癥于病變?cè)缙?，主要包? 戒煙、患肢保暖、鍛煉、擴(kuò)血 管藥物治療、中醫(yī)中藥 2.手術(shù)治療： 腰交感神經(jīng)結(jié)切

10、除術(shù) 自體大隱靜脈或ePTEF動(dòng)脈旁 路術(shù) 動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 截肢術(shù) 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 動(dòng)脈旁路移植術(shù)動(dòng)脈旁路移植術(shù)游離網(wǎng)膜移植術(shù)游離網(wǎng)膜移植術(shù) 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 下肢靜脈解剖 淺靜脈：大隱、小隱靜脈 深靜脈：脛前、脛后、腘、股 淺、股深、股總、髂外、髂總 靜脈 穿通靜脈和交通靜脈：內(nèi)踝、 外踝、大腿 小腿肌肉靜脈叢：腓腸肌、比 目魚肌 影響靜脈回流的因素：瓣膜、 肌肉泵、靜脈負(fù)壓 靜脈性疾病 陰部淺動(dòng)脈陰部淺動(dòng)脈 大隱靜脈主干大隱靜脈主干 下肢靜脈性疾病分類 下肢慢性靜脈功能不全 單純性下肢靜脈曲張 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 下肢靜脈回流障礙性疾病 下肢深靜脈血栓形成 靜

11、脈性疾病 一、病因及發(fā)病機(jī)制 管壁薄弱 管腔擴(kuò)大 瓣膜發(fā)育不良 瓣膜功能不全 靜脈高壓 靜脈擴(kuò)張及曲張 血液 逆流 瓣膜關(guān) 閉不全 下肢淺靜脈 靜脈性疾病單純性下肢靜脈曲張 二、臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn) 下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，下肢沉重、乏力感；輕 度踝部腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙（皮膚色素沉 著、皮炎、濕疹等）。 并發(fā)癥 血栓性淺靜脈炎（靜脈硬結(jié)，與皮膚粘連） 潰瘍形成 破裂出血 踝部腫脹，足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙 靜脈性疾病單純性下肢靜脈曲張 靜脈性疾病單純性下肢靜脈曲張 淺 靜 脈 曲 張 靜 脈 曲 張 致 下 肢 潰 瘍 三、診斷 臨床表現(xiàn) 淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn) 10秒

12、） 深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)） 穿通靜脈瓣膜功能實(shí)驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)） 影像學(xué)檢查：靜脈造影、彩超 靜脈性疾病單純性下肢靜脈曲張 淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（TrendelenburgTrendelenburg試驗(yàn)）試驗(yàn)） 松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當(dāng)松解止血帶時(shí)，大隱靜脈立即自上而下充 盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的穿通支瓣膜功能正常。 淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（TrendelenburgTrendelenburg試驗(yàn)）試驗(yàn)） 在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯， 說(shuō)明大隱靜脈瓣膜及其與深靜

13、脈間穿通支瓣膜均功能不全。未松解止血帶前，大 隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說(shuō)明大隱靜脈與 深靜脈間穿通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常。 深靜脈通暢試驗(yàn)（深靜脈通暢試驗(yàn)（PerthesPerthes試驗(yàn)）試驗(yàn)） （A）病人站立，大腿上1/3扎上止血帶；（B）交替伸屈膝關(guān)節(jié)10余次或行走； （C）靜脈曲張益形明顯，小腿脹痛，即為深靜脈通暢試驗(yàn)陽(yáng)性 大隱靜脈迂曲擴(kuò)張穿通靜脈逆流 靜脈性疾病單純性下肢靜脈曲張 四、鑒別診斷 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 下肢深靜脈血栓形成后綜合征 動(dòng)靜脈瘺 靜脈性疾病單純性下肢靜脈曲張 五、治療 非手術(shù)治療：適用于癥狀輕微者。 彈

14、力襪或彈力繃帶、硬化劑注射 手術(shù)治療： 大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎+主干與曲張靜脈剝脫、 交通靜脈結(jié)扎、微創(chuàng)手術(shù) 靜脈性疾病單純性下肢靜脈曲張 大隱靜脈主干大隱靜脈主干 陰部淺動(dòng)脈陰部淺動(dòng)脈 卵園窩卵園窩 大隱靜脈殘端大隱靜脈殘端 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后半年術(shù)后半年 一、病因病理 瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，瓣 膜松弛關(guān)閉不全 靜脈擴(kuò)張，管腔擴(kuò) 大，瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全 深靜脈瓣膜發(fā)育異 ?；蛉比?靜脈性疾病原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 二、臨床表現(xiàn) 輕度：淺靜脈擴(kuò)張， 踝部輕度浮腫 中度：淺靜脈曲張， 下肢沉重，小腿浮腫， 色素輕度沉著 重度：淺靜脈曲張、 小腿浮腫明顯，脹痛、 廣泛色素沉著、潰瘍 靜脈性疾病原發(fā)性下肢深

15、靜脈瓣膜功能不全 三、診斷 與其他下肢 靜脈疾病鑒別 靜脈造影 彩超 正常瓣膜 瓣膜功能不全 瓣膜下透亮區(qū) 瓣膜下透亮區(qū)消失 大隱靜脈曲張 靜脈性疾病原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 股靜脈瓣瓣膜關(guān)閉 瓣膜關(guān)閉不全 四、治療 非手術(shù)治療：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪或彈性繃帶包適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪或彈性繃帶包 扎等。扎等。 手術(shù)治療：瓣膜及瓣膜功能重建瓣膜及瓣膜功能重建 股淺靜脈瓣膜成形術(shù)股淺靜脈瓣膜成形術(shù) 靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù) 帶瓣膜靜脈移植術(shù)帶瓣膜靜脈移植術(shù) 靜脈瓣膜移位術(shù)靜脈瓣膜移位術(shù) 半腱肌半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù) 靜脈性疾病原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

16、 股淺靜脈瓣膜成形術(shù)（腔內(nèi)） 股淺靜脈瓣膜成形術(shù)（腔外） 靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù) 帶瓣膜靜脈移植術(shù)靜脈瓣膜移位術(shù) 靜脈性疾病原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù) 肌襻舒縮活動(dòng)對(duì)腘靜 脈起間歇性擠壓作用 靜脈性疾病原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 一、病因病理 內(nèi)膜損傷：創(chuàng)傷、靜脈穿刺、炎癥刺激 高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)后、腫瘤 血流緩慢：臥床、血粘度增加 外來(lái)壓迫：動(dòng)脈和脊柱的生理壓迫 腫塊壓迫 靜脈性疾病下肢深靜脈血栓 二、 臨床表現(xiàn) 左側(cè)多于右側(cè) 腫脹、疼痛 淺靜脈擴(kuò)張 患側(cè)皮溫升高 深靜脈走向有壓痛 靜脈性疾病下肢深靜脈血栓 急性期分型： 中央型：髂-股靜脈 周圍型：股和小腿

17、深靜脈 混合型：髂-股小腿深靜脈 股青腫：伴動(dòng)脈痙攣缺血 靜脈性疾病下肢深靜脈血栓 中央型 周圍型 混合型 股青腫股青腫 下肢高度腫脹、劇痛；下肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失；患肢皮溫降低，皮膚呈紫紺色；肢體壞死 左下肢中毒深靜脈血栓、淋巴水腫 三、臨床演變分型 閉塞型：病程早期，靜脈完全閉塞 部分再通型：中期，靜脈腔部分再通 再通型：后期，靜脈腔基本再通，有后遺癥 再發(fā)型：再通深靜脈再發(fā)急性血栓形成 靜脈性疾病下肢深靜脈血栓 左髂股靜脈完全閉塞 左髂股靜脈部分再通 左髂股靜脈完全再通 四、嚴(yán)重并發(fā)癥 肺栓塞 靜脈性疾病下肢深靜脈血栓 五、輔助檢查 超聲多普勒 靜脈順行造影 血D-二聚體 CTA CTA 腔靜

18、脈變異，血栓形成 靜脈性疾病下肢深靜脈血栓 周圍型 中央型 六、治療 重在預(yù)防術(shù)后活動(dòng)、應(yīng)用抗凝劑等。 一般治療：抬高患肢、彈力繃帶 藥物治療：抗凝、溶栓、祛聚 手術(shù)治療：導(dǎo)管取栓（48h、股青腫） 介入治療：導(dǎo)管溶栓（ 1周急性期） 靜脈性疾病下肢深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓取栓術(shù) 取栓導(dǎo)管 靜脈血栓 下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓術(shù) 溶栓前溶栓前 溶栓中溶栓中溶栓后溶栓后 靜脈性疾病下肢深靜脈血栓 腔靜脈濾器 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致自發(fā)性 蛛網(wǎng)膜下腔出血 動(dòng)脈性疾病動(dòng)脈瘤 腹主動(dòng)脈瘤破裂出血 病理變化 主要侵犯四肢中、小動(dòng)脈，尤 其是下肢趾動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛動(dòng) 脈等。 病變動(dòng)脈變硬、官腔狹窄，病 變呈節(jié)段性。 鏡下病變動(dòng)脈壁呈非感染性全 層炎癥，內(nèi)皮細(xì)胞增生，中層和外 膜纖維組織增生。 動(dòng)脈性疾病血栓閉塞性脈管炎 深靜脈通暢試驗(yàn)（深靜脈通暢試驗(yàn)（PerthesPerthes試驗(yàn)）試驗(yàn)） （A）