中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內科學考點類風濕關節(jié)炎

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內科學考點：類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎1.西醫(yī)病因、病理2 中醫(yī)病因病機3.臨床表現4.實驗室檢杳及其他檢杳5.診斷與鑒別診斷6.西醫(yī)治療7.中醫(yī)辨證論治西醫(yī)病因、病理（一）病因類風濕關節(jié)炎是一種抗原驅動、T細胞介導及遺傳相關的自身免疫病。 感染和自身免疫反應是類風濕關節(jié)炎的中心環(huán)節(jié)，而遺傳、神 經內分泌和環(huán) 境因素增加了患者的易感性。（二）病理類風濕關節(jié)炎的基本病理改變?yōu)榛ぱ?。中醫(yī)病因病機本病多因稟賦不足、感受外邪引起關節(jié)、經絡的痹阻，不通而痛。 病位在關節(jié)、經絡，與肝腎有關。臨床表現（一） 臨床特點多以緩慢、隱襲方式發(fā)病。受累關節(jié)以腕關節(jié)、掌 指關節(jié)和近端 指間

2、關節(jié)最常見，其次為足、膝、踝、肘、肩、頸、穎頜及髓 關HP。（二）關節(jié)表現1. 晨僵經夜間休息后，晨起時受累關節(jié)出現較長時間的僵硬、膠黏 著樣感覺，一般持續(xù)1小時以上。其持續(xù)時間長短反映滑膜炎癥的嚴重程 度。2. 疼痛與壓痛疼痛及壓痛往往是出現最早的表現。最常出現的部位為 腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)。多呈對 稱性、持續(xù)性，但時輕時重。3. 腫脹呈對稱性，以腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、膝關節(jié)最常受 累。4. 關節(jié)畸形多見于較晚期患者，可為關節(jié)骨質破壞造成的纖維性強直 或骨性強直，也可為關節(jié)周圍肌腱、韌帶受損，肌肉痙攣或萎縮，致使關 節(jié)不能保持正常位置，而出現關節(jié)脫

3、位或半脫位。常見的有手指關節(jié)的尺 側偏斜、鵝頸樣畸形，紐扣花畸形等。5. 關節(jié)功能障礙美國風濕病學會將其分為4級：I級：能照常進行日常生活和工作；H級：能生活自理，并參加一定工作，但活 動受限；皿級：僅能生活自理，不能參加工作和其他活動；W級： 生活不能自理。(三) 關節(jié)外表現類風濕結節(jié)是本病較特異的皮膚表現，多在關節(jié)的隆突部位及皮膚的 受壓部位，常提示疾病處于活動階段。類風濕血管炎重癥患者可見出血性皮疹，或指(趾)端壞疽、皮膚潰瘍、鞏膜炎等。肺多伴有咳嗽、氣短癥狀，并有X線片異常改變。心臟可伴發(fā)心包炎、心肌炎和心內膜炎。實驗室檢查及其他檢查1. 血象有輕度至中度貧血?；顒悠谘“蹇稍龈?，白細

4、胞總數及分 類大多正常。2. 炎性標志物血沉和C反應蛋白(CRP)常升高，并且和疾病的活 動度 相關。3. 自身抗體檢測(1) 類風濕因子(RF)： 70%患者IgM型RF陽性，其滴度一般與本 病的 活動性和嚴重性呈比例。(2) 抗角蛋白抗體譜：抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗聚 角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP等，對 早期診斷有 一定意義，尤其是血清RF陰性、臨床癥狀不典型的患者。4. 關節(jié)滑液正常人關節(jié)腔內滑液不超過3. 5ml ,類風濕關節(jié)炎時滑 液增多，微混濁，黏稠度降低，呈炎性特點，滑液中白細胞升高。5. 關節(jié)影像學檢查(1) X線平片：對RA

5、診斷、關節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測均很 重 要。初診至少應攝手指及腕關節(jié)的X線片，早期可見關節(jié)周圍軟組織腫脹 影、關節(jié)端骨質疏松（I期）；進而關節(jié)間隙變窄（H期）；關節(jié)面出現 蟲蝕樣改變（皿期）；晚期可見關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強 直（W期）。（2） CT及MRI:它們對診斷早期RA有幫助。診斷與鑒別診斷診斷典型病例按美國風濕病學會1987年修訂的分類標準，共7項：晨僵 持續(xù)至少1小時（ 6周）；購3個或3個以上關節(jié)腫脹（ 6周）；腕 關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹（6周）：對稱性關節(jié)腫 脹（6 周）；類風濕皮下結節(jié)；手和腕關節(jié)的X線片有關節(jié)端骨質 疏松和關節(jié) 間隙狹窄；類風濕因

6、子陽性（該滴度在正常的陽性率V5%）上述7項中，符合4項即可診斷為類風濕關節(jié)炎。例題：診斷類風濕性關節(jié)炎最有意義的實驗室指標是A. 血清抗鏈球菌溶血素“ 0陽性B. 抗鏈球菌激酶陽性C. 抗透明質酸酶陽性D. 血沉降率加快E. 類風濕因子陽性正確答案E西醫(yī)治療（一）一般治療（二）藥物治療1. 非笛體抗炎藥（NSAIDs）是臨床最常用的RA治療藥物。2. 改善病情的抗風濕藥（DMARDs及免疫抑制劑（1）甲氨蝶吟（MTX）是目前治療RA的首選藥之一。3. 糖皮質激素4. 植物藥制劑（三）外科治療中醫(yī)辨證論治（一）活動期1. 濕熱痹阻證證候：發(fā)熱，口苦，飲食無味，納呆或有惡心，泛泛欲吐，關節(jié)腫痛以

7、 下肢為重，全身困乏無力，下肢沉重酸脹，浮腫或有關節(jié)積液，舌苔黃膩， 脈滑數。治法：清熱利濕，祛風通絡。方藥：四妙丸加減。2. 陰虛內熱證證候：午后或夜間發(fā)熱，盜汗或兼自汗，口干咽燥，手足心熱，關節(jié)腫 脹疼痛，小便赤澀，大便秘結，舌質干紅，少苔，脈細數。治法：養(yǎng)陰清熱，祛風通絡。方藥：丁氏清絡飲加減。若兼濕熱者，當合以三妙散清熱祛濕。3. 寒熱錯雜證證候：低熱，關節(jié)灼熱疼痛，或有紅腫，形寒肢涼，陰 雨天疼痛 加重，得溫則舒，舌質紅，苔白，脈弦細或數。治法：祛風散寒，清熱化濕。方藥：桂枝芍藥知母湯加減。（二）緩解期1. 痰瘀互結，經脈痹阻證證候：關節(jié)腫痛且變形，屈伸受限，或肌肉刺痛，痛處不移，皮膚失去 彈性，按之稍硬，肌膚紫暗，面色黛黑，或有皮下結節(jié)，肢體 頑麻，舌質暗 紅或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈弦澀。治法：活血化瘀，祛痰通絡。方藥：身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減。2. 肝腎虧損，邪痹筋骨證證候：形體消瘦，關節(jié)變形，肌肉萎縮，骨節(jié)煩疼、僵硬，活動 受限， 筋脈拘急，或筋惕肉冃閏，腰膝酸軟無力，眩暈，心悸氣短，指甲淡白，舌淡 苔薄，脈細弱。治法：益肝腎，補氣血，祛風濕，通經絡。方藥：獨活寄生湯加減。例題：某女，27歲?；碱愶L濕性關節(jié)炎3年。