醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)類課件：泌尿系統(tǒng)病理生理

1、Email： 泌尿系統(tǒng)病理生理 (Disturbances of Potassium balance) ECF 50mmol (2%) ICF 3500mmol (98%) Stool 10mmol/day Urine 90mmol/day 100mmol/day 一、鉀的正常代謝與鉀平衡一、鉀的正常代謝與鉀平衡 跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié) 多吃多排，少吃少排多吃多排，少吃少排 興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定 Ek+= 59.5 lg K+e/ K+i = - 59.5 lg K+i/ K+e 靜息電位負(fù)值靜息電位負(fù)值 興奮性興奮性 靜息電位負(fù)值

2、靜息電位負(fù)值 興奮性興奮性 概念概念 (concept) Serum K+ 5.5mmol/L (Hyperkalemia) (Disturbances of Potassium balance) 對(duì)對(duì) 代代 謝謝 的的 影影 響響 低鉀低鉀 血癥血癥 輕度血糖升高胰島素分泌減少或作用減弱 直接增高血糖 代謝性堿中毒（鉀進(jìn)入細(xì) 胞內(nèi)除外） 反常性酸性尿（反常性酸性尿（paradoxical acidic urine，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒 高鉀 血癥 代謝性酸中毒（細(xì)胞內(nèi)鉀 外流除外） 反常性堿性尿（反常性堿性尿（paradoxical alkaline urine），細(xì)胞內(nèi)堿中毒，細(xì)胞內(nèi)

3、堿中毒 K+ K+ H+ 反常性酸性尿反常性酸性尿 堿中毒堿中毒 酸性尿酸性尿 血鉀對(duì)神經(jīng)興奮性的影響血鉀對(duì)神經(jīng)興奮性的影響 A.正 常 B.低血鉀 C.高血鉀 9065 65 65 增大 減小 閾電位靜息膜電位 膜電位到閾 電位的距離 神經(jīng)肌肉興奮性 25正常 降低加大(超極化) 減小(部分除極)升高降低 +30 0 30 60 90 120 A B C 閾電位 膜電位 mV 超極化阻滯超極化阻滯 (hyperpolarized blocking) 除除(去去)極化阻滯極化阻滯 (hypopolarized blocking) 形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化：形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化： 鉀缺乏鉀缺乏超過(guò)一個(gè)月可發(fā)近端

4、超過(guò)一個(gè)月可發(fā)近端腎小管上皮細(xì)胞空泡變性腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，偶見(jiàn)于遠(yuǎn)，偶見(jiàn)于遠(yuǎn) 端腎小管上皮細(xì)胞端腎小管上皮細(xì)胞；間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化和和小管萎縮小管萎縮或或擴(kuò)張擴(kuò)張。 功能變化：功能變化： 尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙：缺鉀缺鉀時(shí)集合管和遠(yuǎn)球小管上皮細(xì)胞受損，時(shí)集合管和遠(yuǎn)球小管上皮細(xì)胞受損，ADH 與上皮細(xì)胞膜受體結(jié)合并激活與上皮細(xì)胞膜受體結(jié)合并激活A(yù)C，但，但cAMP生成不足；缺鉀時(shí)髓袢生成不足；缺鉀時(shí)髓袢 升支粗段對(duì)升支粗段對(duì)NaCl的重吸收障礙，妨礙了髓質(zhì)滲透梯度的形成。的重吸收障礙，妨礙了髓質(zhì)滲透梯度的形成。 低鉀血癥低鉀血癥時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞NH3生成增加生成

5、增加，這是低鉀血癥時(shí)引這是低鉀血癥時(shí)引 起起堿中毒堿中毒的原因之一。的原因之一。 對(duì)腎臟的影響對(duì)腎臟的影響 膜膜 電電 位位 （mV) +40- +20- 0- -20- -40- -60- -80- -100- 靜息電位靜息電位 0期 期 1期期 2期期 3期期 4期期 零電位零電位 閾電位閾電位 + + + K+ Na+ K + Ca2+ K +K +ATP K + Na+ 心室肌動(dòng)作電位和主要離子流示意圖：心室肌動(dòng)作電位和主要離子流示意圖： 心臟細(xì)胞的電生理特性及影響因素心臟細(xì)胞的電生理特性及影響因素 影響影響 因素因素 靜息電位靜息電位 與閾電位與閾電位 差距差距 鈉通道狀鈉通道狀 態(tài)

6、態(tài) 0期去極化期去極化 的速度與幅的速度與幅 度度 細(xì)胞的結(jié)構(gòu)細(xì)胞的結(jié)構(gòu) 進(jìn)入細(xì)進(jìn)入細(xì) 胞內(nèi)的胞內(nèi)的 Ca離子離子 的作用的作用 4期自動(dòng)去極期自動(dòng)去極 化幅度與速化幅度與速 度度 心肌細(xì)胞動(dòng)作電位與心電圖比較 動(dòng)作電位動(dòng)作電位心電圖心電圖 本本 質(zhì)質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)記錄細(xì)胞內(nèi)記錄 單個(gè)細(xì)胞的單個(gè)細(xì)胞的 生物電變化生物電變化 細(xì)胞外記錄細(xì)胞外記錄 整個(gè)心臟的整個(gè)心臟的 生物電變化生物電變化 相 應(yīng) 關(guān) 系 100120 小于小于3mV 0期期 QRS波群波群 2期期 S-T段段 3期期 T波波 血血K+K+外流外流 靜息膜電位靜息膜電位 0期期Na+內(nèi)流內(nèi)流 0期除極化期除極化 4期自動(dòng)除極化期自動(dòng)除

7、極化 2期期Ca2+ 內(nèi)流內(nèi)流 心肌代謝障礙心肌代謝障礙收縮性收縮性 興奮性興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 自律性自律性 收縮性收縮性 心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性心肌興奮性 心肌自律性心肌自律性心肌收縮性先心肌收縮性先 后后 胞膜對(duì)胞膜對(duì)K+ 通透性 通透性 膜 內(nèi) 外 離膜 內(nèi) 外 離 子 濃 度 差子 濃 度 差 增大增大 * P-R間期間期 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 P Q R S T 正常正常 低鉀低鉀 P波：波： P-R間期：間期： T波：波： Q-T間期：間期： 心律失常：心律失常： 心電圖改變：心電圖改變： P Q R S T 正常正常 高鉀高鉀 壓低、增寬壓低、增寬 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 高尖高尖

8、 縮短縮短 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 心臟停搏心臟停搏 （三（三）防治）防治原則原則 低鉀血癥低鉀血癥 1.去除病因去除病因,盡量口服盡量口服 2.靜脈補(bǔ)鉀原則：靜脈補(bǔ)鉀原則：(見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀, 禁止靜推）禁止靜推） 不宜過(guò)早（尿量不宜過(guò)早（尿量500ml/d以上，才靜滴）以上，才靜滴） 不宜過(guò)濃（不宜過(guò)濃（40mmol/L） 不宜過(guò)快（不宜過(guò)快（1020mmol/h） 不宜過(guò)多不宜過(guò)多 （ SB PaCO2時(shí)，時(shí)， AB SB 二、二、 酸堿常用指標(biāo)酸堿常用指標(biāo) (Acid-base parameters) Email： 2.緩沖堿（緩沖堿（buffer base, BB） 定義：血液中一切具有緩

9、沖作用的負(fù)離子的總和。定義：血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子的總和。 正常值：正常值：4552mmol/L 代酸代酸 |4552mmol/L| 代堿代堿 二、二、 酸堿常用指標(biāo)酸堿常用指標(biāo) (Acid-base parameters) 代謝指標(biāo)代謝指標(biāo) （平均（平均48mmol/L） Email： 3.堿剩余（堿剩余（base exess, BE） 定義：標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至定義：標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至 pH=7.40時(shí)所需的酸或堿的量（時(shí)所需的酸或堿的量（mmol/L）。）。 代酸代酸 | - 3.0 +3.0mmol/L| 代堿代堿 代謝指標(biāo)代謝指標(biāo) 二、二、 酸堿

10、常用指標(biāo)酸堿常用指標(biāo) (Acid-base parameters) Email： 4.陰離子間隙（陰離子間隙（anion gap, AG） 定義：血漿中未測(cè)定的陰離子定義：血漿中未測(cè)定的陰離子 （undetermined anion, UA）與未測(cè)定的陽(yáng)）與未測(cè)定的陽(yáng) 離子（離子（undetermined cation, UC）的差值，）的差值， 即即AG=UA-UC。 正常值：正常值：12 2 mmol/L AG增高酸潴留：表明有乳酸、酮體、磷 酸及硫酸根等蓄積 AG正常堿丟失： 代謝指標(biāo)代謝指標(biāo) 二、二、 酸堿常用指標(biāo)酸堿常用指標(biāo) (Acid-base parameters) Email：

11、 三、單純型酸堿平衡紊亂三、單純型酸堿平衡紊亂 (Simple acid-base disorders) 原發(fā)性改變只影響呼吸性因素或代謝性因素中的一原發(fā)性改變只影響呼吸性因素或代謝性因素中的一 個(gè)所導(dǎo)致的酸堿失衡，稱為單純型酸堿平衡紊亂個(gè)所導(dǎo)致的酸堿失衡，稱為單純型酸堿平衡紊亂 pH = PKa + lgHCO3H2CO3 代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 acid-base disturbance ) （一）（一）代謝性酸中毒代謝性酸中毒 (Metabolic Acidosis) 原發(fā)性原發(fā)性HCO3- , 而導(dǎo)致而導(dǎo)致pH

12、。 定義（定義（ Concept ） pH=pKa+lg H2CO3 HCO3- 1)固定酸產(chǎn)生固定酸產(chǎn)生：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒 2)酸的排出酸的排出：嚴(yán)重腎衰：嚴(yán)重腎衰 體內(nèi)固定酸排出體內(nèi)固定酸排出 RTA 型型 集合管泌氫減少集合管泌氫減少 3)外源性酸攝入過(guò)多外源性酸攝入過(guò)多： 水楊酸中毒水楊酸中毒 含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多 1、 酸多酸多(消耗消耗HCO3-): 4)高血鉀高血鉀：使細(xì)胞外：使細(xì)胞外H+ , HCO3- 代謝性酸中毒代謝性酸中毒原因原因(Causes):酸過(guò)多酸過(guò)多, 堿丟失堿丟失 （一）（一）代謝性酸中毒代謝性酸中毒

13、(Metabolic Acidosis) 1) HCO3-丟失丟失：腹瀉、腸瘺、腸道引流等含：腹瀉、腸瘺、腸道引流等含 HCO3-的堿性腸液大量丟失。的堿性腸液大量丟失。 使用碳酸酐酶使用碳酸酐酶(CA)抑制劑抑制劑 腎重吸收腎重吸收HCO3- RTA 型型 碳酸酐酶碳酸酐酶 活性活性， 近端腎小管對(duì)近端腎小管對(duì)HCO3-重吸收重吸收； 3) 血液稀釋性血液稀釋性HCO3-：大量輸入：大量輸入G.S或或N.S。 2) HCO3-回收回收： 2 、堿少、堿少: 代謝性酸中毒代謝性酸中毒原因原因(Causes):酸過(guò)多酸過(guò)多, 堿丟失堿丟失 代謝性酸中毒代謝性酸中毒分類分類 (Classifica

14、tion) 1. AG增高型：增高型：除氯以外的任何固定酸的血漿濃度除氯以外的任何固定酸的血漿濃度所致的代酸；所致的代酸； 因因AG，Cl-正常，又稱血氯正常型代謝性酸中毒。正常，又稱血氯正常型代謝性酸中毒。 2. AG正常型：正常型：由于由于HCO3-濃度濃度，引起血，引起血Cl-代償性升高所致的代代償性升高所致的代 酸；因酸；因Cl-代償性升高代償性升高,又稱血氯增高型代謝性酸中毒。又稱血氯增高型代謝性酸中毒。 1)緩沖系統(tǒng)代償：緩沖系統(tǒng)代償： 2)呼吸系統(tǒng)代償呼吸系統(tǒng)代償: 3)腎臟調(diào)節(jié)：腎臟調(diào)節(jié)： 4)細(xì)胞內(nèi)外緩沖：細(xì)胞內(nèi)外緩沖： 代謝性酸中毒代謝性酸中毒血?dú)鈪?shù)血?dú)鈪?shù)(Blood-

15、gas parameters) HCO3- PaCO2 AB SB BB AB預(yù)測(cè)值的最大值預(yù)測(cè)值的最大值, CO2潴留，代酸潴留，代酸+呼酸呼酸 如實(shí)測(cè)值如實(shí)測(cè)值SB BE正值加大正值加大 代償極限代償極限PaCO2=55mmHg 例例3.1 幽門梗阻患者：幽門梗阻患者：pH 7.49，HCO3-36，PaCO248； 預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)PaCO2 =40+0.7(36-24) 5=43.453.4 實(shí)際實(shí)際PaCO2 =48,在（在（43.453.4）范圍內(nèi)，單純代堿）范圍內(nèi)，單純代堿 代償公式：預(yù)測(cè)代償公式：預(yù)測(cè)PaCO2 =40+0.7x HCO3- 5 例例 題題 判斷：判斷： 如實(shí)測(cè)如實(shí)測(cè)P

16、aCO2在預(yù)測(cè)在預(yù)測(cè)PaCO2范圍之內(nèi)，單純性代鹼范圍之內(nèi)，單純性代鹼 如實(shí)測(cè)值如實(shí)測(cè)值預(yù)測(cè)值的最大值，預(yù)測(cè)值的最大值，CO2 潴留，代鹼潴留，代鹼+呼酸呼酸 如實(shí)測(cè)值如實(shí)測(cè)值預(yù)測(cè)值的最小值預(yù)測(cè)值的最小值, CO2 排出過(guò)多排出過(guò)多, 代鹼代鹼+呼鹼呼鹼 例例3.2 敗血癥休克過(guò)度糾酸，且使用人工通氣后：敗血癥休克過(guò)度糾酸，且使用人工通氣后： pH 7.65，HCO3- 32， ，PaCO2 30； ； 預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)PaCO2 =40+0.7(3-24) 5=40.650.6 實(shí)際實(shí)際PaCO2 =30,低于預(yù)測(cè)最低值低于預(yù)測(cè)最低值40.6，代堿合并呼堿，代堿合并呼堿 例例3.3 肺心病、水腫患者

17、大量利尿后：肺心病、水腫患者大量利尿后： pH 7.40，HCO3- 36，PaCO2 60； 預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)PaCO2 =40+0.7(36-24) 5=43.453.4 實(shí)際實(shí)際PaCO2 =60,高于預(yù)測(cè)最高值高于預(yù)測(cè)最高值53.4，代堿合并呼酸，代堿合并呼酸 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 3. 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉：手足抽搐肌肉：手足抽搐 代謝性堿中毒代謝性堿中毒機(jī)體的影響機(jī)體的影響 1.代償性變化：代償性變化： Ca2+ 氧離曲線左移氧離曲線左移 機(jī)制：機(jī)制：-氨基丁酸生成氨基丁酸生成 興奮、煩躁不安、精神錯(cuò)亂興奮、煩躁不安、精神錯(cuò)亂 機(jī)制：機(jī)制：堿中毒時(shí)游離堿中毒時(shí)游離Ca2+ 代謝性堿

18、中毒防治原則代謝性堿中毒防治原則 1. 鹽水反應(yīng)性堿中毒：補(bǔ)鹽水反應(yīng)性堿中毒：補(bǔ)NaCl，即可促，即可促HCO3-排出。排出。 碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺 腎泌腎泌H+、重吸收、重吸收HCO3- 2. 鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒 Email： 一看一看pH, 定酸中毒定酸中毒or堿中毒堿中毒 二看病史二看病史, 定定HCO3 和和PaCO2誰(shuí)為原發(fā)誰(shuí)為原發(fā)or繼發(fā)改變繼發(fā)改變 (or/and根據(jù)根據(jù)H-H公式公式) 三看原發(fā)改變?nèi)丛l(fā)改變, 定代謝性定代謝性or呼吸性酸鹼失衡呼吸性酸鹼失衡 如果原發(fā)如果原發(fā)HCO3 - or , 定代謝性鹼定代謝性鹼or酸中毒酸中

19、毒 如果原發(fā)如果原發(fā)PaCO2 or , 定呼吸性酸定呼吸性酸or鹼中毒鹼中毒 四看四看AG, 定代酸類型定代酸類型 五看代償公式五看代償公式, 定單純型定單純型or混合型酸鹼失衡混合型酸鹼失衡 分析酸堿失衡病例的基本思路和規(guī)律分析酸堿失衡病例的基本思路和規(guī)律 Email： 四、混合性酸堿失衡四、混合性酸堿失衡(Mixed acid-base disorders ) 是指病人同時(shí)有兩種或兩種以上的酸堿失衡是指病人同時(shí)有兩種或兩種以上的酸堿失衡 Email： 一、呼吸、代謝混合型一、呼吸、代謝混合型 Mixed respiratory-metabolic disorders 呼酸代酸呼酸代酸 呼

20、堿代堿呼堿代堿 呼酸代堿呼酸代堿 呼堿代酸呼堿代酸 酸堿相加型酸堿相加型 酸堿相消型酸堿相消型 Email： (一)呼吸性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒 1. 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 心跳、呼吸驟停心跳、呼吸驟停 急性肺水腫（右心衰）急性肺水腫（右心衰） COPD嚴(yán)重缺氧嚴(yán)重缺氧 低鉀血癥累及心肌、呼吸肌低鉀血癥累及心肌、呼吸肌 藥物及藥物及CO中毒中毒 (respiratory acidosis + metabolic acidosis) Email： 2. 血?dú)馓攸c(diǎn)：相加性，血?dú)馓攸c(diǎn)：相加性，pH同向同向 HCO3- pH PaCO2 pH過(guò)低，遠(yuǎn)離正常值；過(guò)低，遠(yuǎn)離正常值； HCO

21、3-與與PaCO2呈呈反向偏移反向偏移， SB 、AB、BB、AB SB、K+ 、AG Email： (二二)呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒 (respiratory alkalosis+metabolic alkalosis) 1. 常見(jiàn)病因：各種危重病人常見(jiàn)病因：各種危重病人 1)呼堿：通氣過(guò)度呼堿：通氣過(guò)度 PaCO2、 肝衰肝衰 NH3 2)代堿：肝衰、嘔吐、胃腸引流、輸入代堿：肝衰、嘔吐、胃腸引流、輸入 大量庫(kù)存血、利尿、使用過(guò)量大量庫(kù)存血、利尿、使用過(guò)量 堿性藥物堿性藥物 Email： 2. 血?dú)馓攸c(diǎn)血?dú)馓攸c(diǎn) pH過(guò)高，遠(yuǎn)離正常值；過(guò)高，遠(yuǎn)離正常值； HCO3-與

22、與PaCO2呈呈反向偏移反向偏移，嚴(yán)重失代償，預(yù)后差；，嚴(yán)重失代償，預(yù)后差； SB、AB、 BB 、AB SB 、低血鉀、低血鉀 HCO3- pH PaCO2 Email： (三三) 呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒 (respiratory acidosis+metabolic alkalosis) 1.常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 COPD在通氣未改善前濫用在通氣未改善前濫用 NaHCO3治療治療 COPD大量利尿大量利尿 2. 血?dú)馓攸c(diǎn)：相消性，血?dú)馓攸c(diǎn)：相消性，pH反向反向 SB 、AB 、BB 、BE正值增大正值增大 HCO3- pH（正常）（正常） PaCO2 Email： （四）呼吸性堿中毒代謝性酸中毒（四）呼吸性堿中毒代謝性酸中毒 (respiratory alkalosis+metabolic acidosis) 1. 常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因：1）糖尿病、腎衰、休克等合