危重患者營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理

1、免疫功能下降，感染機(jī)會(huì)增加 已損傷組織細(xì)胞修復(fù)延遲 線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全 呼吸肌群無力，機(jī)械通氣依賴 創(chuàng)面與切口不易愈合 貧血、消瘦、衰竭、死亡 營(yíng)養(yǎng)不良及導(dǎo)致的感染增加營(yíng)養(yǎng)不良及導(dǎo)致的感染增加 是除是除CCUCCU外外 ICUICU病人是第一死亡原因病人是第一死亡原因 嚴(yán)重應(yīng)激的病人，機(jī)體代謝紊亂，體重平均嚴(yán)重應(yīng)激的病人，機(jī)體代謝紊亂，體重平均 丟失丟失0.5-1.0kg/d, 0.5-1.0kg/d, 營(yíng)養(yǎng)不良是重癥患者普遍營(yíng)養(yǎng)不良是重癥患者普遍 存在的現(xiàn)象存在的現(xiàn)象 組織丟失后，修復(fù)再生很困難組織丟失后，修復(fù)再生很困難 應(yīng)激性高血糖是應(yīng)激性高血糖是ICUICU病人普遍存在的現(xiàn)

2、象病人普遍存在的現(xiàn)象 營(yíng)養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng) 不良不良 和血源性感染相關(guān)，直接影響病人預(yù)后和血源性感染相關(guān)，直接影響病人預(yù)后 延遲的營(yíng)養(yǎng)支持導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難延遲的營(yíng)養(yǎng)支持導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難 以為以為 后期的營(yíng)養(yǎng)支持糾正后期的營(yíng)養(yǎng)支持糾正 通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用，提供細(xì)胞代謝與通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用，提供細(xì)胞代謝與 組織組織 修復(fù)的能量與代謝底物，維持組織器官修復(fù)的能量與代謝底物，維持組織器官 正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸；正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸； q 作為個(gè)體而言，營(yíng)養(yǎng)支持作為個(gè)體而言，營(yíng)養(yǎng)支持 效果不顯著；效果不顯

3、著； q PNPN與與ENEN的聯(lián)合是必要的的聯(lián)合是必要的 q 非熟練的操作引發(fā)營(yíng)養(yǎng)支非熟練的操作引發(fā)營(yíng)養(yǎng)支 持的副作用持的副作用 q 營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)很重要營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)很重要 q 血糖管理的重要性血糖管理的重要性 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性 腸內(nèi)(Enteral Nutrition,EN) 口服(oral feeding) 管飼(tube feeding) 經(jīng)鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻導(dǎo)管-(-(短期膳食短期膳食) ) 經(jīng)皮導(dǎo)管經(jīng)皮導(dǎo)管- PEG (- PEG (經(jīng)內(nèi)窺鏡放置經(jīng)內(nèi)窺鏡放置) NCJ () NCJ (手術(shù)放置手術(shù)放置) ) 腸外(Parenteral Nutrition,

4、PN) 外周靜脈營(yíng)養(yǎng)(PPV) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(PICC) 中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(CVC) 定義 通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學(xué)性消化或不需 消化的營(yíng)養(yǎng)素（不需要經(jīng)過口腔的機(jī)械性消化）（不需要經(jīng)過口腔的機(jī)械性消化） 適應(yīng)證 有胃腸道功能或部分有胃腸道功能胃腸道功能或部分有胃腸道功能而不能攝入足夠數(shù)量 食物以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的病人 危重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 禁忌癥禁忌癥 胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴(yán)重水腫 完全性腸梗阻 嚴(yán)重腹腔感染 對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液過敏者 頑固性腹瀉 改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況， 促進(jìn)腸粘膜的增殖，促進(jìn)腸粘膜的增殖， 維護(hù)腸粘膜屏障，維護(hù)腸粘膜屏障， 維持腸

5、道微生態(tài)平衡，維持腸道微生態(tài)平衡， 減少腸道菌群移位，減少腸道菌群移位， 更符合生理狀態(tài)更符合生理狀態(tài), , 維持消化道形態(tài)和功能維持消化道形態(tài)和功能 并發(fā)癥少并發(fā)癥少, , 操作方便操作方便; ; 費(fèi)用較低。費(fèi)用較低。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則 “當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它” “When the gut works, and can be used safely, use it” 功能功能 有蠕動(dòng)有蠕動(dòng) 通暢通暢 能吸收能吸收 無水腫無水腫 安全安全 不嘔吐不嘔吐 不腹痛不腹痛 不腹脹不腹脹 不腹瀉不腹瀉 一次性輸給（每次（每次200ml200ml左右、每日左右、每日6-86-8次

6、，空次，空 腸置管、腸造瘺病人不宜）；腸置管、腸造瘺病人不宜）； 間歇性重力滴注間歇性重力滴注（類似正常餐飲，每次（類似正常餐飲，每次250ml-250ml- 500ml500ml、每日、每日4-64-6次、次、20-0ml/min20-0ml/min，缺點(diǎn)：胃排，缺點(diǎn)：胃排 空延緩）；空延緩）； 連續(xù)滴注連續(xù)滴注（泵入）（泵入） 優(yōu)勢(shì) 隨時(shí)可實(shí)施 床邊置管 經(jīng)口內(nèi)鏡引導(dǎo)放置方法：經(jīng)口內(nèi)鏡引導(dǎo)放置方法： A.A.經(jīng)口內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻經(jīng)口內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻 腸管腸管 B.B.經(jīng)口鼻交換導(dǎo)管自鼻腔引出經(jīng)口鼻交換導(dǎo)管自鼻腔引出 經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入 鼻腸管鼻腸管

7、 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口(PEG)(PEG) 優(yōu)勢(shì) 避免經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題 減少感染并發(fā)癥 長(zhǎng)期使用 不足 要求胃排空良好 技術(shù)與設(shè)備 經(jīng)皮胃造口后：經(jīng)皮胃造口后： A A：內(nèi)鏡引導(dǎo)直接置放空腸：內(nèi)鏡引導(dǎo)直接置放空腸 管管 B B：導(dǎo)絲引導(dǎo)下置放空腸管：導(dǎo)絲引導(dǎo)下置放空腸管 適用于適用于 誤吸風(fēng)險(xiǎn)大誤吸風(fēng)險(xiǎn)大 胃動(dòng)力障礙胃動(dòng)力障礙 需胃十二指腸減壓需胃十二指腸減壓 NCJNCJ術(shù)后早期喂養(yǎng)術(shù)后早期喂養(yǎng) 適用于適用于 術(shù)后早期術(shù)后早期ENEN 長(zhǎng)期長(zhǎng)期ENEN 喂養(yǎng)前 采取半臥位：3045度 減少誤吸及相關(guān)肺部感染 定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量：抽吸1/6h（對(duì)于持續(xù)滴注的患者） 潴留量100m

8、l 增加輸注速度20ml/h；潴留量200ml 維持原速度 潴留量200ml 暫?；蚪邓?提高EN耐受性：輸注速度低 ；高動(dòng)力泵控制速度；采 用加溫器；應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物 胃潴留：上一次喂后2小時(shí)，胃內(nèi)容物大于150ml或1小 時(shí)后殘留物大于50%。 基本正基本正 常常 病理性改變病理性改變 標(biāo)準(zhǔn)膳食標(biāo)準(zhǔn)膳食 ( (多聚合多聚合) ) 特殊膳食特殊膳食 （滿足特殊代謝需要）（滿足特殊代謝需要） 小分子量小分子量 ( (要素要素) ) 膳食膳食 患者的代謝患者的代謝 大部分正常大部分正常 嚴(yán)重受損嚴(yán)重受損 1)1)要素制劑要素制劑(elemental diet)(elemental diet)：

9、氮源：氮源 氨基酸（氨基酸（aa basedaa based）、）、 短肽、水解蛋白短肽、水解蛋白 (protein hydrolysates(protein hydrolysates） 2)2)非要素制劑非要素制劑(non elemental diet):(non elemental diet): 勻漿膳勻漿膳 (homogenized diet) (homogenized diet) 整蛋白制劑整蛋白制劑 (intact protein)(intact protein) 3)3)組件膳組件膳(module diet)(module diet) 蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)蛋白質(zhì)、糖類

10、、脂肪、維生素、礦物質(zhì) 4)4)疾病專用配方（疾病專用配方（Disease specific formulaDisease specific formula） 肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、 先天氨基酸代謝缺陷先天氨基酸代謝缺陷 腹瀉腹瀉 便秘便秘 腹脹腹脹 腹部痙攣腹部痙攣 誤吸誤吸 代謝紊亂代謝紊亂 管道阻塞管道阻塞 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 occupiedoccupied 喂養(yǎng)的速度太快喂養(yǎng)的速度太快早期早期20mL20mL小時(shí)、如病人能耐受，小時(shí)、如病人能耐受， 可增加到可增加到40 mL40 mL小時(shí)、小時(shí)、 60 mL60 mL小時(shí)、

11、小時(shí)、 80 mL80 mL小時(shí)小時(shí) 或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法 冷的配方冷的配方建議使用加溫器建議使用加溫器24-35 24-35 度度 濃度太高濃度太高可以用水稀釋降低滲透壓可以用水稀釋降低滲透壓 其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當(dāng)、開瓶時(shí)間其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當(dāng)、開瓶時(shí)間 太長(zhǎng)、管道未定期沖洗、營(yíng)養(yǎng)液懸掛太久）營(yíng)養(yǎng)液的太長(zhǎng)、管道未定期沖洗、營(yíng)養(yǎng)液懸掛太久）營(yíng)養(yǎng)液的 配方等等配方等等 原因原因預(yù)防和治療預(yù)防和治療 1. 1.纖維攝入不足纖維攝入不足 2.2.脫水脫水 3.3.運(yùn)動(dòng)不足運(yùn)動(dòng)不足 應(yīng)用含纖維配方應(yīng)

12、用含纖維配方 及時(shí)補(bǔ)充水分及時(shí)補(bǔ)充水分 適度增加運(yùn)動(dòng)適度增加運(yùn)動(dòng) 便秘便秘 原因原因預(yù)防和治療預(yù)防和治療 1.1.胃滁留胃滁留 a.a. 體位不當(dāng)體位不當(dāng) b.b. 迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù), ,胃手胃手 術(shù)后術(shù)后 c.c. 藥物藥物, ,如鴉片類止痛劑如鴉片類止痛劑 和抗膽堿能藥物可減慢和抗膽堿能藥物可減慢 胃排空胃排空 1.1. a.a.頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量 b.b.放置空腸管放置空腸管, ,考慮胃或空腸造考慮胃或空腸造 口術(shù)口術(shù) c.c.灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力 藥藥 惡心嘔吐惡心嘔吐/ /胃滁留胃滁留 惡心惡心, ,嘔吐嘔

13、吐 原因原因預(yù)防和治療預(yù)防和治療 2.2.快速灌注高滲配方快速灌注高滲配方 3.3.配方脂肪成分過高配方脂肪成分過高 4.4.不耐受乳糖不耐受乳糖 5.5.腸內(nèi)配方的氣味腸內(nèi)配方的氣味 2.2.灌注速度由低到高灌注速度由低到高 3.3.用低脂配方用低脂配方, ,脂肪脂肪 熱量熱量30-40%30-40% 4.4.改用無乳糖配方改用無乳糖配方 5.5.盡可能用整蛋白盡可能用整蛋白 配方配方 . 吞咽困難吞咽困難 建議：建議： 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 建議：建議： 管道移位管道移位 建議：建議： ( (常發(fā)于鼻胃管常發(fā)于鼻胃管) ) 抬高床頭部位抬高床頭部位 ( (約約 3030 4545) ) 持續(xù)喂

14、養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)3030 6060分鐘分鐘 正常唾液的吸除正常唾液的吸除 口腔清潔口腔清潔 抬高床頭部位抬高床頭部位 ( (約約 3030 4545) ) 采用泵動(dòng)力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方采用泵動(dòng)力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方 式式 采用空腸喂養(yǎng)管采用空腸喂養(yǎng)管! (! (空腸喂養(yǎng)同時(shí)空腸喂養(yǎng)同時(shí) 胃腸減壓胃腸減壓) ) 鼻管定期檢查鼻管位置鼻管定期檢查鼻管位置 Jet PEG: Jet PEG: 仔細(xì)移動(dòng)喂養(yǎng)管仔細(xì)移動(dòng)喂養(yǎng)管! ! 切勿切勿 發(fā)生扭轉(zhuǎn)（醫(yī)生）發(fā)生扭轉(zhuǎn)（醫(yī)生） 原因原因預(yù)防和治療預(yù)防和治療 1. 1. 頭部抬高，定時(shí)檢頭部抬高，定時(shí)檢 查胃滁留量查胃滁留量

15、2. 2. 放置空腸管放置空腸管, ,考慮胃考慮胃 或空腸造口術(shù)或空腸造口術(shù) 3.3.灌注速度由低到高改灌注速度由低到高改 用胃動(dòng)力藥用胃動(dòng)力藥 胃滁留胃滁留, ,胃排空延緩胃排空延緩 1.1.體位不當(dāng)體位不當(dāng) 2.2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù), ,胃手胃手 術(shù)后術(shù)后 3.3.藥物藥物, ,如鴉片類止如鴉片類止 痛劑和抗膽堿能藥痛劑和抗膽堿能藥 物可減慢胃排空物可減慢胃排空 將所有藥物分開將所有藥物分開 壓碎壓碎, , 溶解溶解 or or 稀釋稀釋! ! 分別給予藥物分別給予藥物 給藥后用給藥后用20ml20ml水沖洗管道水沖洗管道 不要 將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合! - - 改變生物利用

16、度改變生物利用度 - - 管道阻塞管道阻塞 - - 微生物污染微生物污染 用藥前用藥前 才將藥物壓碎才將藥物壓碎 注意注意: : 藥物與食物存在相互作用藥物與食物存在相互作用 用用10ml10ml注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗! ! 用可樂、含消化酶的酒、進(jìn)行沖洗用可樂、含消化酶的酒、進(jìn)行沖洗 - - 等待數(shù)分鐘等待數(shù)分鐘 - - 吸出液體吸出液體 - - 重復(fù)數(shù)次重復(fù)數(shù)次, , 直至沖洗干凈為止直至沖洗干凈為止 將胰酶膠囊將胰酶膠囊 ( (如如: : 得美通得美通) )溶解于碳酸氫鈉溶解于碳酸氫鈉(8.4%)(8.4%)中，中， 并進(jìn)行沖洗并進(jìn)行沖洗( (僅在醫(yī)師允許下

17、使用僅在醫(yī)師允許下使用!) !) 足夠時(shí)間進(jìn)行浸足夠時(shí)間進(jìn)行浸 泡泡 ( (約約 3 3 分鐘分鐘) )反復(fù)吸出并注入新鮮液體反復(fù)吸出并注入新鮮液體! ! 任何情況下任何情況下: :不要用小注射器（2ml or 5ml）來清洗管 腔（避免壓力過大管腔破裂） 不要使用導(dǎo)絲不要使用導(dǎo)絲 問題不能解決問題不能解決: : 更換管道更換管道 營(yíng)養(yǎng)成分： 供能營(yíng)養(yǎng)素：糖、蛋白、脂肪 非供能營(yíng)養(yǎng)素：水、礦物質(zhì)、維生素 人對(duì)糖的需要量：750g/day，機(jī)體一般對(duì) 葡萄糖的利用率為6mg/kg/min，因此臨床 上常常補(bǔ)給300-400g/day，如過多過快補(bǔ) 給葡萄糖會(huì)導(dǎo)致糖代謝紊亂，血糖過高， 糖尿、甚至

18、高滲性非酮性昏迷。 葡萄糖為紅細(xì)胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)等所必須的 能量提供物質(zhì)。 其代謝不依賴胰島素，因而作為能量底物 替代部分葡萄糖。 脂肪乳劑必須與葡萄糖同時(shí)輸注，才有進(jìn) 一步的節(jié)氮作用和避免酮癥酸中毒。 長(zhǎng)期使用注意事項(xiàng)：定期檢測(cè)血脂，肝功 能，一瓶20%脂肪乳劑250ml，可提供熱量 500Kcal，每天用量2g/kg/day，輸注速度 要慢。 水：成人每天需要30ml/kg。 維生素：水溶性維生素體內(nèi)無儲(chǔ)備，禁食期間 需同步補(bǔ)給。 微量元素：PN四周后要補(bǔ)微量元素。 電解質(zhì)： 鉀：腎功能正常時(shí)每天補(bǔ)2-3g 鈉：每天需要4.5-9g 具體有： 1、腎必氨基酸：急性腎衰病人選用 2、15氨基酸（肝安）：肝昏迷時(shí)首選 3、7%凡命 18 氨基酸：禁食病人 1、導(dǎo)管性敗血癥 2、代謝性疾?。?電解質(zhì)紊亂 糖類、氨基酸、必須脂肪酸代謝紊亂 淤膽性肝炎（不進(jìn)食時(shí)各種消化酶分泌減少 使膽囊松弛肝內(nèi)外膽汁排出受阻；不進(jìn)食時(shí)，門 靜脈中來自腸道的內(nèi)毒素增加） 免疫功能下降，感染機(jī)會(huì)增加 已損傷組織細(xì)胞修復(fù)延遲 線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全 呼吸肌群無力，機(jī)械通氣依賴 創(chuàng)面與切口不易愈合 貧血、消瘦、衰竭、死亡 定義 通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學(xué)性消化或不需 消化的營(yíng)養(yǎng)素（不需要經(jīng)過口腔的機(jī)械性消化）（不需要經(jīng)過口腔的機(jī)械性消化） 適應(yīng)證 有胃腸道功能或部分有胃腸道