職業(yè)性中毒案例討論(教師用).

1、實習(xí)六 職業(yè)性中毒案例討論 目的要求 1掌握職業(yè)病的診斷及處理原則； 2熟悉現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查的方法與要求 3掌握職業(yè)性中毒案例的分析方法， 案例一患者肖XX,男性，35歲，于1988年以來常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全 身乏力，關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振，近二年來上述癥狀加重，并出現(xiàn)經(jīng)常性的臍周、下腹部無固定的絞 痛，用手壓腹部可使其緩解，于1993年入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37.2C，脈 搏72次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg,心肺（），肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛， 無反跳痛,四肢痛觸覺未見異常,未引出病理反射,血、尿常規(guī)正常；肝功能、心電圖正常。胸部 x

2、 線照片未見異常改變。 問題討論 1 1 上述資料中,你認為病史還應(yīng)補充什么內(nèi)容 ? （1）職業(yè)史 若懷疑為某職業(yè)病,應(yīng)詳細詢問職業(yè)史,這是職業(yè)病診斷的前提。 （ 2）患者的同事有無類似疾病、出現(xiàn)的時間等。因為職業(yè)病具有群發(fā)的特點。 （3）以前就診的情況。該患者病程較長,應(yīng)利用以前的就診資料。 2 當你遇到腹絞痛患者時,應(yīng)考慮哪些病癥? 腹痛：炎癥性、穿孔性、梗阻性、內(nèi)出血性、缺血性、扭轉(zhuǎn)性、損傷性 疾?。好谀蛳到y(tǒng)疾病、中毒及代謝障礙疾病、肝臟疾病、膽道疾病、胰腺疾病、消化道疾病、 婦科疾病、 心血管系統(tǒng)疾病、 血液系統(tǒng)疾病、 內(nèi)分泌疾病、 變態(tài)反應(yīng)及自身免疫性疾病、 神經(jīng)精神性疾病、傳染性疾

3、病、寄生蟲病、腹膜疾病、腹內(nèi)血管和淋巴及腸系膜疾病等 鉛絞痛的特點：多為突然發(fā)作,呈持續(xù)性絞痛,陣發(fā)性加劇,部位多在臍周,少數(shù)在上腹部或 下腹部,發(fā)作時患者面色蒼白, 出冷汗,多伴有嘔吐、煩躁不安手壓腹部疼痛可緩解； 一般止痛藥不易緩解、 發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘以上。 檢查時腹部柔軟平坦, 可能有輕度壓痛, 但無固定壓痛點,腸嗚音減弱。 3 從職業(yè)病角度,你認為該案例的職業(yè)性毒物最有可能是哪種? 哪些工種的工人可接觸到這 種職業(yè)性毒物 ? （ 1 ）鉛及其化合物（常見） 。 （ 2）蓄電池制造、鉛礦開采冶煉、熔鉛、含鉛顏料制造、拆船業(yè)、電纜復(fù)層、含鉛焊錫、 汽油防爆劑等。 進一步追問患者的職業(yè)史,發(fā)

4、現(xiàn)該人于 1985 年起從事印刷廠的澆板工作即將熔鉛鍋融熔的鉛 水澆進字模當中,當澆板時有大量的鉛蒸氣逸散到空氣中。工人每天工作8 小時,有防護服、手套 等。 問題討論 2 4 該患者能否診斷為慢性鉛中毒 ?慢性鉛中毒的臨床表現(xiàn)有哪些 ? （1）尚不能診斷為慢性鉛中毒。因為慢性鉛中毒診斷要根據(jù)確切的職業(yè)史及以神經(jīng)、消化、 造血系統(tǒng)為主的臨床表現(xiàn)與有關(guān)實驗室檢查,參考作業(yè)環(huán)境調(diào)查,進行綜合分析,排除 其它原因引起的類似疾病, 方可診斷。 該患者尚缺有關(guān)實驗室檢查和作業(yè)環(huán)境調(diào)查資料。 （2） 早期表現(xiàn) ：主要為中毒性類神經(jīng)征如頭痛、乏力, 肌肉關(guān)節(jié)的酸痛, 失眠和食欲不振等。 消化系統(tǒng)表現(xiàn)有口內(nèi)有

5、金屬味、食欲不振、惡心、腹脹、腹隱痛,腹瀉與便秘交替出現(xiàn) 是常見癥狀。 典型表現(xiàn) ：隨著病情的進展,可出現(xiàn) 腹絞痛 （特點見上） 貧血 低色素正細胞型貧血，多屬輕度，周圍血中可見點彩紅細胞、網(wǎng)織紅細胞及堿 粒紅細胞增多。 .周圍神經(jīng)病有感覺型、運動型和混合型。即表現(xiàn)為肢端麻木，呈手套或襪套祥感覺 障礙；伸肌無力，握力下降，重者可出現(xiàn)伸肌癱瘓，即腕下垂。嚴重鉛中毒病例， 可出現(xiàn)鉛中毒性腦病。 5 要證實患者是鉛中毒，還應(yīng)作什么臨床化驗? 要作尿鉛、血鉛、 ALA 、 FEP、 ZPP 測定或診斷性驅(qū)鉛試驗。 我國現(xiàn)行的職業(yè)性慢性鉛中毒診斷及分級標準（ GBZ37-2002 ）如下： 觀察對象 有

6、密切鉛接觸史，無鉛中毒的臨床表現(xiàn)，具有下列表現(xiàn)之一者： a）尿鉛0.34 卩 mol/L（0.07mg/L、70 卩 g/L）或 0.48 卩 mol/24h（0.1mg/24h、100 卩 g/24h）; b）血鉛1.9 卩 mol/L（0.4mg/L、400 卩 g/L,）; c）診斷性驅(qū)鉛試驗后尿鉛 1.45卩mol/L（0.3mg/L、300卩g/L）而v 3.86卩mol/L（0.8mg/L）者。 輕度中毒 （1）血鉛2.9 卩 mol/L（0.6mg/L、600 卩 g/L）或尿鉛0.58 卩 mol/L（0.12mg/L、120 卩 g/L）;且具有下 列一項表現(xiàn)者，可診斷為輕度

7、中毒： a）尿 S -氨基-r-酮戊酸61.0 卩 mol/L（8mg/L、8000 卩 g/L）者； b）血紅細胞游離原卟啉 （EP） 3.56卩mol/L（2mg/L、2000卩g/L）; c）紅細胞鋅原卟啉（ZPP） 2.91 卩 mol/L（13.0 卩 g/gHb）; d）有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。 （2）診斷性驅(qū)鉛試驗，尿鉛 3.86 卩 mol/L（0.8mg/L、800 卩 g/L）或 4.82 卩 mol/24h（1mg/24h、1000 卩 g/24h）者，可診斷為輕度鉛中毒。 中度中毒 在輕度中毒的基礎(chǔ)上，具有下列一項表現(xiàn)者： a）腹絞痛；b）貧血；c）輕度中毒性周圍

8、神經(jīng)病。 重度中毒 具有下列一項表現(xiàn)者： a）鉛麻痹；b）中毒性腦病。 6對患者的生產(chǎn)環(huán)境主要應(yīng)進行哪些衛(wèi)生學(xué)方面的調(diào)查? 生產(chǎn)環(huán)境的勞動衛(wèi)生調(diào)查：包括工藝流程、操作方法、環(huán)境衛(wèi)生條件、防護措施及其使用效果 等一般情況，車間中職業(yè)性有害因素的水平。 根據(jù)患者的職業(yè)史和臨床表現(xiàn)，隨即轉(zhuǎn)至職業(yè)病院進行診治。人院時檢查：尿鉛12.5卩mol/L、 尿 卜ALA 65.5卩mol/L，尿糞卟啉半定量+，血紅細胞游離卟啉為3.52卩mol/L，被職業(yè)病院診斷 為慢性中度鉛中毒。 問題討論 3 7常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么，其機制如何? 用藥時注意哪些事項 ? （ 1 ）首選藥物為依地酸二鈉鈣 （Ca

9、Na2 一 EDTA） 。 其為金屬絡(luò)合劑，與鉛離子形成金屬絡(luò)合物，抑制鉛離子的毒性，保護了體內(nèi)功能基免 受鉛離子的毒作用，而且，形成金屬絡(luò)合物能很快從腎臟排出。因此，起到解毒和促排的 作用。 （ 2）應(yīng)采用間歇性給藥，以避免“過絡(luò)合綜合征” ，同時，也更有利于毒物促排。 8除解毒治療外，還應(yīng)給以哪些輔助治療? 適當休息，合理營養(yǎng)、注意補充維生素和微量元素，鉛絞痛發(fā)作時可予以解痙治療。 9經(jīng)驅(qū)鉛治療，出院后應(yīng)注意的事項是什么? 除輕度鉛中毒外，原則上調(diào)離鉛作業(yè)崗位，避免繼續(xù)接觸鉛。要定期進行血鉛、尿鉛等指標的 檢查。此外，應(yīng)注意在低血鈣、酸中毒等條件下可能引起的慢性鉛中毒急性發(fā)作。 該生產(chǎn)環(huán)境

10、中存在的主要問題是生產(chǎn)過程中產(chǎn)生大量的含鉛煙塵（鉛加熱至400500C時即可 產(chǎn)生大量的鉛蒸氣） ，而且工人衛(wèi)生防護意識差。 應(yīng)作如下改進：加強生產(chǎn)環(huán)境的通風(fēng)排毒；開展生產(chǎn)環(huán)境有害因素的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及 時處臵；加強作業(yè)工人衛(wèi)生知識的宣傳教育，在作業(yè)過程中自覺遵守安全操作規(guī)范。 10試述職業(yè)病的三級預(yù)防范疇，應(yīng)如何開展?職業(yè)病防治院組織工人體驗屬于哪一級預(yù)防? （ 1）第一級預(yù)防：職業(yè)性有害因素的控制。針對職業(yè)病發(fā)生的生物、物理、化學(xué)、心理、社 會因素，提出綜合性預(yù)防措施，改善生產(chǎn)環(huán)境，消除致病因素，防止對作業(yè)工人的有害作用是一級 預(yù)防的主要任務(wù)。通過健康教育，提高工人衛(wèi)生知識水平和自我保護

11、能力。此外，合理營養(yǎng)、體質(zhì) 鍛煉等也是重要的手段。第二級預(yù)防：職業(yè)病臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期處理；二級 預(yù)防措施包括普查 （篩選 ）、定期檢查、高危人群的重點監(jiān)護及專科門診等。第三級預(yù)防：臨床預(yù)防。 對患者及時有效地采取治療措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥、后遺癥，防止傷殘。對已喪失勞動 能力或殘疾者，通過康復(fù)醫(yī)療，盡量恢復(fù)或保留功能。措施有?？浦委熀涂祻?fù)，加強心理咨詢和指 導(dǎo)。 鉛作業(yè)的三級預(yù)防：第一級預(yù)防：技術(shù)措施（減少或避免生產(chǎn)環(huán)境鉛污染等）；加強衛(wèi)生知識 的宣教；防護措施（通風(fēng)排毒、防塵面罩、防護服等） ；增強體質(zhì)。第二級預(yù)防：職業(yè)健康監(jiān)護（鉛 作業(yè)工人進行定期體檢、建立健康

12、檔案、健康狀況分析、勞動能力鑒定）。第三級預(yù)防：對鉛中毒 患者積極治療和康復(fù)，必要時調(diào)離鉛作業(yè)崗位。 （ 2）職業(yè)病防治院組織工人體驗屬于二級預(yù)防。 案例二患者張x x.女性，36歲，某皮鞋廠倉庫保管員。 因頭痛、頭昏、乏力、失眠、多夢、 記憶力減退、月經(jīng)過多、牙齦出血而人院。入院檢查：神志清楚，呈貧血面容，皮膚粘膜無瘀點， 體溫37C，呼吸21次/分，血壓110/65mmHg，心肺（一），腹部平軟，肝在肋下 1.5cm。血象檢 查：白細胞計數(shù)2.5X 109兒，中性粒細胞1.3X l09/L，血小板50 X l09/L，紅細胞3X l012/L，血紅蛋白 60g/L,尿常規(guī)檢查（一）；肝功能

13、檢查正常。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。 問題討論 1 1可引起再生障礙性貧血的職業(yè)性毒物是哪種?其接觸機會有哪些 ? 按題意為苯。 （能引起再生障礙性貧血的職業(yè)性毒物有多種，如已學(xué)過的三硝基甲苯也是其中 的一種毒物。 ） 苯在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用廣泛，主要有下列接觸機會：制造苯的工業(yè)，主要由煤焦油分餾或石 油裂解產(chǎn)生；作為化工原料，如制造酚、氯苯、硝基苯、藥物、苯基染料、農(nóng)藥、塑料、合成橡 膠等；作為溶劑、萃取劑與稀釋劑，用于油漆、油墨、樹脂、人造革、粘膠等。其中最主要的中 毒原因是把苯作為有機溶劑使用。 2要確定其為職業(yè)性中毒，還應(yīng)作哪些調(diào)查研究 ? （ 1）工作環(huán)境有害因素調(diào)查。 （ 2）排

14、除其它疾病。 患者自訴以往身體健康，從 1990 年開始擔(dān)任倉庫保管員工作，工作一貫認真，每天按時上下班。 倉庫中存有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化學(xué)品，有密切接觸史。經(jīng)測定，空氣中苯的最低濃度為 360mg/m3，最高達 1000 mg/m3,超標達 925 倍。 患者從事的倉庫保管工作，辦公室設(shè)在倉庫內(nèi)；工作時無任何防護措施，也無定期體格檢查制 度，無職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育就業(yè)前未進行體格檢查，也未向有關(guān)部門申報。本人不知道倉庫中存放 的苯、甲苯、醋酸乙酯等有毒。從事此工作后出現(xiàn)了頭痛、頭昏、失眠、記憶力減遲、月經(jīng)過多、 牙齦出血等癥狀后才去醫(yī)院就診治療。 問題討論 2 3 試述慢性苯中毒的臨床表

15、現(xiàn)及苯毒作用機制? 比較急、慢性苯中毒臨床表現(xiàn)的有何不同點 ? （1）慢性中毒早期常有頭暈、頭痛、乏力、失眠等神經(jīng)衰弱癥候群的表現(xiàn)，但主要表現(xiàn)為造 血系統(tǒng)的損害。造血系統(tǒng)的損害以白細胞減少最常見，主要為中性粒細胞減少，除數(shù)量變化外，還 出現(xiàn)細胞形態(tài)和功能上的改變，粒細胞中出現(xiàn)中毒性顆?；蚩张?；堿性磷酸酶活性增高。于此同時 或稍晚血小板也出現(xiàn)降低，皮下及粘膜有出血點，出血傾向除與血小板降低有關(guān)外，也受纖維蛋白 原和凝血因子減少以及血管滲透性改變等因素的影響。苯中毒晚期時，出現(xiàn)紅細胞減少。此時全血 細胞減少，即再生障礙性貧血。 苯可引起各種類型的白血病，而以粒細胞型為多。 目前研究認為慢性苯中毒主

16、要是苯的代謝產(chǎn)物作用所致。主要觀點有： 1）酚類為原漿毒， （原漿毒是對各種組織細胞皆呈現(xiàn)類似的損害作用，并非是有選擇地作用于 某些器官或組織。 ）苯的代謝產(chǎn)物對骨髓中干細胞、各系母細胞及基質(zhì)細胞有明顯的毒作用； 2）酚類及進一步代謝產(chǎn)物能抑制造血因子的生成；抑制DNA和RNA的合成；引起染色體 的畸變等。 （2）急性苯中毒主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒性麻醉。慢性苯中毒主要表現(xiàn)為造血系統(tǒng)的損害。 4 指出造成該患者慢性苯中毒的原因是什么? 倉庫中苯揮發(fā)污染了工作環(huán)境空氣，濃度大大超標，而且，患者沒有意識到其危害，長期在這樣 環(huán)境下工作。 5如何防止此類事情的發(fā)生 ? （1）對職工進行相關(guān)職業(yè)性有

17、害因素的衛(wèi)生防護知識宣教。 （2）對工作環(huán)境有害因素進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時處臵。 （3）加強倉庫的通風(fēng)排毒。 （4） 給倉庫保管人員配備必備的防護設(shè)備（如防毒面罩等）。 住院后經(jīng)用升白細胞藥、 多種維生素、 核苷酸類藥物及強的松、 丙酸睪丸素， 輔以中草藥治療， 患者的病情好轉(zhuǎn)，血象基本恢復(fù)正常，出院休息半個月后，又回到原工作崗位，繼續(xù)從事倉庫保管 工作，七個月后患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，口腔潰瘍，月經(jīng)過多，牙齦出血較以前更嚴重，并再次入院治 療。 問題討論 3 6 述慢性苯中毒的治療與處理的方法 ? 無特效解毒藥，治療根據(jù)造血系統(tǒng)損害所致血液疾病對癥處理。 慢性中毒一經(jīng)確定診斷，即應(yīng)調(diào)離接觸苯及其

18、他有毒物質(zhì)的工作。在患病期間應(yīng)按病情分別安 排工作或休息。輕度中毒一般可從事輕工作，或半日工作；中度中毒根據(jù)病情，適當安排休息；重 度中毒全休。 7患者為什么再次入院 ? 其后果如何 ? 在工作崗位上繼續(xù)接觸苯。其后果是造血系統(tǒng)損傷加重，預(yù)后較差。 8此患者經(jīng)治療出院后，應(yīng)注意什么事項? 應(yīng)調(diào)離接觸苯及其他有毒物質(zhì)的工作。注意休息，加強營養(yǎng)，避免感染。 案例三某造紙廠因生產(chǎn)需要，需修復(fù)已停產(chǎn)的貯漿池，該池深度3m，長寬各3m,內(nèi)存紙 漿約 2m 深，并已存放 1月有余（正常生產(chǎn)時，紙漿只停放 12天），工人檢修完抽漿泵、馬達和管 道后,即開泵抽取貯漿池的紙漿。幾分鐘后,泵的橡皮管道破裂,紙漿從

19、管內(nèi)噴出,立即停泵。此 時,工人李 x x 馬上順著鐵梯子下到池內(nèi)去修理,突然摔倒在池內(nèi)。張x x 認為李 xx 是觸電摔倒, 即刻切斷電源,下去搶救,也昏倒在池內(nèi)。 問題討論 1 1 看到連續(xù) 2 人突然昏倒在貯漿池內(nèi)你首先考慮的是什么? 窒息性氣體中毒。 2可產(chǎn)生“電擊樣死亡”的常見職業(yè)性毒物有哪些？造紙廠貯漿池中引起“電擊樣死亡”的 化學(xué)性毒物最有可能是什么 ? 還有哪些工種的工人能接觸到這種毒物 ? 可產(chǎn)生“電擊樣死亡”的職業(yè)性毒物有硫化氫、氰化氫等。 造紙廠貯漿池最常見的化學(xué)性毒物是硫化氫。 接觸硫化氫常見于下列生產(chǎn)過程：從含硫礦石中冶煉金屬；含硫石油的開采、提煉及應(yīng)用；生 產(chǎn)人造纖

20、維、合成橡膠及硫化染料；制革工業(yè)中使用硫化鈉脫毛等工業(yè)中都可產(chǎn)生硫化氫。此外， 有機物腐敗分解亦可產(chǎn)生硫化氫，故也可見于下水道疏通、糞窖清除等工作。 接觸氰化氫的主要生產(chǎn)作業(yè)有： ，電鍍，礦石中提取金銀，船艙、倉庫的煙熏滅鼠，制造樹脂 單體如丙烯酸酯、甲基丙烯酸酯和己二胺及其他腈類。 經(jīng)分折認為有毒氣，隨即用送風(fēng)機送風(fēng)，與此同時，黃 x x 又下去搶救，突然感到鼻子發(fā)酸， 咽部發(fā)苦發(fā)辣， 當伸手去拿張 x x 時，已感兩手不由自主， 即憋了一口氣， 到池口時也失去知覺 昏 倒在池內(nèi)。此后，又連續(xù)有 4 位工人前仆后繼昏倒在他內(nèi)。 檢查發(fā)現(xiàn)送風(fēng)機送進的風(fēng)量很小，隨即在風(fēng)機上接了管子通入池底，繼續(xù)

21、送風(fēng)。另有4 位工人 帶上用水浸濕的三層口罩，腰系繩子，再下去搶救前面昏倒在池內(nèi)的工人。經(jīng)二十多分鐘的搶救， 池下 7人全部被拉上池。此時前 3 人因中毒昏迷時間較長，雖經(jīng)多方搶救，但因呼吸心跳全部停 止而死亡，1人深度昏迷，搶救 12h后蘇醒；后面下池的 4人均末昏迷。 問題討論 2 3如已經(jīng)連續(xù)有 4 人昏倒在某工作現(xiàn)場，應(yīng)該要采取哪些緊急救授措施，防止人員繼續(xù)傷亡? 救援人員應(yīng)避免盲目救人，要做好自身防護如穿戴防毒面罩、防護服等。此外，對中毒現(xiàn)場可 加強通風(fēng)排毒等措施，以降低中毒現(xiàn)場的毒物濃度。 據(jù)事后調(diào)查工人在昏迷前，均感池內(nèi)有一種難聞的氣味，鼻子發(fā)酸，咽部辣苦，眼發(fā)脹，流 淚，頭痛，惡心，四肢無力全身發(fā)麻，隨后即昏倒。調(diào)查人員從有關(guān)部門了解到生產(chǎn)紙的原料為 麥草，除此外，還需加一定量的硫化堿和水。麥草為碳氫化物，與硫化堿作用可生成硫化氫氣體。 故對此事件，可高度懷疑為急性硫化氫中毒。 事后，請某部防化部隊對現(xiàn)場硫化氫氣體的濃度進行測定，其濃度為10002000 mg/m3;用 筐子