醫(yī)藥衛(wèi)生心臟傳導阻滯及麻醉處理

1、心臟傳導系統(tǒng) 竇房結竇房結（位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交接處）（位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交接處） 結間束結間束（連接竇房結與房室結，分前中后三束）（連接竇房結與房室結，分前中后三束） 房室結房室結（位于房間隔的右后下部）（位于房間隔的右后下部） 希氏束希氏束（起自房室結前下緣（起自房室結前下緣 行走至室間隔嵴上行走至室間隔嵴上 分成左右束支，分成左右束支， 左束支稍后分為前左束支稍后分為前 后分支）后分支） 浦肯野纖維浦肯野纖維（左右束支的（左右束支的 終末部呈樹枝狀分布終末部呈樹枝狀分布 組成浦肯野纖維）組成浦肯野纖維） 心臟激動正常傳導順序 竇房結竇房結 結間束結間束 及及 普通

2、心房肌普通心房肌 左右心房（兩側心房收縮，產生左右心房（兩側心房收縮，產生P波）波） 房室結（傳導緩慢）房室結（傳導緩慢） 希氏束（傳導加速）希氏束（傳導加速） 右束支右束支 左束支左束支 左前分支左前分支 左后分支左后分支 浦肯野纖維浦肯野纖維 （雙側心室收縮，產生（雙側心室收縮，產生QRS波）波） 心臟傳導阻滯 沖動在心臟傳導系統(tǒng)的任何部位傳導是均可發(fā)生沖動在心臟傳導系統(tǒng)的任何部位傳導是均可發(fā)生 減慢或阻滯。減慢或阻滯。 發(fā)生于竇房結與心房之間稱竇房傳導阻滯發(fā)生于竇房結與心房之間稱竇房傳導阻滯 發(fā)生于心房與心室之間稱房室傳導阻滯發(fā)生于心房與心室之間稱房室傳導阻滯 發(fā)生于心房內稱房內傳導阻滯

3、發(fā)生于心房內稱房內傳導阻滯 發(fā)生于心室內稱室內傳導阻滯發(fā)生于心室內稱室內傳導阻滯 竇房傳導阻滯 竇房結發(fā)出的激動不能通過竇房結竇房結發(fā)出的激動不能通過竇房結-心房交心房交 界至心房肌界至心房肌 理論上講可分為三度，但體表心電圖能做理論上講可分為三度，但體表心電圖能做 出診斷的只有二度竇房傳導阻滯，可分為出診斷的只有二度竇房傳導阻滯，可分為 莫氏莫氏型和莫氏型和莫氏型。型。 竇房傳導阻滯 二度莫氏二度莫氏型型 1. 在長的在長的PP間期之前，出現(xiàn)間期之前，出現(xiàn)PP間期逐漸縮短間期逐漸縮短 2. 長的長的PP間期兩個短間期兩個短PP間期之和間期之和 臨床意義：可見于健康年輕人，迷走神經張力增臨床意

4、義：可見于健康年輕人，迷走神經張力增 高者。但常見于病例情況如低血鉀、下壁心肌梗高者。但常見于病例情況如低血鉀、下壁心肌梗 死或服用洋地黃類者，有時與竇性心動過緩、竇死或服用洋地黃類者，有時與竇性心動過緩、竇 性靜止一起見于病竇綜合征。性靜止一起見于病竇綜合征。 竇房傳導阻滯 二度莫氏二度莫氏型型 1. 在長的在長的PP間期之前，無間期之前，無PP間期逐漸縮短間期逐漸縮短 的趨向的趨向 2. 長的長的PP間期為短間期為短PP間期的整數(shù)倍間期的整數(shù)倍 臨床意義同二度莫氏臨床意義同二度莫氏型型 房內傳導阻滯 房內阻滯的心電圖表現(xiàn)同左心房肥大房內阻滯的心電圖表現(xiàn)同左心房肥大： 1.、aVR、aVL導

5、聯(lián)導聯(lián)P波增寬，超過波增寬，超過0.11秒；秒； 2.P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，峰間距大于波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，峰間距大于0.04秒；秒； 3.V1導聯(lián)中導聯(lián)中P波電壓增高，超過波電壓增高，超過2毫米，呈雙向波，終末負向部分明顯增寬，毫米，呈雙向波，終末負向部分明顯增寬，V1導聯(lián)中導聯(lián)中P波終末波終末 電勢電勢(PTF-V1)增大。增大。 房室傳導阻滯 指心房激動通過房室結和希指心房激動通過房室結和希-浦系統(tǒng)時發(fā)生傳導延遲和阻浦系統(tǒng)時發(fā)生傳導延遲和阻 滯，可分為一度、二度和三度房室傳導阻滯。其中二度滯，可分為一度、二度和三度房室傳導阻滯。其中二度 房室傳導阻滯可分房室傳導

6、阻滯可分和和型型 臨床上分為發(fā)生于房室結內的（臨床上分為發(fā)生于房室結內的（QRS波群形狀正常）和波群形狀正常）和 發(fā)生于希氏束下的（發(fā)生于希氏束下的（QRS波群呈相應的束支阻滯圖形），波群呈相應的束支阻滯圖形）， 而發(fā)生于希氏束本身的極少見而發(fā)生于希氏束本身的極少見 臨床表現(xiàn)：一度房室傳導阻滯常無癥狀；二度房室傳導臨床表現(xiàn)：一度房室傳導阻滯常無癥狀；二度房室傳導 阻滯可引起心悸；三度房室傳導阻滯的癥狀取決于心室阻滯可引起心悸；三度房室傳導阻滯的癥狀取決于心室 率和伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥等。率和伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥等。 當?shù)谝?、二度房室傳導阻滯突然進展為完全

7、性房室傳導當?shù)谝?、二度房室傳導阻滯突然進展為完全性房室傳導 阻滯時，可出現(xiàn)暫時性意識喪失甚至抽搐，稱為阻滯時，可出現(xiàn)暫時性意識喪失甚至抽搐，稱為Adams- Strokes綜合征，嚴重者可以猝死綜合征，嚴重者可以猝死 一度房室傳導阻滯 心電圖特點心電圖特點（所有心房激動均能下傳至心室，但房室（所有心房激動均能下傳至心室，但房室 傳導時間延長）傳導時間延長） 1. 每個每個P波之后都有一個波之后都有一個QRS波群波群 2. P-R間期固定，在正常范圍心率時，間期固定，在正常范圍心率時，P-R間期間期 0.21s。 一度房室傳導阻滯 臨床意義： 一過性一過性P-R間期延長可見于正常人迷走神經興奮間

8、期延長可見于正常人迷走神經興奮 時，若持續(xù)性延長則多為病理狀態(tài)，可見于心肌時，若持續(xù)性延長則多為病理狀態(tài)，可見于心肌 炎、心肌梗死、服用洋地黃類藥物或炎、心肌梗死、服用洋地黃類藥物或受體阻滯受體阻滯 劑劑 二度房室傳導阻滯 二度二度型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯（最常見的二度房室傳導阻滯）（最常見的二度房室傳導阻滯） 心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： 1. PR間期進行性延長、相鄰間期進行性延長、相鄰RR間期進行性間期進行性 縮短直至下一個縮短直至下一個P波受阻不能下傳心室波受阻不能下傳心室 2. 包含受阻包含受阻P波在內的波在內的RR間期小于正常竇間期小于正常竇 性性PP間期的兩倍間期的兩倍 二度二度

9、型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯 心電圖表現(xiàn)：心房沖動傳導突然阻滯但心電圖表現(xiàn)：心房沖動傳導突然阻滯但P- R間期大多正常且恒定不變間期大多正常且恒定不變 二度房室傳導阻滯 臨床意義臨床意義 二度二度型很少演變成完全性房室傳導阻滯，型很少演變成完全性房室傳導阻滯， 預后相對較好，以藥物治療為主，多不需預后相對較好，以藥物治療為主，多不需 安放人工心臟起搏器安放人工心臟起搏器 二度二度型多為病理性，可見于前壁心肌梗型多為病理性，可見于前壁心肌梗 死、心肌病和傳導系統(tǒng)退行性變，可演變死、心肌病和傳導系統(tǒng)退行性變，可演變 成完全性房室傳導阻滯，常需安放人工心成完全性房室傳導阻滯，常需安放人工心 臟起搏器

10、臟起搏器 三度房室傳導阻滯 所有的心房激動均不能下傳至心室，心房由竇房所有的心房激動均不能下傳至心室，心房由竇房 結或心房異位起搏點控制，心室則由交界區(qū)或心結或心房異位起搏點控制，心室則由交界區(qū)或心 室異位起搏點控制室異位起搏點控制 心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： 1. P波與波與QRS波群無固定波群無固定 間距，呈房室分離間距，呈房室分離 2. QRS波群時間正?；蛘叱什ㄈ簳r間正?；蛘叱?寬大畸形，心室率寬大畸形，心室率30-50/min 三度房室傳導阻滯 三度房室傳導阻滯 臨床意義：臨床意義： 1. 表明傳導系統(tǒng)的嚴重病變表明傳導系統(tǒng)的嚴重病變 2. 突發(fā)的多見于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黃突發(fā)

11、的多見于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黃 中度；發(fā)展緩慢的多見于傳導系統(tǒng)退行性變中度；發(fā)展緩慢的多見于傳導系統(tǒng)退行性變 3. 應針對不同的病因進行治療應針對不同的病因進行治療 4. 三度房室傳導阻滯都應安放人工心臟起搏器，三度房室傳導阻滯都應安放人工心臟起搏器， 如病變?yōu)榭赡嫘钥砂卜艜簳r性人工心臟起搏器；如病變?yōu)榭赡嫘钥砂卜艜簳r性人工心臟起搏器； 如病變不可逆轉則需安放永久性心臟起搏器如病變不可逆轉則需安放永久性心臟起搏器 室內傳導阻滯 又稱室內阻滯，是指希氏束分叉以下部位又稱室內阻滯，是指希氏束分叉以下部位 的傳導阻滯。的傳導阻滯。 室內傳導系統(tǒng)由三個部分組成：右束支、室內傳導系統(tǒng)由三個部分組成

12、：右束支、 左前分支和左后分支，室內傳導系統(tǒng)的病左前分支和左后分支，室內傳導系統(tǒng)的病 變可波及單支、雙支或三支變可波及單支、雙支或三支 右束支阻滯 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 1. QRS時限時限0.12s（不（不 完全性完全性QRS時限時限0.1-0.12s） 2. V1-2導聯(lián)呈導聯(lián)呈rsR,R波粗波粗 頓；頓； 3. V5-6導聯(lián)呈導聯(lián)呈qRS，S 波寬闊波寬闊 4.T波與波與QRS主波方向主波方向 相反相反 右束支阻滯 臨床意義臨床意義 1. 一些正常人可出現(xiàn)右束支阻滯一些正常人可出現(xiàn)右束支阻滯 2. 右側心臟受累的疾患可引起右束支阻滯，右側心臟受累的疾患可引起右束支阻滯， 如房缺、慢阻肺伴

13、有肺動脈高壓如房缺、慢阻肺伴有肺動脈高壓 3. 傳導系統(tǒng)的退行性變傳導系統(tǒng)的退行性變 左束支傳導阻滯 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 1. QRS時限時限0.12s 2. V5-6導聯(lián)導聯(lián)R波寬大，波寬大， 頂部有切跡或粗頓，頂部有切跡或粗頓， 其前方無其前方無q波，波， T波與波與QRS主波相反主波相反 3. V1-2導聯(lián)呈寬闊的導聯(lián)呈寬闊的QS波形波形 左束支傳導阻滯 臨床意義：臨床意義： 1. 左束支傳導阻滯罕見于正常人，通常反左束支傳導阻滯罕見于正常人，通常反 映器質性心臟病的存在或傳導系統(tǒng)退行性映器質性心臟病的存在或傳導系統(tǒng)退行性 變變 2. 常由高血壓、心瓣膜病、心肌病冠心病常由高血壓、心瓣

14、膜病、心肌病冠心病 等引起等引起 左前分支傳導阻滯 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 1. 額面平均額面平均QRS電軸左電軸左 偏偏-45度以左度以左 2. 、aVL導聯(lián)呈導聯(lián)呈qR波波 3. 、aVF導聯(lián)呈導聯(lián)呈 rS波波 4. QRS時限時限0.12s 左后分支傳導阻滯 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 1. QRS電軸右偏電軸右偏+100度以右度以右 2. 導聯(lián)呈導聯(lián)呈rS波，波，、導聯(lián)呈導聯(lián)呈qR波波 3. QRS時限時限0.12s 心臟傳導阻滯與麻醉 無癥狀的右或左束支傳導阻滯，一般不增無癥狀的右或左束支傳導阻滯，一般不增 加麻醉危險性加麻醉危險性 二度以上房室傳導阻滯或慢性雙束支阻滯二度以上房室傳導阻滯或

15、慢性雙束支阻滯 （右束支伴左前或后束支傳導阻滯），均（右束支伴左前或后束支傳導阻滯），均 有發(fā)展為完全性心臟傳導阻滯而有猝死的有發(fā)展為完全性心臟傳導阻滯而有猝死的 可能，術前應做好心臟起搏準備，術中需可能，術前應做好心臟起搏準備，術中需 連續(xù)監(jiān)測心電圖連續(xù)監(jiān)測心電圖 起搏器對電灼器很敏感，易受干擾而失靈，起搏器對電灼器很敏感，易受干擾而失靈， 致心臟停博致心臟停博 人工心臟起搏器 心臟起搏器通過發(fā)放一定形式的電脈沖，心臟起搏器通過發(fā)放一定形式的電脈沖， 刺激心臟，使之激動和收縮，以治療某些刺激心臟，使之激動和收縮，以治療某些 心律失常所致的心臟功能障礙。心律失常所致的心臟功能障礙。 臨時起搏器

16、是治療嚴重心律失常的一種有臨時起搏器是治療嚴重心律失常的一種有 效的應急措施，為患心臟病的患者行非心效的應急措施，為患心臟病的患者行非心 臟手術提供重要的安全保障臟手術提供重要的安全保障 永久起搏器可提高患者的生存質量，減少永久起搏器可提高患者的生存質量，減少 病死率病死率 心臟起搏器由發(fā)生器、導線和電極組成。心臟起搏器由發(fā)生器、導線和電極組成。 電源提供電能，發(fā)生器發(fā)放起搏信號經由電源提供電能，發(fā)生器發(fā)放起搏信號經由 導線傳導電極，由于電極與心臟接觸而使導線傳導電極，由于電極與心臟接觸而使 起搏脈沖刺激心肌，引起心臟興奮和收縮起搏脈沖刺激心肌，引起心臟興奮和收縮 起搏器可分為單極和雙極起搏器

17、可分為單極和雙極 起搏器的類型 了解起搏器代碼的含義非常重要，第一位代表起了解起搏器代碼的含義非常重要，第一位代表起 搏心腔，第二位代表感知心腔，第三位代表感知搏心腔，第二位代表感知心腔，第三位代表感知 后的反應方式后的反應方式 DDD代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是 自身心房及心室信號，自身心房及心室信號被感自身心房及心室信號，自身心房及心室信號被感 知后抑制或觸發(fā)起搏器在不應期內發(fā)放一次脈沖知后抑制或觸發(fā)起搏器在不應期內發(fā)放一次脈沖 臨時起搏器 常使用雙極起搏電極，起搏器放置在體外，電極常使用雙極起搏電極，起搏器放置在體外，電極 放置的時間一般不

18、超過放置的時間一般不超過4周周 一般治療性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、一般治療性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、 藥物中毒、心臟外傷或外科術后引起的方式傳導藥物中毒、心臟外傷或外科術后引起的方式傳導 阻滯、嚴重竇緩、竇性停博伴阿斯綜合癥發(fā)作、阻滯、嚴重竇緩、竇性停博伴阿斯綜合癥發(fā)作、 對藥物治療無效或不宜用藥物或電復律的快速性對藥物治療無效或不宜用藥物或電復律的快速性 心律失常心律失常 預防性起搏：心動過緩或雖無心動過緩但心電圖預防性起搏：心動過緩或雖無心動過緩但心電圖 有雙束支阻滯、不完全性三分支阻滯，將要接受有雙束支阻滯、不完全性三分支阻滯，將要接受 全身麻醉劑大手術者全身麻醉劑大手術

19、者 臨時起搏器 擬手術患者如有以下情況之一，并且屬于擬手術患者如有以下情況之一，并且屬于ACC/AHA起搏起搏 標準標準類或部分類或部分類指征者術前應積極安置臨時起搏器類指征者術前應積極安置臨時起搏器 作為預防性起搏，以提高麻醉和手術的安全性作為預防性起搏，以提高麻醉和手術的安全性 1）確診竇房結功能障礙，無緩脈癥狀）確診竇房結功能障礙，無緩脈癥狀 2 ）無癥狀的永久性或間歇性二度二型或二度一型房室阻）無癥狀的永久性或間歇性二度二型或二度一型房室阻 滯滯 3）無癥狀的雙束支或三束支傳導阻滯）無癥狀的雙束支或三束支傳導阻滯 4）心動過緩伴快速心律失常需藥物治療）心動過緩伴快速心律失常需藥物治療

20、5）迷走神經高敏狀態(tài)或頸動脈高敏綜合癥）迷走神經高敏狀態(tài)或頸動脈高敏綜合癥 6）心動過緩伴心功能不全或心絞痛者）心動過緩伴心功能不全或心絞痛者 7）動態(tài)心電圖記錄到長）動態(tài)心電圖記錄到長RR2s 8）阿托品實驗陽性）阿托品實驗陽性 9）頻發(fā)室早經藥物治療無效）頻發(fā)室早經藥物治療無效 臨時起搏器 臨時心臟起搏器的安置方法有以下幾種：臨時心臟起搏器的安置方法有以下幾種： 經皮起搏、經靜脈起搏、經食管心臟起搏經皮起搏、經靜脈起搏、經食管心臟起搏 和經胸起搏和經胸起搏 臨時起搏器臨時起搏器95%采用經靜脈途徑，通常采采用經靜脈途徑，通常采 用單腔按需起搏器即用單腔按需起搏器即VVI,在體表心電圖的在體

21、表心電圖的 指引下應用漂浮導管電極，不需指引下應用漂浮導管電極，不需X線指導線指導 臨時起搏器 參數(shù)調節(jié)參數(shù)調節(jié) 起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率，起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率， 一般為一般為40-120次次/分，常取分，常取60-80次次/分分 起搏閾值：引起心臟有效收縮的最低電脈起搏閾值：引起心臟有效收縮的最低電脈 沖強度，心室起搏要求電流沖強度，心室起搏要求電流3-5mA，電壓，電壓 3-6V 感知靈敏度：起搏器感知感知靈敏度：起搏器感知P波或波或R波的能力。波的能力。 心室感知靈敏度一般為心室感知靈敏度一般為1-3mV 注意事項 注意事項注意事項 對于安置臨時起搏器的病人在圍術

22、期應注意：對于安置臨時起搏器的病人在圍術期應注意： 1.搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心房搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心房 2. 琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏 閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥 可降低心肌起搏閾值而誘發(fā)室顫可降低心肌起搏閾值而誘發(fā)室顫 3. 術中盡量不要使用電灼，以免干擾起搏器術中盡量不要使用電灼，以免干擾起搏器 4.若術中一定要使用電灼，應注意：若術中一定要使用電灼，應注意： 1）使用非同步心臟起搏）使用非同步心臟起搏VOO或或VVI

23、2）接地板盡量遠離發(fā)生器）接地板盡量遠離發(fā)生器 3）縮短每次使用電刀時間）縮短每次使用電刀時間 4）盡可能降低電刀的電流強度）盡可能降低電刀的電流強度 5）發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間）發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間 6）備好異丙腎上腺素，以防止起搏器失效）備好異丙腎上腺素，以防止起搏器失效 竇房傳導阻滯 二度莫氏二度莫氏型型 1. 在長的在長的PP間期之前，無間期之前，無PP間期逐漸縮短間期逐漸縮短 的趨向的趨向 2. 長的長的PP間期為短間期為短PP間期的整數(shù)倍間期的整數(shù)倍 臨床意義同二度莫氏臨床意義同二度莫氏型型 一度房室傳導阻滯 心電圖特點心電圖特點（所有心房激動均能下傳至心室，但房室（所有心房激動均能下傳至心室，但房室 傳導時間延長）傳導時間延長） 1. 每個每個P波之后都有一個波之后都有一個QRS波群波群 2. P-R間期固定，在正常范圍心率時，間期固定，在正常范圍心率時，P-R間期間期 0.21s。 二度房室傳導阻滯 二度二度型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯（最常見的二度房室傳導阻滯）（最常見的二度房室傳導阻滯） 心電圖