浙江省公路工程施工監(jiān)理統(tǒng)一用表(2018 年修訂版)

1、浙公路（JL）001 工程項目工程開工令施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致第 合同段項目經(jīng)理部:業(yè)主已于 年 月 日發(fā)出中標通知書,并已簽訂了施工承包合同?，F(xiàn)根據(jù)合同通用條款(11.1)條和投標書附錄的規(guī)定，正式向貴部發(fā)出工程開工令，請在接到本開工令的28天內(nèi)正式開工。 總監(jiān)理工程師（簽字、公章）： 年 月 日合同工期自 年 月 日至 年 月 日止，共 日歷天。施工準備階段主要技術(shù)工作提示1、做好施工測量和工程放樣工作（主要有：測量、標樁的保護、原始基準點的復測、標樁位置變動報告、地面標高的修正等）；2、核實路基土石方工程量；3、核實工程量清單，建立計量支付臺帳；4、進行單位、分部

2、、分項工程及施工單元的劃分；5、確定分項工程（或施工單元）質(zhì)量保證資料填報表式目錄和表式樣本；6、做好標準試驗項目的試驗及報批工作；7、確定工藝試驗（或施工技術(shù)）方案，并落實實施；8、建立技術(shù)、質(zhì)量、安全、環(huán)保等保證體系，提供機構(gòu)人員名單和證書復印件供審批；9、落實安全和環(huán)境保護措施，準備施工用安全標志牌；10、準備工程項目及首批分項工程開工報告；11、建立工地試驗室(按辦理規(guī)定手續(xù))。并建立試驗和質(zhì)量自檢臺帳；12、進行施工安全風險評估（如有）；13、其他。浙公路（JL）002 工程項目工程開工令（機電工程）施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致第 合同段項目經(jīng)理部:業(yè)主已于 年 月

3、 日發(fā)出中標通知書,并已簽訂了施工承包合同?，F(xiàn)根據(jù)合同通用條款(11.1)條和投標書附錄的規(guī)定，正式向貴部發(fā)出工程開工令，請在接到本開工令的28天內(nèi)正式開工。 總監(jiān)理工程師（簽字、公章）： 年 月 日合同工期自 年 月 日至 年 月 日止，共 日歷天。施工準備階段主要技術(shù)工作提示1、 完成施工圖審查；2、核實工程量清單，建立計量支付臺帳；3、進行單位、分部、分項工程及施工單元的劃分；4、確定分項工程（或施工單元）質(zhì)量保證資料填報表式目錄和表式樣本；5、施工組織設(shè)計（或施工方案）的編制和審批，并落實實施；6、建立技術(shù)、質(zhì)量、安全、環(huán)保等保證體系，提供機構(gòu)人員名單和證書復印件、供審批；7、落實安全

4、和環(huán)境保護措施，準備施工用安全標志牌；8、準備工程項目及首批分項工程開工報告；9、工程現(xiàn)場踏勘與施工作業(yè)面的確定；10、進行施工安全風險評估（如有）；11、其他。浙公路（JL）003 工程項目項目開工申請報告施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 申請開工日期計劃完工日期共計劃日歷天 天合同規(guī)定工期自 年 月 日 至 年 月 日 止天施工單位主要施工準備工作情況申報說明監(jiān)理檢查意見施工組織設(shè)計審批情況工程劃分審核情況技術(shù)、質(zhì)量、安全、環(huán)保保證體系建立情況（含相關(guān)人員證書）試驗檢測工作準備情況設(shè)計交底情況原始基準點、地面線復測情況開工預(yù)付款擔保及保險情況合同段施工安全風險評估情況其他有關(guān)情況

5、說明附件1、以上自檢情況的有關(guān)資料共 份 2、其他：技術(shù)負責人： 項目經(jīng)理（簽字、公章）： 年 月 日監(jiān)理單位審批意見合同試驗測量道橋隧道安全總監(jiān)簽字日期注：合同段工程只有當本表內(nèi)容審核符合合同或有關(guān)要求時，才可進行“分項工程”的開工審批?？筛鶕?jù)項目實際情況確定相關(guān)專業(yè)監(jiān)理工程師審批。浙公路（JL）004 工程項目項目開工申請報告（機電工程）施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 申請開工日期計劃完工日期共計劃日歷天 天合同規(guī)定工期自 年 月 日至 年 月 日止天施工單位主要施工準備工作情況申報說明監(jiān)理檢查意見施工組織設(shè)計審批情況工程劃分審核情況技術(shù)、質(zhì)量、安全、環(huán)保保證體系建立情況（含相

6、關(guān)人員證書）試驗檢測工作準備情況設(shè)計交底情況施工圖與施工圖補充設(shè)計開工預(yù)付款擔保及保險情況合同段施工安全風險評估情況其他有關(guān)情況說明附件1、以上自檢情況的有關(guān)資料共 份 2、其他：技術(shù)負責人： 項目經(jīng)理（簽字、公章）： 年 月 日監(jiān)理單位審批意見合同監(jiān)控通信收費配電照明隧道機電安全總監(jiān)簽字日期注：合同段工程只有當本表內(nèi)容審核符合合同或有關(guān)要求時，才可進行“分項工程”的開工審批?？筛鶕?jù)項目實際情況確定相關(guān)專業(yè)監(jiān)理工程師審批。浙公路（JL）005 工程項目分項開工申請報告施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 項目名稱：建議開工日期 年 月 日地點或樁號：計劃完工日期年 月 日現(xiàn)場負責人施工員

7、質(zhì)檢員施工準備情況說明 項目經(jīng)理（簽字、公章）： 年 月 日附件序 號名 稱說 明1標準試驗審批表2專項施工方案審批表如有3工藝試驗審批表如有4到場材料審批表5到場設(shè)備審批表（含特種設(shè)備檢測報告）6到場技術(shù)、質(zhì)量、安全、環(huán)保管理人員及主要操人員、特種作業(yè)人員情況及證件復印件7施工方案8安全技術(shù)措施9危險性較大項目安全專項施工方案審查記錄如有10環(huán)境保護措施11環(huán)保、安全、質(zhì)量、技術(shù)交底材料監(jiān)理單位審核意見 各相關(guān)專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理工程師（簽字、公章）： 年 月 日 浙公路（JL）006 工程項目分項開工申請報告（機電工程）施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 項目名稱：

8、建議開工日期年 月 日地點或樁號：計劃完工日期年 月 日現(xiàn)場負責人施工員質(zhì)檢員施工準備情況說明項目經(jīng)理（簽字、公章）： 年 月 日附件序號名稱說明1基礎(chǔ)、預(yù)埋件等施工檢查交接2施工圖與施工圖補充設(shè)計3相關(guān)工程設(shè)備材料進場報驗4到場施工設(shè)備審批表（含特種設(shè)備檢測報告）5到場技術(shù)、質(zhì)量、安全、環(huán)保管理人員及主要操人員、特種作業(yè)人員情況及證件復印件6施工方案7安全技術(shù)措施8危險性較大項目安全專項施工方案審查記錄如有9環(huán)境保護措施10環(huán)保、安全、質(zhì)量、技術(shù)交底材料監(jiān)理單位審核意見 各相關(guān)專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字、公章）： 年 月 日浙公路（JL）007 工程項目專項施工方案審批單

9、施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致監(jiān)理工程師： 現(xiàn)報上 工程的 專項施工方案，請予審核和批準。附件：專項施工方案。 專家論證會議紀要（如有）。 技術(shù)負責人（簽字、公章）： 年 月 日專家論證情況描述是否需要專家論證專家論證意見專家論證意見的落實情況相關(guān)各專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審批（核）意見： 總監(jiān)理工程師（簽字、公章）： 年 月 日建設(shè)單位審批意見： （簽字、公章）： 年 月 日浙公路（JL）008 工程項目工藝試驗方案審批單施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致監(jiān)理工程師： 現(xiàn)報上 工程的 工藝試驗方案，請予審核和批準。附件：工

10、藝試驗方案。 專家論證會議紀要（如有）。 技術(shù)負責人（簽字、公章）： 年 月 日專家論證情況描述是否需要專家論證專家論證意見專家論證意見的落實情況相關(guān)各專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審批（核）意見： 總監(jiān)理工程師（簽字、公章）： 年 月 日建設(shè)單位審批意見： （簽字、公章）： 年 月 日浙公路（JL）009 工程項目施工安全生產(chǎn)風險評估報告報審單施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致監(jiān)理工程師： 現(xiàn)報上 工程的施工安全生產(chǎn)風險評估報告，請予審核備案。附件：施工安全生產(chǎn)風險評估報告。項目經(jīng)理（簽字、公章）： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理

11、工程師： 年 月日總監(jiān)理工程師審核意見： 總監(jiān)理工程師（簽字、公章）： 年 月 日建設(shè)單位核備意見： （簽字、公章）： 年 月 日浙公路（JL）010 工程項目分項工程（中間）交工證書 施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 分項工程單位、分部工程中間交工內(nèi)容及工程數(shù)量等施工自檢結(jié)果施工負責人申請日期年 月 日監(jiān)理接收人接收日期年 月 日質(zhì)量保證資料及檢評資料情況檢查人監(jiān)理抽檢情況及評述意見和結(jié)論 檢查人總監(jiān)批準日期年 月 日項目經(jīng)理日期年 月 日浙公路（JL）011 工程項目隱蔽工程驗收記錄施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 分項工程單位、分部工程隱蔽工程項目施工自檢結(jié)果附件施工

12、質(zhì)檢負責人自檢日期年 月 日施工負責人申請日期年 月 日監(jiān)理接收人接收日期年 月 日監(jiān)理辦驗收情況施工單位質(zhì)量保證資料情況監(jiān)理抽檢情況評述結(jié)論合格 不合格處理意見同意隱蔽 不同意隱蔽： 。附件（含影像資料等）監(jiān)理工程師批準日期年 月 日項目經(jīng)理日期年 月 日浙公路（JL）012 工程項目工程移交證書施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 本證書包括的工程已完成未完成本證書未包括的工程 我們保證在缺陷責任期內(nèi)按合同要求完成未完成的工程及修復已完工程缺陷等全部工作。 項目經(jīng)理（簽字、公章）： 年 月 日監(jiān)理單位意見： 總監(jiān)理工程師（簽字、公章）： 年 月 日接養(yǎng)（運營）單位意見： （簽字、公章

13、）： 年 月 日建設(shè)單位意見： （簽字、公章） 批準移交日期： 年 月 日交工質(zhì)量評定日期 年 月 日交工驗收日期 年 月 日缺陷責任期自 年 月 日起至 年 月 日 止注：本證書應(yīng)在交工驗收后簽發(fā)，作為已完主體工程缺陷責任期的開始。浙公路（JL）013 工程項目工程缺陷責任終止證書施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致總監(jiān)理工程師： 本合同段下列工程項目在整個缺陷責任期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)重大質(zhì)量缺陷，一般缺陷已經(jīng)修復檢驗合格。已于 年 月 日通過竣工驗收，并被評為 工程，請予審核簽認終止證書。 項目經(jīng)理（簽字、公章）： 年 月 日本證書括的主要工程項 目數(shù)量完工日期交工驗收日期缺陷責任終止日

14、期12345678合同規(guī)定缺陷責任終止日期年 月 日實際缺陷責任終止日期 年 月 日簽認意見監(jiān)理單位建設(shè)單位接養(yǎng)（或運營）單位總監(jiān)理工程師：（簽字、公章） 年 月 日（簽字、公章） 年 月 日（簽字、公章） 年 月 日注：本表一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各存一份。作為保留金支付的依據(jù)。浙公路（JL）014 工程項目進場設(shè)備報驗單施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致 監(jiān)理辦：下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進場，請予檢查驗收，準予使用。技術(shù)負責人（簽字、公章）： 年 月 日序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術(shù)狀況擬用何處備注致 項目經(jīng)理部： 經(jīng)查1、性能、數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備： ； (準

15、予進場使用的設(shè)備)2、性能不符合施工要求的設(shè)備： ； . (由施工單位更換后再報的設(shè)備)3、數(shù)量或能力不足的設(shè)備： 。 . (由施工單位補充的設(shè)備)請你部盡快按施工進度要求，配齊、配足所需設(shè)備。 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由施工單位填報。一般為一式二份浙公路（JL）015 工程項目退場設(shè)備報備單施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致 監(jiān)理辦： 根據(jù)當前施工進度完成情況，下列主要施工機械設(shè)備已完成本合同段內(nèi)所負擔的工程任務(wù)，現(xiàn)申請退場，請予批準。技術(shù)負責人（簽字、公章）： 年 月 日序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量擬退場日期備注致 項目經(jīng)理部： 經(jīng)審查：1、允許退場的施工機械設(shè)備： ；

16、 2、不允許退場的施工機械設(shè)備： 。 . 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由施工單位填報。一般為一式二份浙公路（JL）016 工程項目預(yù)應(yīng)力張拉用千斤頂油壓表標定認證審核表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致 監(jiān)理辦：本合同段千斤頂 臺，現(xiàn)經(jīng) 單位進行標定，準備用于 工程項目，請予審核。 技術(shù)負責人（簽字、公章）： 年 月 日預(yù)應(yīng)力所在部位標定日期標定證書號標定單位資質(zhì)證書及證號千斤頂油壓表編號型號精度等級標定范圍編號型號精度等級標定范圍起始最大起始最大附圖：千斤頂油壓表標定關(guān)系圖附：1、本表每座橋（或結(jié)構(gòu)物），每標定一次須一張，裝訂在該橋的張應(yīng)力張拉部分資料最前（或后）面。 2

17、、本表須附標定書正本（或復印件）。千斤頂使用次數(shù)統(tǒng)計編號本次統(tǒng)計使用次數(shù)或天數(shù)本橋累計本橋累計專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日施工單位簽收簽收人： 年 月 日浙公路（JL）017 工程項目商品砼采購審批表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 商品砼廠家名稱商品砼廠家資質(zhì)等級商品砼廠家試驗情況商品砼等級及類別使用部位使用數(shù)量施工單位意見： 技術(shù)負責人（簽字、公章）： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見： 總監(jiān)理工程師（簽字、公章）： 年 月 日建設(shè)單位審批意見： （簽字、公章）： 年 月 日注：1、本表一式三份由施工單位填

18、報；2、本表須附商品砼廠家資質(zhì)證書、試驗檢測資質(zhì)證書；3、商品砼配合比尚須經(jīng)監(jiān)理單位審批后方可使用，到達施工現(xiàn)場后應(yīng)核查出廠檢驗單，并按規(guī)定逐車進行相關(guān)指標的試驗。浙公路（JL）018 工程項目原材料供應(yīng)廠家審批表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 材料名稱規(guī)格、型號生產(chǎn)廠家廠家地址廠家資質(zhì)許可證編號加工方式生產(chǎn)規(guī)模使用部位計劃數(shù)量供貨能力評價抽樣試驗結(jié)果施工單位申報意見： 技術(shù)負責人（簽字、公章）： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（試驗室主任）： 年 月 日總監(jiān)理工程師審批意見： 總監(jiān)理工程師（簽字、公章）： 年 月 日注：1、本表一式三份，在首次采購前且施工、監(jiān)理

19、單位對材料相關(guān)技術(shù)指標抽樣檢測合格后，由施工單位填報，監(jiān)理單位審批后向業(yè)主報備；2、本表須附生產(chǎn)廠家營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品合格證、質(zhì)保書和產(chǎn)品檢測報告及驗證試驗檢測報告。浙公路（JL）019 工程項目外購或委托加工構(gòu)配件、設(shè)備報驗單施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致監(jiān)理工程師：下列構(gòu)配件（設(shè)備）系外購（委托加工），現(xiàn)已到場，經(jīng)自檢驗收符合本工程有關(guān)要求，報請驗收，并準予使用。 技術(shù)負責人（簽字、公章）： 年 月 日附件：1、產(chǎn)品合格證明文件 2、自檢驗收報告構(gòu)配件（設(shè)備）名稱生產(chǎn)制造單位用途（工程或部位）本批次數(shù)量致項目經(jīng)理部: 上述構(gòu)配件（設(shè)備）產(chǎn)品合格證明文件齊全；經(jīng)對關(guān)鍵

20、項目抽檢，符合（不符合）本工程有關(guān)要求，可以（不可以）在指定工程部位使用。附件：抽檢記錄 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填報一式二份，監(jiān)理、施工單位各存一份。浙公路（JL）020 工程項目月工程（施工）報告 目錄附錄封面A分項工程計劃1位置圖B進場設(shè)備一覽表2氣象情況C施工單位試驗頻率一覽表3月進度與累計進度（計劃與實際）4下月計劃5項目經(jīng)理部資源（計劃與實際）（1）人員 （2）設(shè)備 （3）材料6分包情況7進度障礙8質(zhì)量問題9安全問題10環(huán)保狀況11技術(shù)事宜12索賠與延期申請13變更14財務(wù)事宜15管理事宜16其它17照片注：1、月工程報告由各合同段施工單位向監(jiān)理辦及建

21、設(shè)單位報送。 2、三級及以下公路項目可發(fā)月工程施工簡報。浙公路（JL）021 工程項目原材料報驗單施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致監(jiān)理工程師：下列原材料經(jīng)自檢試驗符合本工程有關(guān)要求，報請驗證，并準予（進場）使用。 技術(shù)負責人（簽字、公章）： 年 月 日附件：1、材料出廠質(zhì)量保證書 等(如有） 2、材料自檢試驗報告材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（工程或部位）本批次材料數(shù)量內(nèi)容施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢取樣地點、日期試樣數(shù)量試驗日期試驗結(jié)果試驗報告編號致項目經(jīng)理部: 上述材料的取樣、試驗等符合（不符合）規(guī)程要求；經(jīng)抽檢，材料質(zhì)量符合（不符合）本工程有關(guān)要求，可以（不可以）在指定工程

22、部位使用。 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字、公章）： 年 月 日注：本表由施工單位填報一式二份，監(jiān)理、施工單位各存一份。浙公路（JL）022 工程項目標準試驗（綜合毛體積密度）審核表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 材 料名 稱用 途來 源使用地點或樁號施工單位試驗結(jié)果試驗規(guī)程和方法試驗日期項 目各粒級所占重量百分率(%)及材料毛體積密度(g/cm3)綜合毛體積密度(g/cm3)試驗單編號40-6020-4010-205-105重量百分率毛體積密度第一次第二次第三次平 均施工單位申報意見試驗負責人（簽字、公章）： 年 月 日監(jiān)理平行試驗結(jié)果試驗規(guī)程和方法試驗日期項 目各粒級所占重量百分率(%)

23、及材料毛體積密度(g/cm3)綜合毛體積密度(g/cm3)試驗單編號40-6020-4010-205-105重量百分率毛體積密第一次第二次第三次平 均監(jiān)理審核意見經(jīng)監(jiān)理平行試驗，確認該批材料的綜合毛體積密度為 g/cm3，同意在 使用。試驗室主任（簽字、公章）： 年 月 日注：1、粒徑5mm的材料用土粒相對密度。 2、本表由施工單位填報，一般為一式三份。浙公路（JL）023 工程項目標準試驗（標準擊實）審核表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 材料名 稱用 途配合比使用地點或樁號施工單位試驗結(jié)果試驗規(guī)程和方法試驗日期試樣來源項 目承載力（CBR）塑性指數(shù)IP最大干密度(g/cm3)最佳含水量(%)試驗單編號備注第一次第二次平 均施工單位申報意見 試驗