內(nèi)科各項(xiàng)規(guī)章制度范本.doc

1、內(nèi)科各項(xiàng)規(guī)章制度1、內(nèi)科工作制度32、內(nèi)科工作人員病室管理制度43、內(nèi)科知情同意書(shū)制度 54、內(nèi)科患者轉(zhuǎn)出（院）制度65、內(nèi)科交接班制度76、內(nèi)科搶救工作制度87、內(nèi)科醫(yī)囑制度9&內(nèi)科科務(wù)會(huì)議相關(guān)規(guī)定 119、內(nèi)科科室病歷管理制度 1210、內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)制度1311、 內(nèi)科護(hù)理文書(shū)記錄與保管制度 1412、內(nèi)科衛(wèi)生管理制度1513、內(nèi)科感染管理制度1614、 內(nèi)科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 1815、 內(nèi)科預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度 1916、 內(nèi)科一次性醫(yī)用消耗品管理制度2117、 內(nèi)科消毒隔離制度2318、 內(nèi)科藥品管理制度2519、 內(nèi)科毒麻藥品管理制度 2620、 內(nèi)科儀器、設(shè)備使用與

2、保養(yǎng)制度2721、 內(nèi)科儀器設(shè)備管理制度 293022、內(nèi)科會(huì)診制度23、內(nèi)科三級(jí)醫(yī)師查房制度3124、內(nèi)科死亡病例討論制度 3225、內(nèi)科醫(yī)患溝通制度3326、內(nèi)科醫(yī)生值班制度3427、內(nèi)科護(hù)理工作制度3528、內(nèi)科疑難病例討論制度3629、 內(nèi)科新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 3730、 內(nèi)科輸血監(jiān)護(hù)制度 3831、 內(nèi)科查房制度4032、 內(nèi)科醫(yī)師崗位人員職責(zé)414633、檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度內(nèi)科工作制度1、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)制度和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法： 健全科內(nèi)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的約束機(jī)制。2、對(duì)危重病員做到隨到隨診，不推諉病人。對(duì)新入院病員，根據(jù)各自管理 范圍及病情及時(shí)診治，不得隨意拖延，

3、并按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷和各種記錄。3、值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治醫(yī) 師每日查房一次，住院醫(yī)師上、下午各查房一次，危重病員應(yīng)隨時(shí)查房, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。5、加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，開(kāi)展基本操作技術(shù)的訓(xùn)練，不斷提高理論技術(shù)水平。6、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。7、認(rèn)真搞好幫帶工作，不斷提高年輕醫(yī)生的技術(shù)水平。做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)生 的帶教工作。內(nèi)科工作人員病室管理制度1、為保證內(nèi)科清潔整齊，預(yù)防醫(yī)院感染要求，工作人員必須按規(guī)范洗手、更 衣，戴工作帽。3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則及消毒隔離制度。4、嚴(yán)格落實(shí)洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)定，在各種

4、檢查、治療、護(hù)理前后均應(yīng)洗 手用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護(hù)性隔離患者和特殊感染性疾 病患者檢查、護(hù)理時(shí)必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認(rèn)真洗手。5、保持內(nèi)科室內(nèi)安靜，工作人員必須做到說(shuō)話(huà)輕、走路輕、操作輕、開(kāi)關(guān)門(mén) 窗輕。不得在室內(nèi)喧嘩、談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的事情。內(nèi)科知情同意書(shū)制度1、在內(nèi)科臨床診治過(guò)程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需進(jìn)行監(jiān)護(hù)、特殊 檢查、特殊治療、費(fèi)用過(guò)大和實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知 責(zé)任，詳細(xì)填寫(xiě)知情同意書(shū)。2、內(nèi)科知情同意書(shū)的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目 的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所 帶來(lái)的后

5、果。3、緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持患者生命安全為原則：（1）危及患者生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能再簽完字后才能進(jìn) 行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。（2）若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同 意后方可執(zhí)行。（3） 為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期C、B、A,包括電除顫 等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無(wú)時(shí)間先征求家屬意見(jiàn)時(shí)，可先救命后告知。4、知情同意書(shū)一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。內(nèi)科患者轉(zhuǎn)出（院）制度1、患者因病情或其他不可抗力因素需要轉(zhuǎn)出（院）時(shí)，需交代患者病情及途中風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意并簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)出（院）事宜。2、根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進(jìn)行轉(zhuǎn)移前患者各項(xiàng)護(hù)

6、理準(zhǔn)備，并通知接收科室的護(hù)士。3、檢查患者護(hù)理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。4、檢查患者的個(gè)人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時(shí)患者面部、手足、會(huì)陰、皮膚清潔，無(wú)褥瘡。5、檢查各管道應(yīng)清潔通常，固定合理、牢固、弓I流袋清潔。注明插管、換管日期、時(shí)間、傷口敷料干燥清潔。6、檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)志清楚。7、備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和患者的物品準(zhǔn)備移交。8向接收科室護(hù)士介紹患者的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。轉(zhuǎn)出（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時(shí)，由醫(yī)生向家屬交代。9、根據(jù)患者病情危重程度，安排醫(yī)師護(hù)士（本科原則上由主管醫(yī)生和護(hù)士） 陪同。11、轉(zhuǎn)出（院）途中備好必要的搶救藥品及用物

7、。認(rèn)真觀察患者病情變化， 保證各種管路通暢。12、在轉(zhuǎn)出（院）時(shí)，由內(nèi)科主管醫(yī)生與該科室（院）的主管醫(yī)生在進(jìn)行內(nèi)科床旁進(jìn)行床旁交接班（轉(zhuǎn)院時(shí)需與接收醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行床旁護(hù)理交班），到達(dá)原科室后，內(nèi)科護(hù)士應(yīng)認(rèn)真與該科室（院）的主管護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由交、接雙方填寫(xiě)交接記錄。內(nèi)科交接班制度1、各班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師 交辦的醫(yī)療工作。2、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重 患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班 簽字，并注明日期和時(shí)間。3、設(shè)交接班記錄本，將危重病人、新入院患者的情況與值班者進(jìn)行床頭、書(shū)

8、 面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書(shū)面交接班，明確職 責(zé)。值班人員離崗前，同樣要向有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行交接班。4、 每日晨會(huì)，護(hù)士可按照特護(hù)記錄，詳細(xì)、準(zhǔn)確交待清楚各病人24小時(shí)內(nèi) 生命體征情況，包括24小時(shí)出入量、生命體征、各引流管情況以及痰液變化等。值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危 重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。5、急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)入時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病房， 并進(jìn)行床頭交班。內(nèi)科搶救工作制度1、內(nèi)科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、定數(shù)量、定 位放置、定人保管、定期檢查維修、及時(shí)消毒、及時(shí)維護(hù)，保持備用狀態(tài)。2、搶

9、救車(chē)物品定位、定量放置，每日清點(diǎn)登記，質(zhì)管員每周核對(duì)清點(diǎn)，保證 賬物相符。3、內(nèi)科人員熟練掌握搶救流程、搶救設(shè)備儀器的性能及使用方法。4、搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、 物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制 度和操作規(guī)程。6、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng)2人查對(duì)后方可丟棄。7、詳細(xì)作好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過(guò)。8搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、以備再用。9、如需緊

10、急搶救而患者經(jīng)費(fèi)一時(shí)確實(shí)有困難者，應(yīng)先進(jìn)行搶救，并告知醫(yī)務(wù) 部及我院行政值班人員由其進(jìn)行協(xié)調(diào)，不能因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題拒絕搶救。內(nèi)科醫(yī)囑制度1、具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。2、準(zhǔn)確錄入或書(shū)寫(xiě)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、 患者姓名和床號(hào)。書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)字跡要清晰， 簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。3、醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無(wú)準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號(hào)。4、如開(kāi)錯(cuò)或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“取消”字樣及本人簽字。對(duì)護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“取消”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。5、醫(yī)生在開(kāi)完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該患者的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。6、醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外

11、）。搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士 必須復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。7、電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識(shí)別錄入者的身份和權(quán)限。8設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限。內(nèi)科危重病或急救搶救過(guò)程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)遵循以下 制度。1、口頭醫(yī)囑范圍標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)生因?yàn)檎谧鰺o(wú)菌操作，不能書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑，而患者又急需處理時(shí)。（2）危重病的搶救時(shí)，來(lái)不及書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)。2、口頭醫(yī)囑方式：現(xiàn)場(chǎng)口頭醫(yī)囑方式。3、相關(guān)措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標(biāo)準(zhǔn)，原則上使口頭醫(yī)囑應(yīng)用到最少并 能執(zhí)行的最好。（2）醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵：能下達(dá)醫(yī)囑

12、時(shí)的書(shū)寫(xiě)原則必須遵守。醫(yī)生 在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)必須清晰地說(shuō)出藥品（包括商品名）、姓名、年齡、床號(hào)、 劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來(lái)表示所使用藥物的劑量。特別需要說(shuō) 明在劑量上，如g、啞，并重復(fù)兩遍。（3）醫(yī)生離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字執(zhí) 行護(hù)士確認(rèn)后方可離開(kāi)。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補(bǔ)記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。4、護(hù)士當(dāng)好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應(yīng)把好最后一道防線(xiàn)（1）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。（2）清楚地復(fù)述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)。（3）現(xiàn)場(chǎng)中應(yīng)有兩個(gè)人聽(tīng)到同樣的口頭醫(yī)囑。（4）現(xiàn)場(chǎng)能直接記錄下來(lái)作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。（5）及時(shí)核對(duì)認(rèn)可的口頭醫(yī)囑。（6）執(zhí)行護(hù)士書(shū)寫(xiě)口頭醫(yī)囑

13、時(shí)應(yīng)當(dāng)字跡清楚、藥名、劑量準(zhǔn)確。（7）執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時(shí)不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對(duì)口頭 醫(yī)囑時(shí)使用。（8）認(rèn)真執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，確保及時(shí)在所有口頭醫(yī)囑上簽字。（9）建立雙方查對(duì)制度，確保口頭醫(yī)囑的正確實(shí)施，保證患者的安全。內(nèi)科科務(wù)會(huì)議相關(guān)規(guī)定1、為了加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量及時(shí)有效的持續(xù)改進(jìn)， 現(xiàn)對(duì)我科的科務(wù)會(huì)議作如下規(guī)定。2、科務(wù)會(huì)議內(nèi)容：院部及職能部的各種指令性任務(wù)傳達(dá)，科室有關(guān)行政、醫(yī) 療、教學(xué)、科研相關(guān)工作布置，質(zhì)量、服務(wù)相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)措施安排等。3、科務(wù)會(huì)議召開(kāi)時(shí)間：定于每周三下午或根據(jù)實(shí)際工作安排召開(kāi)科務(wù)例會(huì)。4、科務(wù)會(huì)議主持：科務(wù)會(huì)議由科主任主持。

14、5、科務(wù)會(huì)議記錄：全科科務(wù)會(huì)議內(nèi)容由科主任事先擬定，并記錄在“科務(wù)會(huì)議記錄”專(zhuān)用記錄本上 6、遇緊急、重要的事項(xiàng)，各組長(zhǎng)及其他人員需對(duì)科務(wù)例會(huì)中缺席的人員及時(shí) 做好傳達(dá)，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)及時(shí)公布科務(wù)會(huì)議中重要內(nèi)容。內(nèi)科科室病歷管理制度1、嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。2、病歷質(zhì)量由科主任總負(fù)責(zé)質(zhì)控。3、平時(shí)具體病歷科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)管理。4、科室病歷設(shè)置質(zhì)控負(fù)責(zé)人員。5、每月舉行一次病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)（包含上月病歷書(shū)寫(xiě)所犯的錯(cuò)誤和不足之 處）。6、運(yùn)行病歷由科主任、質(zhì)控員隨時(shí)抽查。7、歸檔病歷必須在出院后2天內(nèi)完成，并上交質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查。內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)制度1、健全內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)管理體制，實(shí)行科主任、帶教

15、老師負(fù)責(zé)制。2、科室醫(yī)師有明確的培訓(xùn)目標(biāo)、詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施細(xì)則，落實(shí)率80%3、認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生廳和醫(yī)院對(duì)各級(jí)醫(yī)師人員繼續(xù)教育，按規(guī)定完成繼教學(xué)分。4、住院醫(yī)師按計(jì)劃完成規(guī)范化培訓(xùn)。5、每年的培訓(xùn)計(jì)劃中，必須包含理論和技能培訓(xùn)。6、必須參加醫(yī)院組織的含有法律、法規(guī)和職業(yè)道德的教育。7、鼓勵(lì)科室醫(yī)師參加在職碩士、博士學(xué)歷教育。內(nèi)科護(hù)理文書(shū)記錄與保管制度1、按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療文件管理。2、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)療護(hù)理文書(shū)的管理，辦公護(hù)士負(fù)責(zé)具體整理保管工作， 各班醫(yī)護(hù)人員均需按照管理要求執(zhí)行。3、住院患者的醫(yī)療病歷和護(hù)理病歷中各種表格應(yīng)按規(guī)

16、定順序排列整齊，要求 記錄及時(shí)、據(jù)實(shí)、完整，不得隨意涂改、偽造或遺失，用后歸還原處。4、患者不得擅自翻閱和帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)只許攜帶病歷摘要。需要復(fù)印病歷者，按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，經(jīng)科主任審核 簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，確保病歷檔案保密性、安全性。5、 護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員每周檢查各種文書(shū)的整理和管理狀況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決,對(duì)歸檔前的護(hù)理文件按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。6、科主任和質(zhì)控員每周檢查醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量，對(duì)歸檔前的黃牌警告醫(yī)療文件 按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。7、患者出院或死亡后，護(hù)理與醫(yī)療病歷按序檢查確認(rèn)其完整性，及時(shí)交由病 案室統(tǒng)一保存。內(nèi)科衛(wèi)生管理制度1、各班次工作人員每天下班前認(rèn)真清理一次桌面衛(wèi)生， 整理好物品方可離開(kāi)。2、上班時(shí)穿戴工作服，佩戴工作卡，各工作物品保持整齊，不隨地丟棄。3、工作人員應(yīng)將各種潔凈物品與污物物品分開(kāi)區(qū)域存放。4、所有冰箱中不得存放食品等私物。5、每周五對(duì)全科工作區(qū)做一次衛(wèi)生清掃。6、定時(shí)接受全院性的衛(wèi)生檢查。內(nèi)科感染管理制度1、內(nèi)科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有速干手消毒設(shè)施。2、內(nèi)科工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。工作時(shí)應(yīng)穿專(zhuān)用工作服、 戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時(shí)，應(yīng)換鞋、換外出服裝。3、嚴(yán)格掌握進(jìn)入內(nèi)科患者的分室標(biāo)