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文檔簡介
1、2017年第三季度運(yùn)行病歷檢查分析 我院質(zhì)控組成員,隨機(jī)抽查全院每位醫(yī)師的病歷進(jìn)行評估,標(biāo)準(zhǔn)仍參照(I東省 住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。我們共抽查近120份病歷,現(xiàn)分析如下:醫(yī)療質(zhì)控發(fā)現(xiàn) 問題: 一、病程記錄 1首次病程記錄 缺上級醫(yī)師簽名79 鑒別診斷少于三個(gè),或內(nèi)容有缺陷18 診斷依據(jù)與病例特點(diǎn)完全雷同,未歸納提煉11 鑒別診斷內(nèi)容與病情相尖性差,缺乏針對性或考慮不全面7 對病例特點(diǎn)(主要癥狀、體征和輔助檢查等)的描述有缺陷,包括重點(diǎn)不突出,或照 搬入院記錄內(nèi)容而未歸納提煉1 2. 日常病程記錄 病程不打印或不及時(shí)寫日常病程記錄 或記錄流水賬形式74, 對重要、異常的檢查結(jié)果未記錄,或缺乏分析及
2、相應(yīng)的處理意見9.5 未對更改重要醫(yī)囑(如藥物、治療方式)的理由進(jìn)行說明6.5 2.5 未及時(shí)記錄病情變化,觀察記錄無針對性或?qū)π碌年栃园l(fā)現(xiàn)無分析及處理 3. 上級醫(yī)師首次查房記錄 首次上級醫(yī)師查房內(nèi)容與首次病程記錄內(nèi)容雷同24 未記錄上級醫(yī)師對病史和體征有無補(bǔ)充,12 無分析討論無鑒別診斷、無診療意見10 48小時(shí)內(nèi)完成1 無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院 4. 日常上級醫(yī)師查房記錄 記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 查房無內(nèi)容,無分析、無診療意見3.5 未按規(guī)定次數(shù)書寫上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄2 二、入院記錄 1 婚育月經(jīng)史 婚育月經(jīng)史中對結(jié)婚年齡記錄不全,女性
3、患者對月經(jīng)史詳細(xì)情況記錄不全。16 2. 患方簽名 缺患方簽名或填寫日期15 3. 醫(yī)師簽名 缺入院記錄書寫者的簽名(須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師)13 4. 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史與主訴不符合,8.5 缺乏伴隨癥狀及與鑒別診斷有尖的陰性癥狀描述8 發(fā)病后診治情況記錄不全,6 發(fā)病以來飲食、睡眠、食欲=大小便、體重等一般情況記錄不全 發(fā)病情況描述不全(發(fā)病時(shí)間、誘因、緩急=前驅(qū)癥狀等) 3 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況描述不清或不準(zhǔn)確2 與本次疾病雖無緊密尖系但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以 記錄,記錄內(nèi)容不符合要求 5主訴 主訴描寫有缺陷(無癥狀及持續(xù)時(shí)間,或以診斷名稱代替癥狀等)4 主訴超過
4、20個(gè)字,且不能導(dǎo)出第一診斷3.5 6 體格檢查 與主訴、現(xiàn)病史描述相反,或遺漏重要陽性體征 8.5 體格檢查項(xiàng)目不全(頭、頸胸腹、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等) 4.5 漏寫專科情況或?qū)?撇轶w不全面1 7家族史 過于簡單。家族史中對父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族 遺傳傾向疾病等情況記錄不全,或家族中有死亡者未描述死因。7.5 8.既往史 記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或 藥物過敏史等,缺內(nèi)容6 9.初步診斷 缺同時(shí)患有的其他疾病的診斷,或診斷有缺陷。3 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷;或僅以癥狀或體征代替診斷2 主要診斷疾病名稱不規(guī)范
5、 1 三、手術(shù)病程記錄 1術(shù)后首次病程記錄 術(shù)后首次病程記錄未及時(shí)完成8 2. 術(shù)后日常病程記錄 無術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄 6 無術(shù)后連續(xù)3天病程記錄1 術(shù)前討論術(shù)前討論格式或內(nèi)容(手術(shù)方式、可能的問題或?qū)Σ撸┯腥毕?3. 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄簽名不全1 4. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表簽名不全1.5 四、其他 1 會診記錄未在當(dāng)天病程記錄中記錄會診記錄6 2. 輔助檢查報(bào)告單 缺病理報(bào)告單,或病程記錄中未記錄病理結(jié)果7 有醫(yī)囑或病程記錄中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果但缺報(bào)告單1 -5 輔助檢查報(bào)告格式不規(guī)范,項(xiàng)目不全,或無報(bào)告人及核對者簽名2 手術(shù)病例缺術(shù)前相矢檢查結(jié)果(血尿糞常規(guī)、出
6、凝血時(shí)間、病毒項(xiàng)目、肝功腎功、心 電圖、胸片、B超等)和術(shù)前四項(xiàng)(肝炎項(xiàng)目、梅毒抗體、HIV抗體)0.5 3. 知情同意書 缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面、醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定。1 -6 醫(yī)患溝通記錄單內(nèi)容有缺陷,或簽名不符合規(guī)定1.1 授權(quán)委托書格式或內(nèi)容有缺陷0.2 4. 輸血記錄 輸血當(dāng)天病程記錄中未記錄輸血記錄(包括輸血適應(yīng)癥、輸血種類及量,有無輸血反 應(yīng)等)或記錄內(nèi)容有缺陷1 5. 有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄格式或內(nèi)容(操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果和患者一般情況,過 程、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng))有缺陷1 五、單項(xiàng)否決 1 上級醫(yī)師首次查房記錄 無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院 48小
7、時(shí)內(nèi)完成141 2. 首次病程記錄 缺首程或未在入院8小時(shí)內(nèi)完成140 3. 手術(shù)記錄中無手術(shù)者簽名(特殊情況下可由第一助手書寫,但手術(shù)者須簽名) 120 4手術(shù)記錄 無手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成20 六、存在問題及分析: 1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室病程不及時(shí)完成和醫(yī)生漏簽問題,也是易引起不必要醫(yī) 療糾紛的隱患。 2、病史描述過于簡單,病程記錄前后矛盾,主要是本次發(fā)病相尖的病史描述 過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認(rèn)識不夠, 對病因、診斷、治療 掌握不夠熟練。 3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征,診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療 計(jì)劃等流于形式,過于簡單,或者過于繁瑣沒有重點(diǎn),未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實(shí)水 平;有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象;此現(xiàn)象是對工作、對患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn),沒有從根 本上認(rèn)識三級查房的重要性。 4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善;術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng);手術(shù)記錄無手術(shù)是否 順利、術(shù)中出血、輸
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