2014.7.12-急性消化道大出血的快速診斷及處理

1、急性消化道大出血的快速診斷及處理急性消化道大出血的快速診斷及處理 王小云王小云 無錫市第二人民醫(yī)院無錫市第二人民醫(yī)院 12021-5-22 王小云，王小云， 無錫市第二人民醫(yī)院無錫市第二人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)博士畢業(yè)，發(fā)表復(fù)旦大學(xué)博士畢業(yè)，發(fā)表SCISCI文章文章 7 7篇，合計(jì)影響因子近篇，合計(jì)影響因子近2525分，主持省自然科學(xué)基金一項(xiàng)，市面上項(xiàng)分，主持省自然科學(xué)基金一項(xiàng)，市面上項(xiàng) 目一項(xiàng)及復(fù)旦大學(xué)博士創(chuàng)新基金一項(xiàng)。博士研究課題在美國疾病消目一項(xiàng)及復(fù)旦大學(xué)博士創(chuàng)新基金一項(xiàng)。博士研究課題在美國疾病消 化周（化周（DDWDDW）2 2次獲得海報(bào)交流。次獲得海報(bào)交流。20132013年入圍無錫社會事

2、業(yè)領(lǐng)軍人才。年入圍無錫社會事業(yè)領(lǐng)軍人才。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 n 消化道大出血是一種臨床表現(xiàn)消化道大出血是一種臨床表現(xiàn) n 緊急處理緊急處理 n 消化道大出血的診斷思維消化道大出血的診斷思維 n 消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評估 n 有效處理消化道大出血有效處理消化道大出血 n 臨床案例分享臨床案例分享 32021-5-22 消化道大出血的表現(xiàn)消化道大出血的表現(xiàn) n 嘔血（鮮血、咖啡色液體、血塊）嘔血（鮮血、咖啡色液體、血塊） n 黑便或血便（柏油樣便、血便）黑便或血便（柏油樣便、血便） n 貧血面容貧血面容 n 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 n 體位性低血壓體位性低血壓 n 低血壓低血壓 4 如何

3、判斷量如何判斷量 如何發(fā)現(xiàn)消化道出血如何發(fā)現(xiàn)消化道出血 2021-5-22 出血量的評估出血量的評估 n 嘔血黑便量、顏色、速度嘔血黑便量、顏色、速度 n 心率、血壓、面色及其變化心率、血壓、面色及其變化 n 血色素水平及其變化血色素水平及其變化 52021-5-22 消化道大出血的緊急處理消化道大出血的緊急處理 n 平臥或者側(cè)臥，防止嘔吐物窒息平臥或者側(cè)臥，防止嘔吐物窒息 n 開發(fā)靜脈通路（外周靜脈開發(fā)靜脈通路（外周靜脈/中心靜脈）中心靜脈） n 維持生命體征維持生命體征 補(bǔ)充液體，包括晶體和膠體補(bǔ)充液體，包括晶體和膠體 使用血管活性藥物使用血管活性藥物 針對病因針對病因/病理生理特征使用有

4、效止血藥物病理生理特征使用有效止血藥物 n 保護(hù)重要臟器保護(hù)重要臟器 有效灌注有效灌注/有效氧合作用，如吸氧有效氧合作用，如吸氧 62021-5-22 消化道大出血的診斷思維消化道大出血的診斷思維 n 是否消化道大出血是否消化道大出血 咯血咯血/腹腔出血腹腔出血 n 出血的部位在哪里出血的部位在哪里 上消化道上消化道/下消化道下消化道/小腸出血小腸出血/膽道出血膽道出血 n 出血的原因判斷出血的原因判斷 靜脈曲張破裂出血靜脈曲張破裂出血/非靜脈曲張破裂出血非靜脈曲張破裂出血 n 出血活動(dòng)性的評估出血活動(dòng)性的評估 腸鳴音腸鳴音/尿素氮尿素氮/血色素血色素 72021-5-22 病史有助于出血部位

5、與原因病史有助于出血部位與原因 n消化性潰瘍消化性潰瘍/急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變/胃癌胃癌 n食管胃靜脈曲張破裂出血食管胃靜脈曲張破裂出血 n結(jié)腸出血結(jié)腸出血/小腸出血小腸出血/膽道出血膽道出血/其他少見原因其他少見原因 出血出血 n年齡、飲酒習(xí)慣、既往疾病、使用藥物、存在年齡、飲酒習(xí)慣、既往疾病、使用藥物、存在 癥狀、接受處理等病史有助于常見疾病出血的癥狀、接受處理等病史有助于常見疾病出血的 判斷判斷 n 特殊癥狀特殊癥狀/體征體征/檢查發(fā)現(xiàn)有助于出血診斷檢查發(fā)現(xiàn)有助于出血診斷 82021-5-22 BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6. 急性上消化道

6、出血的病因急性上消化道出血的病因 診斷診斷比例比例 (%) 消化性潰瘍消化性潰瘍35-50 胃十二指腸糜爛8-15 食管炎5-15 靜脈曲張5-10 Malloy Weiss 撕裂傷15 上消化道腫瘤1 血管畸形5 罕見情況5 急診胃鏡檢查急診胃鏡檢查 n 指證指證 明確出血原因明確出血原因/開展內(nèi)鏡下治療開展內(nèi)鏡下治療 n 條件條件 生命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定/清空胃腔內(nèi)殘留血液清空胃腔內(nèi)殘留血液 家屬理解家屬理解 n 準(zhǔn)備與備選措施準(zhǔn)備與備選措施 氣管插管氣管插管/液體和血液液體和血液 內(nèi)鏡下治療措施內(nèi)鏡下治療措施/三腔管三腔管 102021-5-22 消化道出血住院死亡危險(xiǎn)因素消化道出血住

7、院死亡危險(xiǎn)因素(回顧性回顧性) n靜脈曲張破裂出血靜脈曲張破裂出血N=N=3574735747，OR=1.32(1.26-1.38)OR=1.32(1.26-1.38) n非靜脈曲張破裂出血非靜脈曲張破裂出血N=435765435765，OR=1.18(1.08-1.31)OR=1.18(1.08-1.31) Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 30-36 胃鏡檢查胃鏡檢查 2021-5-2211 上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)分級上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)分級 n國際共識推薦對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。國際共識推薦對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。 n內(nèi)鏡、臨床及實(shí)驗(yàn)室特征對于急性出血的風(fēng)內(nèi)鏡、臨床及實(shí)

8、驗(yàn)室特征對于急性出血的風(fēng) 險(xiǎn)分級有重要意義。險(xiǎn)分級有重要意義。 n風(fēng)險(xiǎn)分級可用于評估患者死亡、再出血的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分級可用于評估患者死亡、再出血的風(fēng) 險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生把握臨床干預(yù)、入院、出院險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生把握臨床干預(yù)、入院、出院 的時(shí)機(jī)的時(shí)機(jī) nForrest評分評分/Rockall評分評分/Blatchford評分。評分。 2021-5-2212 初始評估與初始評估與 風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層 內(nèi)鏡診斷與內(nèi)鏡診斷與 治療治療 內(nèi)鏡成功止血內(nèi)鏡成功止血 后藥物治療后藥物治療 內(nèi)鏡止血失敗內(nèi)鏡止血失敗 后手術(shù)后手術(shù)/介入放介入放 射射 濃縮紅細(xì)胞輸血增加出血患者 死亡率1 AIMS65 優(yōu)于GB與Rockr

9、all 2 比較Blathford、Rockall、 Charlson風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)3 對于PUB，內(nèi)鏡Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血風(fēng)險(xiǎn)更高4 Over-the-scope-clip是重癥急性上消化 道出血的有效補(bǔ)救治療5 PUB高?；颊邇?nèi)鏡止血后行早期血管栓塞可改善預(yù)后9 內(nèi)鏡止血失敗的出血潰瘍患者TAE與手術(shù)兩種治療方 法比較10 非靜脈曲張性上消化道再出血患者EGD/angiography 兩種方案療效和經(jīng)濟(jì)成本比較11 評估新型液體內(nèi)鏡止血?jiǎng)?Seraseal)在活動(dòng)性消化道出血患者中的療效和 安全性12 Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血處理中的應(yīng)用

10、13 1. Pidlaoan VP, et al. 2014 DDW Abstracts #156. 2. Robertson m, et al. 2014 DDW Abstracts #155. 3. Taha AS, et al. 2014 DDW Abstracts #334. 4. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443. 5. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447. 6. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1139. 7. Ouali SE, et al.

11、 2014 DDW Abstracts Sa1134. 8. Hidaka H, et al. 2014 DDW Abstracts Mo1124. 9. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #158. 11. Garber A, et al. 2014 DDW Abstracts #159. 12. Ferlitsch A, et al. 2014 DDW Abstracts #498. 13. Chen YI, et al. 2014 DDW Abstracts Sa14

12、79. 內(nèi)鏡下潰瘍出血評分內(nèi)鏡下潰瘍出血評分 n Forrest grade IA, IB，IIA IIB IIC or III 2021-5-2214 活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血-IA 15 2021-5-22 162021-5-22 Forrest grade：判斷潰瘍再出血風(fēng)險(xiǎn)判斷潰瘍再出血風(fēng)險(xiǎn) 2021-5-22 高危高危 中危中危 低危低危 17 Rockall評分評分 高危：=5分 中危：3-4分 低危：0-2分 變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容， 限制其早期應(yīng)用 用于評估急性上消化道出血患者再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)用于評估急性上消化道出血患者再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn) Rockall評分與死亡評分與死亡 202

13、1-5-22 GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006 n Rockall評分評分6的患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高的患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高 19 Rockall評分與再出血評分與再出血 n Rokcall評分系統(tǒng)不能預(yù)測再出血的風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)不能預(yù)測再出血的風(fēng)險(xiǎn) 202021-5-22 Glasgow-Blatchford評分評分 中高危：=6分 低危：0-2分 用于預(yù)測是否用于預(yù)測是否“需要干預(yù)需要干預(yù)” 2021-5-22 AIMS6565評分評分 n 收集美國收集美國187187所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì) 與住院病人死亡率相關(guān)的與住院病人死亡

14、率相關(guān)的5 5個(gè)因素：個(gè)因素： 1. 白蛋白低于白蛋白低于3030g/l， 2. INR大于大于1.51.5 3. 收縮壓低于收縮壓低于9090 4. 年齡大于年齡大于6565歲歲 5. 意識狀態(tài)（意識狀態(tài)（glasglow昏迷指數(shù)低于昏迷指數(shù)低于1414） 滿足因素滿足因素死亡率死亡率 0個(gè)0.3% 1個(gè)1% 2個(gè)3% 3個(gè)9% 4個(gè)15% 5個(gè)25% 22 內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評估 l 建議早期將患者分為不良預(yù)后低風(fēng)險(xiǎn)組和不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)組建議早期將患者分為不良預(yù)后低風(fēng)險(xiǎn)組和不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)組 -Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2010; 152:

15、101-113. -Laine L, Jensen DM. AJG 2012; 107:345-360. l 內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評估手段內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評估手段 -內(nèi)鏡操作后內(nèi)鏡操作后Rockall評分評分 (Gut 1999) -Glasgow-Blatchford評分評分 (Lancet 2000) -AIMS65評分評分 (GIE 2011) 初始評估與風(fēng)初始評估與風(fēng) 險(xiǎn)分層險(xiǎn)分層 內(nèi)鏡診斷與治內(nèi)鏡診斷與治 療療 內(nèi)鏡成功止血內(nèi)鏡成功止血 后藥物治療后藥物治療 內(nèi)鏡止血失敗內(nèi)鏡止血失敗 后手術(shù)后手術(shù)/介入放介入放 射射 2014 新型內(nèi)鏡新型內(nèi)鏡 止血?jiǎng)┲寡獎(jiǎng)?上消化道出血處理新進(jìn)展上消化道出

16、血處理新進(jìn)展 對于對于PUB，內(nèi)鏡，內(nèi)鏡Forrest 1A 比比Forrest 1B 再出血風(fēng)險(xiǎn)更高再出血風(fēng)險(xiǎn)更高1 Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補(bǔ)救治療是重癥急性上消化道出血的有效補(bǔ)救治療2 1. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443. 2. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447. 嘔血嘔血 2021-5-2225 黑便黑便 2021-5-2226 便血便血 2021-5-2227 輸血時(shí)機(jī)選擇與標(biāo)準(zhǔn)輸血時(shí)機(jī)選擇與標(biāo)準(zhǔn) n 出血速度、出血量、血色素出血速度、出

17、血量、血色素 n 血色素：客觀標(biāo)準(zhǔn)血色素：客觀標(biāo)準(zhǔn) n 科學(xué)問題：科學(xué)問題：Hb70g/L (限制限制)或或Hb 1.51.5、血小板減少血小板減少50005000/ /ml、纖維、纖維 蛋白原水平）蛋白原水平） 目前狀態(tài)（如目前狀態(tài)（如DIC） 33 案例分享案例分享 n 男性，男性，50歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺 炎入院，按照胰腺炎處理，炎入院，按照胰腺炎處理，3天后突發(fā)消化道天后突發(fā)消化道 出血，失血休克搶救無效死亡（出血，失血休克搶救無效死亡（30分鐘內(nèi)），分鐘內(nèi)）， 尸體解剖胰腺十二指腸動(dòng)脈破裂出血尸體解剖胰腺十二指腸動(dòng)脈破裂出血 342021-5-

18、22 案例分享案例分享 n 胃癌根治術(shù)后胃癌根治術(shù)后3周，化療，嘔血、黑便，量周，化療，嘔血、黑便，量 大伴有休克，反復(fù)大伴有休克，反復(fù)3次，第一次胃鏡未發(fā)現(xiàn)次，第一次胃鏡未發(fā)現(xiàn) 問題，第二次胃鏡吻合口潰瘍伴血痂，內(nèi)問題，第二次胃鏡吻合口潰瘍伴血痂，內(nèi) 鏡處理，第三次出血死亡。（動(dòng)脈出血，鏡處理，第三次出血死亡。（動(dòng)脈出血， 第三次沒有手術(shù)機(jī)會）第三次沒有手術(shù)機(jī)會） 352021-5-22 案例分享案例分享 n 男性，男性，70歲歲 n 消化道出血，胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍，消化道出血，胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍， 伴有血痂，抑酸治療中伴有血痂，抑酸治療中 n 血色素血色素120g/L、10

19、0g/L、92g/L下降趨勢下降趨勢 n 有繼續(xù)解黑便史有繼續(xù)解黑便史 n 3天后夜間不適，死亡天后夜間不適，死亡 2021-5-2236 案例分享案例分享 n 65歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療 n 術(shù)前糞術(shù)前糞OB（+） n 術(shù)后消化道出血死亡術(shù)后消化道出血死亡 2021-5-2237 肝硬化患者治療后出血肝硬化患者治療后出血 n 肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn)肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn) 吞咽困難、呼吸困難吞咽困難、呼吸困難 n 肝硬化腹水患者穿刺腹水檢查后，出現(xiàn)休克肝硬化腹水患者穿刺腹水檢查后，出現(xiàn)休克 表現(xiàn)表現(xiàn) 2021-5-2238 病例病例-內(nèi)鏡檢查與治療術(shù)后出血內(nèi)鏡檢查與治療術(shù)后出血 n 男性，男性，65歲，門診體檢行胃腸鏡檢查。歲，門診體檢行胃腸鏡檢查。 n 既往：既往：30年前因球部潰瘍行胃大部切除術(shù)年前因球部潰瘍行胃大部切除術(shù) n 常規(guī)胃鏡檢查：吻合口炎，常規(guī)胃