2014.7.12-急性消化道大出血的快速診斷及處理

1、急性消化道大出血的快速診斷及處理急性消化道大出血的快速診斷及處理 王小云王小云 無錫市第二人民醫(yī)院無錫市第二人民醫(yī)院 12021-5-22 王小云，王小云， 無錫市第二人民醫(yī)院無錫市第二人民醫(yī)院 復旦大學博士畢業(yè)，發(fā)表復旦大學博士畢業(yè)，發(fā)表SCISCI文章文章 7 7篇，合計影響因子近篇，合計影響因子近2525分，主持省自然科學基金一項，市面上項分，主持省自然科學基金一項，市面上項 目一項及復旦大學博士創(chuàng)新基金一項。博士研究課題在美國疾病消目一項及復旦大學博士創(chuàng)新基金一項。博士研究課題在美國疾病消 化周（化周（DDWDDW）2 2次獲得海報交流。次獲得海報交流。20132013年入圍無錫社會事

2、業(yè)領軍人才。年入圍無錫社會事業(yè)領軍人才。 主要內容主要內容 n 消化道大出血是一種臨床表現消化道大出血是一種臨床表現 n 緊急處理緊急處理 n 消化道大出血的診斷思維消化道大出血的診斷思維 n 消化道出血的風險評估消化道出血的風險評估 n 有效處理消化道大出血有效處理消化道大出血 n 臨床案例分享臨床案例分享 32021-5-22 消化道大出血的表現消化道大出血的表現 n 嘔血（鮮血、咖啡色液體、血塊）嘔血（鮮血、咖啡色液體、血塊） n 黑便或血便（柏油樣便、血便）黑便或血便（柏油樣便、血便） n 貧血面容貧血面容 n 心動過速心動過速 n 體位性低血壓體位性低血壓 n 低血壓低血壓 4 如何

3、判斷量如何判斷量 如何發(fā)現消化道出血如何發(fā)現消化道出血 2021-5-22 出血量的評估出血量的評估 n 嘔血黑便量、顏色、速度嘔血黑便量、顏色、速度 n 心率、血壓、面色及其變化心率、血壓、面色及其變化 n 血色素水平及其變化血色素水平及其變化 52021-5-22 消化道大出血的緊急處理消化道大出血的緊急處理 n 平臥或者側臥，防止嘔吐物窒息平臥或者側臥，防止嘔吐物窒息 n 開發(fā)靜脈通路（外周靜脈開發(fā)靜脈通路（外周靜脈/中心靜脈）中心靜脈） n 維持生命體征維持生命體征 補充液體，包括晶體和膠體補充液體，包括晶體和膠體 使用血管活性藥物使用血管活性藥物 針對病因針對病因/病理生理特征使用有

4、效止血藥物病理生理特征使用有效止血藥物 n 保護重要臟器保護重要臟器 有效灌注有效灌注/有效氧合作用，如吸氧有效氧合作用，如吸氧 62021-5-22 消化道大出血的診斷思維消化道大出血的診斷思維 n 是否消化道大出血是否消化道大出血 咯血咯血/腹腔出血腹腔出血 n 出血的部位在哪里出血的部位在哪里 上消化道上消化道/下消化道下消化道/小腸出血小腸出血/膽道出血膽道出血 n 出血的原因判斷出血的原因判斷 靜脈曲張破裂出血靜脈曲張破裂出血/非靜脈曲張破裂出血非靜脈曲張破裂出血 n 出血活動性的評估出血活動性的評估 腸鳴音腸鳴音/尿素氮尿素氮/血色素血色素 72021-5-22 病史有助于出血部位

5、與原因病史有助于出血部位與原因 n消化性潰瘍消化性潰瘍/急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變/胃癌胃癌 n食管胃靜脈曲張破裂出血食管胃靜脈曲張破裂出血 n結腸出血結腸出血/小腸出血小腸出血/膽道出血膽道出血/其他少見原因其他少見原因 出血出血 n年齡、飲酒習慣、既往疾病、使用藥物、存在年齡、飲酒習慣、既往疾病、使用藥物、存在 癥狀、接受處理等病史有助于常見疾病出血的癥狀、接受處理等病史有助于常見疾病出血的 判斷判斷 n 特殊癥狀特殊癥狀/體征體征/檢查發(fā)現有助于出血診斷檢查發(fā)現有助于出血診斷 82021-5-22 BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6. 急性上消化道

6、出血的病因急性上消化道出血的病因 診斷診斷比例比例 (%) 消化性潰瘍消化性潰瘍35-50 胃十二指腸糜爛8-15 食管炎5-15 靜脈曲張5-10 Malloy Weiss 撕裂傷15 上消化道腫瘤1 血管畸形5 罕見情況5 急診胃鏡檢查急診胃鏡檢查 n 指證指證 明確出血原因明確出血原因/開展內鏡下治療開展內鏡下治療 n 條件條件 生命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定/清空胃腔內殘留血液清空胃腔內殘留血液 家屬理解家屬理解 n 準備與備選措施準備與備選措施 氣管插管氣管插管/液體和血液液體和血液 內鏡下治療措施內鏡下治療措施/三腔管三腔管 102021-5-22 消化道出血住院死亡危險因素消化道出血住

7、院死亡危險因素(回顧性回顧性) n靜脈曲張破裂出血靜脈曲張破裂出血N=N=3574735747，OR=1.32(1.26-1.38)OR=1.32(1.26-1.38) n非靜脈曲張破裂出血非靜脈曲張破裂出血N=435765435765，OR=1.18(1.08-1.31)OR=1.18(1.08-1.31) Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 30-36 胃鏡檢查胃鏡檢查 2021-5-2211 上消化道大出血風險分級上消化道大出血風險分級 n國際共識推薦對患者進行風險評估。國際共識推薦對患者進行風險評估。 n內鏡、臨床及實驗室特征對于急性出血的風內鏡、臨床及實

8、驗室特征對于急性出血的風 險分級有重要意義。險分級有重要意義。 n風險分級可用于評估患者死亡、再出血的風風險分級可用于評估患者死亡、再出血的風 險，指導臨床醫(yī)生把握臨床干預、入院、出院險，指導臨床醫(yī)生把握臨床干預、入院、出院 的時機的時機 nForrest評分評分/Rockall評分評分/Blatchford評分。評分。 2021-5-2212 初始評估與初始評估與 風險分層風險分層 內鏡診斷與內鏡診斷與 治療治療 內鏡成功止血內鏡成功止血 后藥物治療后藥物治療 內鏡止血失敗內鏡止血失敗 后手術后手術/介入放介入放 射射 濃縮紅細胞輸血增加出血患者 死亡率1 AIMS65 優(yōu)于GB與Rockr

9、all 2 比較Blathford、Rockall、 Charlson風險評估系統(tǒng)3 對于PUB，內鏡Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血風險更高4 Over-the-scope-clip是重癥急性上消化 道出血的有效補救治療5 PUB高?；颊邇如R止血后行早期血管栓塞可改善預后9 內鏡止血失敗的出血潰瘍患者TAE與手術兩種治療方 法比較10 非靜脈曲張性上消化道再出血患者EGD/angiography 兩種方案療效和經濟成本比較11 評估新型液體內鏡止血劑(Seraseal)在活動性消化道出血患者中的療效和 安全性12 Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血處理中的應用

10、13 1. Pidlaoan VP, et al. 2014 DDW Abstracts #156. 2. Robertson m, et al. 2014 DDW Abstracts #155. 3. Taha AS, et al. 2014 DDW Abstracts #334. 4. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443. 5. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447. 6. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1139. 7. Ouali SE, et al.

11、 2014 DDW Abstracts Sa1134. 8. Hidaka H, et al. 2014 DDW Abstracts Mo1124. 9. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #158. 11. Garber A, et al. 2014 DDW Abstracts #159. 12. Ferlitsch A, et al. 2014 DDW Abstracts #498. 13. Chen YI, et al. 2014 DDW Abstracts Sa14

12、79. 內鏡下潰瘍出血評分內鏡下潰瘍出血評分 n Forrest grade IA, IB，IIA IIB IIC or III 2021-5-2214 活動性出血活動性出血-IA 15 2021-5-22 162021-5-22 Forrest grade：判斷潰瘍再出血風險判斷潰瘍再出血風險 2021-5-22 高危高危 中危中危 低危低危 17 Rockall評分評分 高危：=5分 中危：3-4分 低危：0-2分 變量中有內鏡診斷內容， 限制其早期應用 用于評估急性上消化道出血患者再出血和死亡的風險用于評估急性上消化道出血患者再出血和死亡的風險 Rockall評分與死亡評分與死亡 202

13、1-5-22 GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006 n Rockall評分評分6的患者死亡的風險較高的患者死亡的風險較高 19 Rockall評分與再出血評分與再出血 n Rokcall評分系統(tǒng)不能預測再出血的風險評分系統(tǒng)不能預測再出血的風險 202021-5-22 Glasgow-Blatchford評分評分 中高危：=6分 低危：0-2分 用于預測是否用于預測是否“需要干預需要干預” 2021-5-22 AIMS6565評分評分 n 收集美國收集美國187187所醫(yī)院胃鏡檢查前的數據，統(tǒng)計所醫(yī)院胃鏡檢查前的數據，統(tǒng)計 與住院病人死亡率相關的與住院病人死亡

14、率相關的5 5個因素：個因素： 1. 白蛋白低于白蛋白低于3030g/l， 2. INR大于大于1.51.5 3. 收縮壓低于收縮壓低于9090 4. 年齡大于年齡大于6565歲歲 5. 意識狀態(tài)（意識狀態(tài)（glasglow昏迷指數低于昏迷指數低于1414） 滿足因素滿足因素死亡率死亡率 0個0.3% 1個1% 2個3% 3個9% 4個15% 5個25% 22 內鏡操作前風險評估內鏡操作前風險評估 l 建議早期將患者分為不良預后低風險組和不良預后高風險組建議早期將患者分為不良預后低風險組和不良預后高風險組 -Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2010; 152:

15、101-113. -Laine L, Jensen DM. AJG 2012; 107:345-360. l 內鏡操作前風險評估手段內鏡操作前風險評估手段 -內鏡操作后內鏡操作后Rockall評分評分 (Gut 1999) -Glasgow-Blatchford評分評分 (Lancet 2000) -AIMS65評分評分 (GIE 2011) 初始評估與風初始評估與風 險分層險分層 內鏡診斷與治內鏡診斷與治 療療 內鏡成功止血內鏡成功止血 后藥物治療后藥物治療 內鏡止血失敗內鏡止血失敗 后手術后手術/介入放介入放 射射 2014 新型內鏡新型內鏡 止血劑止血劑 上消化道出血處理新進展上消化道出

16、血處理新進展 對于對于PUB，內鏡，內鏡Forrest 1A 比比Forrest 1B 再出血風險更高再出血風險更高1 Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補救治療是重癥急性上消化道出血的有效補救治療2 1. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443. 2. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447. 嘔血嘔血 2021-5-2225 黑便黑便 2021-5-2226 便血便血 2021-5-2227 輸血時機選擇與標準輸血時機選擇與標準 n 出血速度、出血量、血色素出血速度、出

17、血量、血色素 n 血色素：客觀標準血色素：客觀標準 n 科學問題：科學問題：Hb70g/L (限制限制)或或Hb 1.51.5、血小板減少血小板減少50005000/ /ml、纖維、纖維 蛋白原水平）蛋白原水平） 目前狀態(tài)（如目前狀態(tài)（如DIC） 33 案例分享案例分享 n 男性，男性，50歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺 炎入院，按照胰腺炎處理，炎入院，按照胰腺炎處理，3天后突發(fā)消化道天后突發(fā)消化道 出血，失血休克搶救無效死亡（出血，失血休克搶救無效死亡（30分鐘內），分鐘內）， 尸體解剖胰腺十二指腸動脈破裂出血尸體解剖胰腺十二指腸動脈破裂出血 342021-5-

18、22 案例分享案例分享 n 胃癌根治術后胃癌根治術后3周，化療，嘔血、黑便，量周，化療，嘔血、黑便，量 大伴有休克，反復大伴有休克，反復3次，第一次胃鏡未發(fā)現次，第一次胃鏡未發(fā)現 問題，第二次胃鏡吻合口潰瘍伴血痂，內問題，第二次胃鏡吻合口潰瘍伴血痂，內 鏡處理，第三次出血死亡。（動脈出血，鏡處理，第三次出血死亡。（動脈出血， 第三次沒有手術機會）第三次沒有手術機會） 352021-5-22 案例分享案例分享 n 男性，男性，70歲歲 n 消化道出血，胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍，消化道出血，胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍， 伴有血痂，抑酸治療中伴有血痂，抑酸治療中 n 血色素血色素120g/L、10

19、0g/L、92g/L下降趨勢下降趨勢 n 有繼續(xù)解黑便史有繼續(xù)解黑便史 n 3天后夜間不適，死亡天后夜間不適，死亡 2021-5-2236 案例分享案例分享 n 65歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療 n 術前糞術前糞OB（+） n 術后消化道出血死亡術后消化道出血死亡 2021-5-2237 肝硬化患者治療后出血肝硬化患者治療后出血 n 肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現 吞咽困難、呼吸困難吞咽困難、呼吸困難 n 肝硬化腹水患者穿刺腹水檢查后，出現休克肝硬化腹水患者穿刺腹水檢查后，出現休克 表現表現 2021-5-2238 病例病例-內鏡檢查與治療術后出血內鏡檢查與治療術后出血 n 男性，男性，65歲，門診體檢行胃腸鏡檢查。歲，門診體檢行胃腸鏡檢查。 n 既往：既往：30年前因球部潰瘍行胃大部切除術年前因球部潰瘍行胃大部切除術 n 常規(guī)胃鏡檢查：吻合口炎，常規(guī)胃