醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備材料

1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料按照衛(wèi)生部等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)各醫(yī)院情況:一、科室（一）臨床科室十大項(xiàng)資料1、科室花名冊(cè)：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位= 1.15:1 護(hù)士：床位=0.4: 1科主任接班人3人?？剖一麅?cè)要與院內(nèi)花名冊(cè)一致。2、 崗位說(shuō)明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。（Y）3、各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。（Y）4、制度落實(shí)的記錄：要真實(shí)記錄。5、技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。6、 工作計(jì)劃：?jiǎn)雾?xiàng)性計(jì)劃（某一項(xiàng)工作的單項(xiàng)計(jì)劃），年度、半年、 季度計(jì)劃，A4紙4號(hào)字打印4 6頁(yè)。提供3年的工作計(jì)劃就可以， 還要有1年的工作計(jì)劃。（Y）7、工作總結(jié)：要有成效，

2、200次以上，動(dòng)態(tài)評(píng)估。&實(shí)施情況：必須是紅頭文件，4 5頁(yè)A4紙。9、人才培養(yǎng)計(jì)劃：按細(xì)則。10、護(hù)理和院內(nèi)感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研論文，前 3名作者。2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：3個(gè)人簽字，制表人、填表人、主管院長(zhǎng)簽字,并有日期 3、病例：重點(diǎn)死亡病例和三級(jí)醫(yī)院開展的而我院目前沒(méi)有的病例4、院務(wù)會(huì)議記錄5、值班記錄（三）要求1、材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標(biāo)襯2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)介的文字說(shuō)明4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。二、醫(yī)院（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦

3、公室 下設(shè)四個(gè)?？菩〗M：1、行政組2、臨床組3、醫(yī)技組4、綜合組小組成員最好每個(gè)科室保證醫(yī)護(hù)各 2 人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。（二）確立重點(diǎn)專科（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實(shí)力核心內(nèi)容1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。2、承擔(dān)衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù) 探3、承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上。4、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行總評(píng)分在前 25 名。5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)價(jià)前 10 名。 6、實(shí)施臨床路徑。 7、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于 50%8、近三年無(wú)安全責(zé)任事故（核心點(diǎn)） 。 9、近三年無(wú)重大醫(yī)療過(guò)失行為醫(yī)療責(zé)任事故 （衛(wèi)生局不能有備案）10、平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)。 11、醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。 12、

4、支農(nóng)效果顯著：往一、二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)。 13、科學(xué)合理用血（占了 5 個(gè)核心內(nèi)容）。14、重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確。15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。16、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。 17、近三年受市縣政府表彰（每年 5-6 個(gè)證書），如“醫(yī)療安 全模范醫(yī)院”。18、推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)工作， 增加 50%診量、實(shí)現(xiàn) 3 個(gè)月預(yù)約和多種預(yù) 約掛號(hào)形式，有隨診登記記錄。19、病例首頁(yè)符合率大于 95% 20、急診科、手術(shù)室、 ICU 、氧氣站、財(cái)務(wù)科、人事部門是必查科 室。探21、急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。 22、 ICU 編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床

5、位 =0.8：0.4：123、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的 8%24、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學(xué)歷者大 于 50%25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于 1% 26、平均住院日小于 12 天。 27、調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務(wù)要控制在 5%以下。28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實(shí)便民措施， 減少就醫(yī)等待。29、使用腕帶識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)， ICU 、手術(shù)室、急診室、新生 兒室（ 2 根），意識(shí)不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過(guò)敏、交流障 礙的患者。且至少使用 2 種身份識(shí)別方式。30、對(duì)住院超過(guò) 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，有評(píng)價(jià)分析記錄。31

6、 、有院內(nèi)評(píng)審資料目錄和科室評(píng)審資料目錄。32、藥事開會(huì)每年 4 次，記錄 6 次。三、應(yīng)急預(yù)案1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長(zhǎng)是第一責(zé)任人） 。3、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4、有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)探5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。探6、有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān) 系明晰、跨度合理。7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。8、有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 2-3 人。10、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年 2 次。有總結(jié)分析、評(píng)價(jià)、持續(xù) 改進(jìn)。 11

7、、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和 流程。 12、脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ?xiàng)性預(yù)案和科室專項(xiàng)性預(yù)案 （自 2006年以后的、不少于 15 個(gè)。）且有修訂。 13、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊 工具。四、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務(wù)。（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、 分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)

8、診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（5）、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、 喉鏡、對(duì)講機(jī)、頸托等幾十種。（6）、司機(jī)至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。五、醫(yī)院管理1、依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。探2、實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會(huì)通過(guò)并有記錄、 報(bào)批和公示。職工知曉率80% 3、各科室、部門責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào) 職能。4、指定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃與年度計(jì)劃， 并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一 致。六、人力資源管理1、建立健全人事管理制度。2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系， 建立

9、專業(yè)技術(shù)檔案。3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制 度并組織實(shí)行。4、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)， 有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī) 制。5、建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與 改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。七、財(cái)務(wù)1、執(zhí)行會(huì)計(jì)法 、預(yù)算法、審計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度 、 醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等相關(guān)法律法規(guī)。2、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核 算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。3、有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序， 實(shí)行集體決策制度和責(zé) 任追究制度，實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。探4、實(shí)行全成本核算下的績(jī)效考核方案。5、落實(shí)價(jià)格公示制度，提高

10、收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制 度，確保信息準(zhǔn)確。6、執(zhí)行政府采購(gòu)制度，高值耗材、化驗(yàn)試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科 是重點(diǎn)。7、實(shí)行內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì) 運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控， 3 個(gè)月做一次帳，第三方審計(jì)。審計(jì)結(jié)果 對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理1、有制度和獎(jiǎng)懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。2、有制度與措施對(duì)醫(yī)院和職工不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利 益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。3、有院徽、院歌和口號(hào)。九、后勤保障管理1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。探2、水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的 措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤

11、保障的操作規(guī)范，合理配備人 員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和 設(shè)備設(shè)施原理圖，實(shí)行 24 小時(shí)值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常 進(jìn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。有明確的故障報(bào)修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（ 3 個(gè)單位以 上）。3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng) 配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫 存、轉(zhuǎn)移登記造冊(cè)，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符 合規(guī)定。5、安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求 符合規(guī)范。6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，

12、監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)在急診、手 術(shù)室、財(cái)務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、 ICU 等。7、達(dá)到愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求。 十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3、消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容， 每年 2 次全院職工 消防安全教育。4、每月 2 次消防安全檢查，開展年度檢查、季度檢查、專項(xiàng)檢 查，有完整的檢查記錄。5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅 火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。6、加強(qiáng)重點(diǎn)部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。7、職工熟悉消防安全知識(shí)，知曉報(bào)警，撲滅初

13、起火情，使用滅 火器，按預(yù)案疏散病人。8、科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，有應(yīng)急分工。 十一、護(hù)理（一）護(hù)理管理組織體系1、四項(xiàng)內(nèi)容護(hù)理分級(jí)管理 責(zé)任制護(hù)理（包干到床位） 4 張/人 整體護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程2、崗位說(shuō)明書3、制定實(shí)施方案4、制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃5、科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查 1 次，并對(duì)問(wèn)題有改進(jìn)措施。探6、護(hù)理部對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的 問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。對(duì)科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)， 有持續(xù)改進(jìn)。（二）護(hù)理人員資源管理1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)， 同工同酬。 2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理

14、單元 護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。 3、實(shí)行彈性調(diào)配。 4、有績(jī)效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績(jī)效的典型 內(nèi)容。5、有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制2、實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。 3、提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時(shí)觀 察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)。 4、建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。5、有 3 年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。6、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率 8

15、0%，護(hù) 理人員知曉率 100%8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率 100%10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高。（四）護(hù)理安全管理1、有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。探2、有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到 位。 3、有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。4、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、 管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，報(bào) 15 起 100張床年。5、護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有 監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。2、有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有 監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部 有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)和改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記 錄。十二、醫(yī)療1、 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2、 實(shí)施臨床路徑。3、對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理 的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類