(完整word版)臨床血液學檢驗重點

1、 緒論一、概念（1）血液學：（2）臨床血液學：是以疾病為研究對象，基礎理論與臨床實踐緊密結合的綜合性臨床學科，主要包括來源于血液和造血組織的原發(fā)性血液病以及非血液病所致的繼發(fā)性血液病（3）臨床血液學檢驗：它是以血液學的理論為基礎，以檢驗學的實驗方法為手段，以血液病為工作對象，創(chuàng)建的一個理論-檢驗-疾病相互結合、緊密聯系的新體系，且將在實踐過程中不斷發(fā)展、完善和提高二、血液學和臨床的關系（1）血液學與疾病的關系：血液通過血管循環(huán)全身，各種組織都與血液密切接觸。全身各系統的疾病可以反映在血液變化中，血液系統疾病也可影響其他器官和組織的功能（2）血液學與檢驗的關系：血液學檢驗的檢驗醫(yī)師和檢驗技師應能

2、正確掌握各項有關血液疾病診斷和反應病情的實驗；適應血液學的發(fā)展，建立有關新試驗；能從事有關科學研究的實驗工作；具有一定程度血液病的臨床知識，對疾病能下診斷造血與血細胞分化發(fā)育一、造血器官與造血微環(huán)境能夠生成并支持造血細胞分化、發(fā)育、成熟的組織器官稱為造血器官。造血器官勝場各種造血細胞過程稱為造血1、胚胎期造血：分為三個不同的造血期（1）中胚葉造血期：時間：人胚發(fā)育第 2 周-第 9 周止。卵黃囊壁上的胚外中胚層細胞是一些未分化、具有自我更新能力的細胞，這些細胞聚集成團稱為血島。血島是人類最初的造血中心。（2）肝臟造血期：始于胚胎第六周，至胚胎第 7 個月逐漸退化。肝臟造血的發(fā)生是由卵黃囊血島產

3、生的造血干細胞隨血流遷移到肝臟后種植到肝臟而引起造血的。3-6 個月的胎肝是體內主要的造血場所。（3）骨髓造血期：在胚胎第 3 個月張骨髓已開始造血，第 8 個月時，骨髓造血已高度發(fā)育，此時骨髓成為造血中心。2、出生后造血器官（1）骨髓造血：出生后正常情況下，骨髓是唯一產生紅細胞、粒細胞和血小板的場所，也產生淋巴細胞和單核細胞。骨髓分為紅骨髓和黃骨髓紅骨髓是有活躍造血功能的骨髓。從出生至 4 歲，全身骨髓的髓腔內均為紅骨髓。5 歲后紅骨髓脂肪化由遠心端向近心端發(fā)展。至 18 歲時，紅骨髓僅存在于扁平骨、短骨及長管狀骨的近心端脂肪化的骨髓稱為黃骨髓，主要由脂肪細胞組成。健康成人黃骨髓約占骨髓總量

4、的50%。黃骨髓仍有保持造血的潛能，當機體需要時，又可重新轉變?yōu)榧t骨髓參與造血（2）淋巴器官造血：骨髓內，造血干細胞分化出淋巴干細胞，在分化成t、b 淋巴祖細胞。b 淋巴祖細胞在骨髓內發(fā)育，t 祖細胞隨血流遷移至胸腺、脾、淋巴結內發(fā)育成熟（3）髓外造血：生理情況下，出生2 個月后，嬰兒的肝、脾、淋巴結等已不再制造紅細胞、粒細胞和血小板。但在某些病理情況下、如骨髓纖維化、骨髓增值性疾病及某些惡性貧血時，這些組織又可重新恢復其造血功能，稱為髓外造血。髓外造血部位也可累及胸腺、腎上腺、腹腔的脂肪、胃腸道等3、造血微環(huán)境：指造血器官實質細胞四周的支架細胞、組織。它包括微血管系統、末梢神 經、網狀細胞、

5、基質以及基質細胞分泌的細胞因子二、造血干細胞分化于調控（1）造血干細胞：特征 多數細胞處于 g0 期即靜止期; 絕大多數表達 cd34 和 thy-1;低表達或不表達 cd38 和 hla-dr； 缺乏特異系列抗原表面標志（2） 造血祖細胞：是由一類造血干細胞分化而來但部分或全部失去了自我更新能力的過渡性、增值性細胞群，過去稱為定向干細胞。表達 cd38 和 hla-dr;（3）造血調節(jié)因子及其作用：造血正向調控細胞因子：干細胞因子（scf）；芙來 3 配體（fl）；集落刺激因子(csf)，由四中主要類型（粒-單核細胞集落刺激因子 csf-gm、粒細胞集落刺激因子 csf-g、單核細胞集落刺激

6、因子 csf-m、巨核細胞集落刺激因子 csf-meg、多系集落刺激因子 csf-multi如白細胞介素 3）；白細胞介素（il）；紅細胞生成素（epo）；血小板生成素（tpo）；其他細胞因子如胰島素生長因子-1 和 2（igf）、干細胞生長因子（hgf）、血小板衍生生長因子（pdgf）造血負向調控的細胞因子：抑制造血生長因子的稱為負調節(jié)因子。包括轉化生長因子-（tgf-）；腫瘤壞死因子-、（tnf-、）;白血病抑制因子（lif）；干擾素-、（ifn-、）;趨化因子（ck）三、血細胞的發(fā)育與成熟1、血細胞的增值 有絲分裂是血細胞分裂的主要形式。巨核細胞以連續(xù)雙倍增殖 dna 的方式，即細胞核成

7、倍增值、每增值一次，核增大一倍，而胞漿并不分裂，故巨核細胞體積逐漸增大，屬多倍體細胞2、血細胞發(fā)育成熟的一般規(guī)律：3、血細胞發(fā)育成熟過程中的形態(tài)演變規(guī)律：骨髓細胞學檢查的臨床意義一、骨髓檢查的內容與方法1、骨髓檢查的主要臨床應用：（1）診斷造血系統疾?。?）協助診斷某些疾病（3）提高某些疾病的診斷率2、檢查的適應癥與禁忌癥（1）適應癥（2）禁忌癥：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友?。煌砥谌焉锏脑袐D做骨髓穿刺術應慎重3、骨髓標本的采集 穿刺術吸取。穿刺部位從以下幾個方面考慮：骨髓腔中紅骨髓豐富；穿刺部位應淺表、易定位；應避開重要臟器。臨床常用穿刺部位包括胸骨、髂骨、脛骨等處。髂骨后上棘此處

8、骨皮質薄，骨髓腔大，進針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故為臨床上首選的穿刺部位骨髓取材滿意的指標：抽取骨髓時患者有特殊的痛感；抽出的骨髓液中有較多的骨髓小粒和脂肪滴；顯微鏡下涂片有骨髓特有的細胞如：巨核細胞、漿細胞、造骨細胞、破骨細胞、脂肪細胞、肥大細胞、組織細胞、纖維細胞等；骨髓中中性桿狀核與分葉核粒細胞之比值大于血片中的比值 4、骨髓涂片檢查（1）普通光鏡低倍鏡檢查：判斷骨髓涂片的質量；判斷骨髓增生程度；估計巨核細胞體系增生情況；觀察涂片邊緣、尾部、骨髓小粒周圍，有無體積較大或成堆分布的異常細胞（2）油鏡：選擇滿意的片膜段，觀察200-500 個細胞，按細胞的種類、發(fā)育階段分別計

9、算，并計算它們各自的百分率；仔細觀察個系統的增生程度和各階段細胞數量和質量的變化。5、骨髓象檢查的注意事項 條件全面分析判斷；原始細胞難鑒別時采用大數歸類法；介于倆個階段之間的細胞同意按成熟方向的下一階段計算；特殊情況下倆個系統難以鑒別歸于紅細胞等6、骨髓象的分析與報告：包括有核細胞增生程度、粒細胞與有核紅細胞比例、粒系統細胞改變、紅系統細胞改變、巨核系統細胞改變、淋巴系統細胞改變、單核系統細胞改變和其他血細胞改變診斷意見總類分為：肯定性診斷；支持性診斷；可疑性診斷；排除性診斷；形態(tài)學描寫二、骨髓細胞形態(tài)學三、血細胞化學染色的臨床應用1、常用血細胞化學染色的原理及意義（1）過氧化酶染色原理：血

10、細胞內的過氧化酶分解 h2o2，釋出初生態(tài)氧，使無色聯苯胺氧化成藍色聯苯胺，后者進一步變成棕黑色化合物，沉著于胞質內。結果判斷：陽性結果為胞質內出現棕黑色顆粒。（+）顆粒成團塊狀，充滿胞質，并覆蓋胞核；（+）顆粒粗大，成團塊，幾乎布滿胞質；（+）顆粒粗大、密集、分布較廣、占胞質的 1/22/3；（+）顆粒較粗，局灶分布；（）顆粒細小、彌散分布；（-）無顆粒。正常血細胞的染色反應：粒細胞系統：分化差的原始粒細胞為陰性，分化好的原始粒細胞至中性成熟粒細胞均為陽性。隨細胞的的成熟，陽性反映的程度逐漸增強。中性分葉核粒細胞為強陽性反應，嗜酸性粒細胞陽性反應程度最強，期陽性顆粒比中性粒細胞粗大，有折光性

11、，嗜堿性粒細胞成陰性反應。單核細胞系統：原始單核細胞呈陰性反應，幼單核細胞和單核細胞呈弱陽性反應，陽性顆粒少二細小，彌散分布，有的也是陰性反應其他細胞：淋巴細胞、巨核細胞、血小板、幼紅細胞、漿細胞和組織細胞均呈陰性反應。有的吞噬細胞可呈陽性反應臨床意義：1）幫助鑒別急性白血病的類型：急性粒細胞白血?。喊籽⌒栽剂＜毎沙赎栃苑磻?，陽性顆粒一般較多、較粗大，常呈局限性分布；急性淋巴細胞白血?。涸剂馨图毎陀辛馨图毎赎幮苑磻毙詥魏思毎籽。喊籽⌒詥魏思毎赎幮苑磻?，有時雖少數可呈弱陽性反應，但陽性顆粒少而細小，常彌散分布小型原始粒細胞和原始淋巴細胞不易區(qū)別，如果小型原始細胞呈過氧化物

12、酶陽性反應，可確定為小型原始細胞急性早幼粒細胞白血病有時須與急性單核細胞白血病鑒別：如果白血病細胞呈過氧化物酶強陽性反應，應確定為急性早幼粒細胞白血病急性單核細胞白血病有時須與組織細胞白血病或惡性組織細胞病鑒別，異常組織細胞的過氧化物酶呈陰性反應，而白血病性幼單核細胞和單核細胞呈弱陽性反應 2）成熟中性粒細胞過氧化物酶活性的變化：活性增高：見于再生障礙性貧血、感染（特別是化膿性感染）、急性淋巴細胞白血病和慢性淋巴細胞白血病活性減低：檢驗急性粒細胞白血病、慢性粒細胞白血病、急性單核細胞白血病、骨髓增生異常綜合征、放射病及退化性中性粒細胞2、過碘酸-雪夫反應（1）原理：過碘酸是氧化劑，使含有乙二醇

13、基的多糖類物質氧化，形成雙醛基。醛基與雪夫試劑中的無色品紅結合，形成紫紅色化合物，附著在含有多糖類的胞質中。紅色的深淺與細胞內能反應的乙二醇基到量呈正比。（2）結果判斷：陽性結果為胞質內出現紅色顆粒、塊狀或呈彌漫狀紅色。（ +）胞質呈紫紅色有粗大紅色塊狀；（+）胞質呈暗紅色或有粗大紅色顆粒，可出現紅色塊狀；（+）胞質紅色或有 10 個以上的紅色顆粒；（+）胞質淡紅色或有少量紅色顆粒，通常10 個顆粒；（-）胞質無色無顆粒（3）正常血細胞的染色原理1）粒細胞系統：分化差的原始粒細胞陰性，分化好的原始粒細胞至中性分葉核粒細胞均呈陽性反應。并隨細胞的成熟，陽性反映的程度逐漸增強；嗜酸性粒細胞的顆粒本

14、身不著色，而顆粒之間的胞漿呈紅色；嗜堿性粒細胞為陽性反應，陽性反應物質為大小不一的紫紅色顆粒 。臨床意義：急性淋巴細胞白血病時白血病性原始淋巴細胞的陽性反應物質為紅色粗顆粒狀或紅色塊狀，底色不紅；急性粒細胞白血病時，白血病性原始粒細胞的陽性反應物質呈均勻分布的紅色細顆粒狀或呈均勻紅色；急性單核細胞白血病時，白血病性原始單核細胞的陽性反應物質呈紅色細顆粒狀，彌散分布，有時在胞漿的邊緣處顆粒較粗大。2）紅細胞系統：幼紅細胞和紅細胞均呈陰性反應。臨床意義：紅血病或紅白血病時幼紅細胞可呈陽性反應；缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血以及骨髓增生異常綜合癥時幼紅細胞可呈陽性反應；巨幼細胞性貧血、溶血性貧血、

15、再生障礙性貧血和白血病等疾病時，幼紅細胞為陰性反應，有時僅個別幼紅細胞呈陽性反應。3）單核細胞系統：分化差的原始單核細胞呈陰性，其他單核呈陽性。絕大多數陽性，成細顆粒狀。有時在胞質的邊緣處陽性反應顆粒較粗大4）淋巴細胞：大多數淋巴細胞為陰性反應，少數淋巴細胞可呈（+）反應5）巨核細胞和血小板：巨核細胞為陽性反應，陽性反應物質為紅色顆粒狀，有時為紅色塊狀。血小板為陽性反應，陽性反應物質為細顆粒狀，有時為紅色小塊狀6）其他細胞：漿細胞一般為陰性反應，少數呈陽性反應，陽性反應物質為紅色細顆粒狀。巨噬細胞可呈陽性反應，陽性反應物質為紅色細顆粒狀（4）臨床意義1）鑒別不典型巨核細胞和霍奇金細胞或 ree

16、d-sternberg 細胞，前者呈強陽性反應，后者呈弱陽性或陰性反應；2）幫助鑒別戈謝細胞和尼曼-匹克細胞，前者呈強陽性，后者呈弱陽性且空泡中心為陰性反應3）幫助鑒別白血病細胞核癌腺骨髓轉移的癌腺細胞，后者呈強陽性反應，陽性反應物質為紅色細顆粒狀或粗顆粒狀，有時呈紅色塊狀3、堿性磷酸酶染色（1）原理（偶氮偶聯法）：血細胞內的堿性磷酸酶在 ph9.4-9.6 的條件下將基質液中的 - 磷酸萘酚鈉水解，產生 -萘酚與重氮鹽偶聯形成不溶性灰黑色沉淀，定位于酶活性所在之處。（2）結果判斷：陽性結果為胞質內出現灰褐色至深黑色顆粒狀或片狀沉淀：（ +）胞質全被深黑色團塊沉淀所充滿，密度高甚至遮蓋胞核，為 4 分；（+）胞質中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為 3 分；（+）胞質深黑色沉淀，為 2 分；（+）胞質出現灰褐色沉淀，為 1 分；（-）灰褐色沉淀，0 分（2）正常血細胞的染色反應1）堿性磷酸酶主要存在于成熟中性粒細胞，除巨噬細胞可呈陽性反應外，其他細胞均呈陰性反應2）成熟中性粒細胞堿性磷酸酶（nap）積分值的計算：在油鏡下計數 100 個成熟中性粒細胞（包括