糖尿病及其治療策略課件

1、糖尿病及其治療策略1 糖尿病及其治療策略2 內(nèi)內(nèi) 容容 糖尿病的治療策略 2 3 1 糖尿病的基礎(chǔ)知識 糖尿病發(fā)病率高且并發(fā)癥危害嚴(yán)重 糖尿病的定義 胰島素的分泌及其機(jī)制 糖尿病的分型 糖尿病及其治療策略3 遺傳因素遺傳因素環(huán)境因素環(huán)境因素 共 同 作 用 高血糖高血糖 為特征為特征各種器官各種器官 并發(fā)癥！并發(fā)癥！ 慢性慢性 全身性全身性 代謝疾病代謝疾病 胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷 或二者同時存在 什么是糖尿病 糖尿病及其治療策略4 血糖的來源和去路 王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)出版社.P1108 食物進(jìn)入口中食物進(jìn)入口中 肌肉等合成糖儲存肌肉等合成糖儲存 轉(zhuǎn)變成脂肪、

2、轉(zhuǎn)變成脂肪、 非必須氨基酸等物質(zhì)非必須氨基酸等物質(zhì) 血糖過高時從尿中排出血糖過高時從尿中排出 肝臟糖原分解進(jìn)入血液肝臟糖原分解進(jìn)入血液 糖尿病及其治療策略5 激素參與調(diào)節(jié)血糖代謝激素參與調(diào)節(jié)血糖代謝 王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)出版社.P1108 來源去路 不平衡 高血糖 來源=去路 平衡 血糖正常 糖尿病及其治療策略6 內(nèi)內(nèi) 容容 糖尿病的治療策略 2 3 1 糖尿病的基礎(chǔ)知識 糖尿病發(fā)病率高且并發(fā)癥危害嚴(yán)重 糖尿病的定義 胰島素的分泌及其機(jī)制 糖尿病的分型 糖尿病及其治療策略7 胰島素是體內(nèi)唯一的直接降血糖激素胰島素是體內(nèi)唯一的直接降血糖激素 胰島素 糖尿病及其治療策略8

3、胰腺的胰島分泌 胰島素由胰島胰島素由胰島細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌 胰胰島中的島中的細(xì)胞細(xì)胞 胰島結(jié)構(gòu)胰島結(jié)構(gòu) 胰島素 降低血糖 胰腺胰腺 糖尿病及其治療策略9 胰島細(xì)胞胰島細(xì)胞 內(nèi)在肽能性神經(jīng)元體內(nèi)在肽能性神經(jīng)元體 （VPVP、NPYNPY等）等） 迷走神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維迷走神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維 來源于腹腔神經(jīng)叢的交來源于腹腔神經(jīng)叢的交 感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維 細(xì)胞：細(xì)胞：分泌生長抑素、分泌生長抑素、 胃泌素，占胃泌素，占5-15%5-15% 細(xì)胞：細(xì)胞：分泌胰高糖素分泌胰高糖素 占占20-30%20-30% 竇狀隙竇狀隙 Joslin 糖尿病學(xué), 2007；45 小靜脈小靜脈小動脈小動脈 內(nèi)

4、在神經(jīng)節(jié)內(nèi)在神經(jīng)節(jié) 節(jié)后的副交感神經(jīng)纖維節(jié)后的副交感神經(jīng)纖維 胰島的核心（胰島的核心（細(xì)胞）細(xì)胞） 分泌胰島素、分泌胰島素、C C肽、胰肽、胰 島素原，占島素原，占40-60%40-60% 糖尿病及其治療策略10 胰島素的生理作用胰島素的生理作用 Joslin 糖尿病學(xué), 2007；150 糖異生 血糖血糖 下降下降 糖原 蛋白質(zhì) 脂肪 葡萄糖 氨基酸 游離脂肪酸 （FFA） 氧化分解 合成合成 糖尿病及其治療策略11 胰島素降血糖的機(jī)制胰島素降血糖的機(jī)制 Joslin 糖尿病學(xué), 2007；150 胰島素與葡萄糖一起 進(jìn)入血液 葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰?胰島素與細(xì)胞上的受體結(jié)合， 開放葡萄

5、糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的通道 細(xì)胞 糖尿病及其治療策略12 Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988Joslin 糖尿病學(xué), 2007；117 1.基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24U 2.進(jìn)餐分泌呈兩時相 3.脈沖式分泌 正常人胰島素分泌的特點正常人胰島素分泌的特點 500500 400400 300300 200200 100100 0 0 0600060012001200180018002400240006000600 胰 腺 胰 島 素 分 泌 pmol/minpmol/min 時間 早時相 晚時相 糖尿病及其治療策略13 基礎(chǔ)胰島素分泌的意義基礎(chǔ)胰島素分

6、泌的意義 抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和釋放入血， 使兩餐間和夜間的血糖空腹血糖保持穩(wěn)定， 從而降低整體血糖水平 基礎(chǔ)胰島素的不足不僅使空腹血糖顯著升高， 而且導(dǎo)致餐后血糖在已經(jīng)升高的 空腹血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增高 糖尿病及其治療策略14 餐時胰島素呈兩相分泌特點餐時胰島素呈兩相分泌特點 第一時相：快速分泌相 第二時相：延遲分泌相 細(xì)胞接受葡萄糖刺激，在 0.5-1.0分鐘的潛伏期后， 出現(xiàn)快速分泌峰，持續(xù)5-10 分鐘后下降 快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但 持久的分泌峰，位于刺激后 30分鐘左右 第一時相 第二時相 0 0 20 40 60 80 100 306090 時間 (分鐘) 血漿胰島素 mU/L

7、靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌 糖尿病學(xué)許曼音, 2004；6465 糖尿病及其治療策略15 早時相（第早時相（第1 1時相）胰島素分泌的時相）胰島素分泌的 生理意義生理意義 抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，減少肝糖輸出 迅速激活外周組織對葡萄糖的攝取 抑制胰高血糖素分泌 減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放 減小餐后血糖升高幅度 縮短血糖升高持續(xù)時間 抑制后期高胰島素血癥 糖尿病及其治療策略16 晚時相（第晚時相（第2 2時相）胰島素分泌意義時相）胰島素分泌意義 持續(xù)高糖負(fù)荷下出現(xiàn)的第2個分泌高峰 晚相分泌依賴于血糖水平升降 糖尿病及其治療策略17 胰島素分泌的調(diào)控胰島素分泌的調(diào)控 1.血糖水平的調(diào)節(jié)是調(diào)節(jié)胰島素

8、分泌最重要的因素 2.激素也對胰島素分泌的調(diào)節(jié)起著重要的作用 3.血中氨基酸和脂肪酸的水平 脂肪酸、酮體、氨基酸增多（特別是賴氨酸、精氨酸和亮氨酸） 胰島素分泌 4.神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)興奮胰島素分泌 交感神經(jīng)興奮胰島素分泌 Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442. Joslin 糖尿病學(xué), 2007；114-116 糖尿病及其治療策略18 小小 結(jié)結(jié) 1 胰島素是唯一的直接降血糖激素，對血糖胰島素是唯一的直接

9、降血糖激素，對血糖 的穩(wěn)定起著重要的作用的穩(wěn)定起著重要的作用 2 2 正常人胰島素分泌的特點：正常人胰島素分泌的特點： 基礎(chǔ)量、兩相分泌；脈沖式分泌基礎(chǔ)量、兩相分泌；脈沖式分泌 3 3 血糖水平調(diào)節(jié)是調(diào)節(jié)胰島素分泌最重要血糖水平調(diào)節(jié)是調(diào)節(jié)胰島素分泌最重要 的因素的因素 糖尿病及其治療策略19 內(nèi) 容 糖尿病的治療策略 2 3 1 糖尿病的基礎(chǔ)知識 糖尿病發(fā)病率高且并發(fā)癥危害嚴(yán)重 糖尿病的定義 胰島素的分泌及其機(jī)制 糖尿病的分型 糖尿病及其治療策略20 靜脈法血糖值 mmol/L (mg/dl) World Health Organization. Definition,Diagnosis an

10、d Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.1999:52 糖尿病 空腹血糖 或糖負(fù)荷后 2h/隨機(jī) 糖耐量減退 (IGT) 空腹血糖（如果測量） 和糖負(fù)荷后 2h 空腹血糖損害 (IFG) 空腹血糖 糖負(fù)荷后 2h (如果測量) 7.0 ( 126) 11.1 ( 200) 5.6 ( 100) 7.8 ( 140) 但 11.1 ( 200) 5.6 ( 100) 但 7.0 ( 126) 7.8 ( 140) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病及其治療策略21 糖尿病分型糖尿病分型 臨床分型 1型糖尿病 (5-

11、10%) 中國2 型糖尿病防治指南2010 草稿 特點 細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏 2型糖尿病 (90-95%)胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷 妊娠糖尿病在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷 特異型糖尿病 細(xì)胞功能基因缺陷 胰島素作用的基因缺陷 胰腺外分泌病 內(nèi)分泌病 藥物或化學(xué)制劑 感染等 糖尿病及其治療策略22 1型糖尿病發(fā)病機(jī)制型糖尿病發(fā)病機(jī)制 遺傳遺傳 環(huán)境環(huán)境 自身免疫性抗體產(chǎn)生自身免疫性抗體產(chǎn)生 廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1436-1438 糖尿病及其治療策略23 2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制型糖尿病的發(fā)病機(jī)制 DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:667687.

12、 2型糖尿病型糖尿病 胰島素 抵抗 葡萄糖 攝取 細(xì)胞 功能障礙 胰島素分泌受損 肝糖產(chǎn)生 + 胰島素相對缺乏 基因易感性基因易感性 肥胖肥胖, 久坐的生活方式久坐的生活方式 糖尿病及其治療策略24 2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病 Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19 代謝活性血糖 105051015202530 1 0 5051015202530 餐后血糖 空腹血糖 胰島素水平 細(xì)胞功能 糖尿病病程 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥 胰島素抵抗 糖尿病及其治療策略25 2型糖尿病患者胰

13、島素分泌異常型糖尿病患者胰島素分泌異常的的 特點特點 International Textbook of Diabetes Mellitus. John Wiley 362:1090-101 Diabetes Atlas, Fourth edition International Diabetes Federation, 2009. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008, 24: 2a1-22 患病率（患病率（% %） 糖尿病及其治療策略29 中國糖尿病人群即將達(dá)到中國糖尿病人群即將達(dá)到1億億 糖尿病患病率達(dá)到了糖尿病患病率達(dá)到了9.7%9.7%，約，約90009000多萬患

14、者多萬患者 Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008, 24: 2a1-22 CrudeCrudeStandardizedStandardized malefemaleoverall 1212 1010 8 8 6 6 2 2 4 4 0 0 Prevalence(%)Prevalence(%) 10.610.6 8.78.7 9.79.7 10.610.6 8.88.8 9.79.7 糖尿病及其治療策略30 糖尿病的危害：并發(fā)癥致死致殘?zhí)悄虿〉奈：Γ翰l(fā)癥致死致殘 心血管疾病心血

15、管疾病 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 工齡成人的 首要致盲原因 糖尿病腎病糖尿病腎病 終末期腎病的首要 原因 中風(fēng)中風(fēng) 使心血管死亡率和 中風(fēng)增加24倍 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 非創(chuàng)傷性下肢截肢的首 要原因 National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) . 牙周疾病牙周疾病 糖尿病患者中每10人 有8人死于心血管事件 糖尿病及其治療策略31 無并發(fā)癥 每位患者年平均直接醫(yī)療成本(RMB) 微血管大血管微血管和大血管 45,000

16、40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 患者比例 (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 5 218%* 11,842 15,373 313%* 38,580 935%* 3,726 CODIC-2: 并發(fā)癥對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的并發(fā)癥對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的 影響影響 Chen XB. Chinese Health Economics 2003;22:2123 Tang L. China Diabetic Journal 2003;11:238241*與無并發(fā)癥者比較的增長比率 46.7 22.3 17.7 13.

17、3 直接醫(yī)療成本 (RMB)比例 (%) 糖尿病及其治療策略32 糖尿病糖尿病社會成本高昂社會成本高昂 1.Huse DM, et al. JAMA 1989;262:27082713. 2.Ray NF, et al. ADA, 1993. 3.ADA. Diabetes Care 1998;21:296309. 4.ADA. Diabetes Care 2003;26:917932. 直接成本分類 4 診所就診 胰島素及其 輔助用品 門診處方 的非糖尿病 藥物 患者住院治療 家 庭 護(hù) 理 44% 15% 11% 8% 6% 5% 其他 11% 口服降糖藥口服降糖藥 每年的成本 (十億美元

18、) 年 0 20 40 60 80 100 120 198611992219973 $98 $92 $20 20024 $132 140 間接成本 直接成本 美國的成本估算 糖尿病及其治療策略33 所以所以：積極干預(yù)糖代謝異?；颊撸悍e極干預(yù)糖代謝異?；颊?（IGTIGT）進(jìn)展到糖尿病，也是非常重）進(jìn)展到糖尿病，也是非常重 要的治療手段之一，同時可以減輕患要的治療手段之一，同時可以減輕患 者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)！者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)！ 糖尿病及其治療策略34 l 9,306名患者 l 40個國家，806個臨床中心參加研究，中位隨訪6.5年 亞洲：亞洲：692人人 中南美洲：中南美洲： 1,406人人 Robert

19、 M. Califf, Mitradev Boolell, Steven M. Haffner, et al. Am Heart J 2008;156:623-32. 迄今全球最大規(guī)模的迄今全球最大規(guī)模的 2型糖尿病預(yù)防研究型糖尿病預(yù)防研究 糖尿病及其治療策略35 9.89.8 9.49.4 9.09.0 8.68.6 8.28.2 0 0 0 01 12 23 34 45 56 6 0 01 12 23 34 45 56 6 纈沙坦組 安慰劑組 纈沙坦組 安慰劑組 空腹血糖（mmol/L） 糖負(fù)荷后2小時血糖（mmol/L） 組間平均差異：0.03（95%CI，0.01-0.06） 纈沙坦組

20、 Vs 安慰劑組： P 0.01 組間平均差異：0.17（95%CI，0.09-0.26） 纈沙坦組 Vs 安慰劑組： P 0.001 6.46.4 6.36.3 6.26.2 6.16.1 6.06.0 0 0 隨機(jī)化后隨訪時間（年）隨機(jī)化后隨訪時間（年） 入選者空腹血糖組間比較入選者糖負(fù)荷后2小時血糖組間比較 纈沙坦組 安慰劑組 糖尿病及其治療策略36 0 01 12 23 34 45 56 6 5050 4040 3030 2020 1010 0 0 糖尿病發(fā)生率（%） 隨機(jī)化后隨訪時間（年） 新發(fā)糖尿病風(fēng)險 顯著降低 HR: 0.86 95% CI: 0.800.92 纈沙坦組 Vs

21、安慰劑組： P 0.001 纈沙坦治療組 安慰劑組 糖尿病及其治療策略37 內(nèi)內(nèi) 容容 糖尿病的治療策略 2 2 3 3 1 1糖尿病的基礎(chǔ)知識 糖尿病發(fā)病率高且并發(fā)癥危害嚴(yán)重 糖尿病及其治療策略38 糖尿病領(lǐng)域大型循證醫(yī)學(xué)研究糖尿病領(lǐng)域大型循證醫(yī)學(xué)研究 DPPDPP DCCTDCCT -EDIC-EDIC DPT-1DPT-1 DECODADECODA DECODEDECODE DISDIS Steno-2Steno-2 ADOPTADOPT KumamotoKumamoto UKPDSUKPDS Stop-Stop- NNDIMNNDIM Finnish Finnish DPSDPS 大慶

22、大慶 ADVANCEADVANCE VADTVADT ACCORDACCORD 糖尿病及其治療策略39 血糖達(dá)標(biāo)能夠降低糖尿病并發(fā)癥的血糖達(dá)標(biāo)能夠降低糖尿病并發(fā)癥的 發(fā)生發(fā)生 Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512. 任何糖尿病任何糖尿病 相關(guān)終點相關(guān)終點 下肢截肢或下肢截肢或 致死性致死性 周圍血管疾病周圍血管疾病 HbA1C降低1， 相關(guān)危險降低率（） 5050 4545 4040 3535 3030 2525 2020 1515 1010 55 0 0 糖尿病糖尿病 相關(guān)死亡相關(guān)死亡 全因全因 死亡死亡

23、 心梗心梗卒中卒中 微血管微血管 病變病變 白內(nèi)障摘除白內(nèi)障摘除 平均平均HbAHbA1C 1C降低 降低1%1%，2 2型糖尿病微血管并發(fā)癥顯著降低型糖尿病微血管并發(fā)癥顯著降低37%37% 14%14% 12%12% 與基線比較，P0.0001 P=0.035 21%21%21%21% 14%14% 19%19% 37%37% 43%43% 12%12% 糖尿病及其治療策略40 越早強(qiáng)化達(dá)標(biāo)，獲益越大越早強(qiáng)化達(dá)標(biāo)，獲益越大 基線特征 強(qiáng)化降糖結(jié)果 年 齡 病程既往CV事件 UKPDS53初診 降低大血管及微血管事 件發(fā)生率 ADVANCE 66 8年 年 大血管病變32%減少微血管事件，但未

24、 減少大血管事件 VADT60 11.5 年年 高血壓72%，大 血管病變 40% 未減少心血管事件 ACCORD6210年年大血管病變 35%未減少心血管事件 糖尿病及其治療策略41 國際權(quán)威指南的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)國際權(quán)威指南的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ACE/AACE (2007)1 ADA(2007)2IDF(2007)3中國（中國（2010)4 HbA1C 目標(biāo)目標(biāo) 6.5%7%6.5%7.0% FPG 目標(biāo)目標(biāo) 6mmol/L 110mg/dL 5-7.2mmol/L 90-130mg/dL 5.5mmol/L 100mg/dL 3.9- 7.2mmol/L 70-130mg/dL PPG 目標(biāo)目標(biāo)

25、 7.8mmol/L 140mg/dL 10mmol/L 180mg/dL 7.8mmol/L 140mg/dL 10 mmol/L 10.0 10.0 25%25% HbAHbA1C 1C 5 58.08.01515 HbAHbA1C 1C 10.0 10.0 12%12% 日本日本 百分比百分比 HbAHbA1C 1C 5 57.57.51515 HbAHbA1C 1C 10.0 10.0 6%6% Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); CoDiC (Japan), Europe Code 2,DiabCare-Asia,

26、US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients 亞洲（亞洲（9 9個國家）個國家）百分比百分比 5 58.88.81515 HbAHbA1C 1C 10.0 10.0 25%25% HbAHbA1C 1C 歐洲歐洲 百分比百分比 糖尿病及其治療策略43 中國糖尿病患者中國糖尿病患者HbA1C達(dá)標(biāo)的比例達(dá)標(biāo)的比例 僅有僅有25% 潘長玉等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004; 20:420-424 2.Panchangyu，et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2009;2

27、5(1):3945. 達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率% % 25.9%25.9% 29.5%29.5% 44.6%44.6% 0 0 10%10% 20%20% 30%30% 40%40% 50%50% 6.5%6.5% 7.5%7.5%7.5% 平均平均HbAHbA1C 1C7.7% 7.7% 達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率% % 25%25% 35%35% 0 0 10%10% 20%20% 30%30% 40%40% 50%50% 6.5%6.5% 7.0%7.5%7.5% 40%40% 平均平均HbAHbA1C 1C7.6% 7.6% 中國糖尿病健康管理調(diào)查中國糖尿病健康管理調(diào)查 200420041 1 華北、華南、華東、華西和東北華北、華南、華東、華西和東北5 5 個地區(qū)個地區(qū) 49 49家市級中心醫(yī)院家市級中心醫(yī)院 參與分析的患者參與分析的患者 2248 2248 例例 中國糖尿病健康管理調(diào)查中國糖尿病健康管理調(diào)查 200620062 2 中國中國1818個城市個城市6060家醫(yī)院登記治療超過家醫(yī)院登記治療超過 12 12個月的糖尿病患者個月的糖尿病患者 參與分析的患者參與分析的患者 27022702例例 糖尿病及其治療策略44 目前血糖控制不達(dá)標(biāo)的原因目前血糖控制不達(dá)標(biāo)的原因 1. Mansour AA. Confl Health. 2008 Jun 24;2:7 疾病