電視腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員申請(qǐng)表【精品-doc】

1、電視腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員申請(qǐng)表姓名：選送單位：?jiǎn)挝粋髡妫簩W(xué)員手機(jī)： 郵編：電子郵箱：年 月 日廣東省佛山市第一人民醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)中心郵編：528000 電話：（0757）83162456（婦科班）電子郵箱: (0757 ) 83163808 (外科班)姓名性別年齡民族文化程度籍貫行政職務(wù)進(jìn)修科目專業(yè)技術(shù)職稱工作單位何時(shí)參加工作現(xiàn)在住址及聯(lián)系電話：主要學(xué)歷起 止 年 月學(xué) 校 名 稱起 止 年 月工作單位名稱、 科室技術(shù)職稱主要經(jīng)歷所在醫(yī)院開展腹腔鏡的情況所在醫(yī)院腹腔鏡設(shè)備情況：（攝像系統(tǒng)、氣腹機(jī)、電刀或內(nèi)凝器、超聲刀、沖洗吸引裝置等）要填寫設(shè)備器械名稱、型號(hào)及生

2、產(chǎn)廠家。選送單位意見（蓋章） 年 月 日接收單位意見（蓋章） 年 月 日結(jié) 業(yè) 鑒 定自我鑒定學(xué)習(xí)小結(jié)簽名： 年 月 日結(jié) 業(yè) 鑒 定科室鑒定簽名： 年 月 日培訓(xùn)中心鑒定簽名： 年 月 日填表說(shuō)明：1. 如實(shí)填寫。2. 加蓋單位公章。3. 請(qǐng)?zhí)顚懩芘c填表人直接聯(lián)系的電話，單位傳真必填。4. 請(qǐng)將表格以掛號(hào)信或快遞方式寄至：婦科班請(qǐng)寄：廣東省佛山市禪城區(qū)嶺南大道北81號(hào)第一人民醫(yī)院四樓腔鏡技術(shù)培訓(xùn)中心外科班請(qǐng)寄：廣東省佛山市禪城區(qū)嶺南大道北81號(hào)第一人民醫(yī)院四樓醫(yī)務(wù)科收件人：負(fù)責(zé)人郵編：528000電話：婦科班外科班：0757-831638085. 同時(shí)將表格以電

3、子文檔方式發(fā)送至郵箱：yczcg%hk)lo1ps6twaxbe!fi*jm0nq4rv8vzczdg&hk-lp2pt6txaybe$fj(jn0nr4sv8wzc#dh&hl-mp2qt6uxbybf$gj(kn0or5sv9wad#eh&il+mp3qu7uybycf%gj)ko1os5sw9xad!ei*im+mq3ru7vyczcg%gk)lo1ps6twaxae!fi*jm0nq4ru8vzczdg&hk-lo2pt6txaxbe$fi(jn0nr4rv8wzc#dh&hl-lp2qt6uxbybf$fj(kn0or5sv9wzd#eh&il+mp3qt7

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