治療后調(diào)查問卷概要

1、治療后調(diào)查問卷 基本情況 姓名 性別 出生年月 年 月 日 職業(yè) 文化程度 住址 郵編 單位 電話 手機(jī) 身高 厘米 體重 公斤 頸圍 厘米 購(gòu)機(jī)日期 填表日期 臨床癥狀 1 您怎么評(píng)價(jià)您最近的工作能力 精力充沛，能夠充分集中注意力 有一定的精力，能夠集中注意力 精力一般，注意力集中不能超過 30 分鐘 精力差，注意力集中不能超過 5 分鐘 昏昏欲睡，有明顯疲勞感，注意力無(wú)法集中 2 現(xiàn)在您在開會(huì)、閱讀或看電視時(shí)，是否還有很難抑制的困意？ 沒有 少于每周 1 天 每周 12 天 每周 34 天 每周 57 天 不清楚 3 現(xiàn)在您晚上入睡平均需要多長(zhǎng)時(shí)間？ 很快入睡 5 分鐘以內(nèi) 515 分鐘以

2、內(nèi) 1530 分鐘以內(nèi) 30 分鐘以上 不清楚 4 現(xiàn)在您早晨醒來(lái)后頭疼嗎？ 沒有 少于每周 1 天 每周 12 天 每周 34 天 5 / 5 每周 57 天 不清楚 5 現(xiàn)在您睡覺時(shí)或早晨醒來(lái)后感到口干嗎？ 沒有 少于每周 1 天 每周 12 天 每周 34 天 每周 57 天 不清楚 6 現(xiàn)在親友告訴過您睡眠時(shí)打鼾嗎？ 沒有 少于每周 1 次 每周 12 次 每周 34 次 每周 57 次 不清楚 7 現(xiàn)在親友告訴過您睡眠時(shí)打鼾的聲音有多重嗎？ 沒有 鼾聲比呼吸聲稍大 鼾聲和說話聲大小相近 比說話聲大 很大，隔壁也能聽到 不清楚 8 現(xiàn)在親友告訴過您睡眠時(shí)有呼吸停止的情況嗎？ 沒有呼吸停

3、止發(fā)生 少于每周 1 個(gè)晚上 每周 12 個(gè)晚上 每周 34 個(gè)晚上 每周 57 個(gè)晚上 不清楚 9 現(xiàn)在親友告訴過您睡眠頭 30 分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸停止的次數(shù)嗎？ 沒有呼吸停止發(fā)生 少于 3 次 少于 35 次 少于 510 次 少于 1020 次 20 次以上 不清楚 10 現(xiàn)在每晚睡眠后起夜的次數(shù)（晨起如廁除外）？ 沒有 一次 二次 三次 四次 五次 11 現(xiàn)在睡眠時(shí)是否發(fā)生過返酸、燒心的現(xiàn)象？ 沒有 偶爾發(fā)生 經(jīng)常發(fā)生 不清楚 12 現(xiàn)在是否有失眠的現(xiàn)象？ 沒有 偶爾發(fā)生 經(jīng)常發(fā)生 不清楚 查體 鼻中隔偏曲 有 無(wú) 下鼻甲肥大 有 無(wú) 鼻竇炎 有 無(wú) 鼻息肉 無(wú) 單側(cè) 雙側(cè) 腺樣體腫大 無(wú)

4、 I 度 II 度 III 度 扁桃體腫大 無(wú) I 度 II 度 III 度 懸雍垂肥大 有 無(wú) 軟腭肥厚 有 無(wú) 軟腭低垂 有 無(wú) 舌體肥大 無(wú) I 度 II 度 III 度 舌根淋巴組織增生 有 無(wú) 會(huì)厭功能減弱 有 無(wú) 聲門裂 正常 III 度 IIIIV 度 IV 度 聲帶息肉 有 無(wú) 下頜畸形 有 無(wú) 臨床診斷： 阻塞性睡眠呼吸暫停、低通氣綜合征 中樞性睡眠呼吸暫停、低通氣綜合征 混合性睡眠呼吸暫停、低通氣綜合征 肺泡低通氣綜合征 上氣道阻力綜合征 重疊綜合征 肥胖低通氣綜合征 其他 現(xiàn)在還患有或曾經(jīng)患有的疾病 , 經(jīng)過 CPAP 呼吸機(jī)治療后 , 目前有哪些病癥得到改善 (請(qǐng)?zhí)顚?

5、一個(gè)月內(nèi)的檢查數(shù)據(jù) ) 高血壓 最高 /mmHg 是否用藥 是 否 用藥名稱 劑量 用藥后能否控制 能 不能 心臟病 心電圖結(jié)果 糖尿病 血糖值 尿糖值 血液粘稠度 血紅蛋白值 曾經(jīng)患有的疾病 , 目前哪些病癥得到了有效的治療 甲狀腺功能減退 腦垂體瘤 肢端肥大癥 腦外傷 腦溢血、腦血管栓塞 肺心病 支氣管擴(kuò)張癥 自發(fā)性氣胸 性功能障礙 其他 治療情況 在使用呼吸機(jī)后是否同時(shí)進(jìn)行以下治療 : 藥物治療 , 主要藥物名稱 口腔矯正器治療 射頻手術(shù)治療 部位 鼻腔 咽腭弓 扁桃體 舌根 低溫冷凝手術(shù)治療 部位 鼻腔 咽腭弓 扁桃體 舌根 鼻息肉切除手術(shù)治療 鼻甲縮容手術(shù)治療 扁桃體摘除手術(shù)治療 腭咽成型術(shù)治療治療 頜面部整形術(shù)治療 氣管切開術(shù)治療 減輕體重 咽喉部肌群緊張度訓(xùn)練 膈肌功能訓(xùn)練 呼吸機(jī)治療效果 : 沒有緩解 有緩解 ,療效不明顯 初期療效明顯 ,現(xiàn)又出現(xiàn)不適癥狀 療效顯著 ,但不能撤除呼吸機(jī) 療效顯著 ,現(xiàn)已停機(jī)一月以上未出現(xiàn)不適癥狀 ,進(jìn)行問卷