劉渡舟治療慢性病毒性肝炎臨床經驗淺述

1、劉渡舟治療慢性病毒性肝炎臨床經驗淺述劉渡舟教授在長期的臨床實踐中，根據中醫(yī)的理論，結 合肝的生理病理特點，總結探索出一套獨特的辨證論治方法， 對慢性遷延型肝炎，慢性活動型肝炎，無癥狀病毒攜帶者， 臨床治療效果顯著。尤以乙型肝炎更為突出。茲將治療經驗 概括整理如下。1 氣血陰陽分型的辨證模式 慢性病毒性肝炎多見于乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及兩 種病毒以上重疊的復合型肝炎。劉老認為本病的致病因子是 感受了外界的濕熱毒邪， 滯阻于肝臟， 使肝的疏泄功能障礙， 導致人體氣機升降出入的活動失常，而使肝臟本身的氣血失 調，濕熱之毒損害了肝臟發(fā)為肝炎。認為肝病的一般發(fā)病規(guī) 律是先氣后血，然亦有未經氣分而直

2、達血分或復從血分進入 氣分者。另外肝炎的發(fā)病，除感染外界的濕熱疫毒邪氣外， 與人體自身正邪的盛衰、情志的郁暢諸因素密切相關。肝病 一旦發(fā)生，其病變影響廣，上可影響心肺，橫可影響膽胰， 中可影響脾胃，下可影響腎與膀胱、胞宮等臟器，而形成虛 實錯雜，寒熱互見的種種證候，臨床治療頗為棘手。劉老在 治療中對此病始終把握其生理病理特性，尋求本病的發(fā)展規(guī) 律，提出陰陽氣血的辨證層次，分型立項，并參考病程的長 短、病位的深淺、病勢的輕重、正邪的進退，在千變萬化之 復雜證候中，分離出氣分的陽、陰證，血分的陰虛證，以及 陰虛陽亢證的四大證型。在此基礎上分證型論治，有提要鉤 玄，執(zhí)簡馭繁之妙。中醫(yī)理論認為， 肝為

3、厥陰風木之臟， 體陰而用陽。 言其體陰， 是因為血屬陰而肝主藏血，以血為體；且肝腎同源，精血互 相化生。肝臟必須依靠陰血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常功能。氣屬 陽謂其用陽，是指肝氣主疏泄，調暢氣機，以動為用；且內 寄相火，敷布少陽生發(fā)之氣，有促進生化代謝的功能。在五 行肝屬木，其“母”屬水，其“子”屬火，水為陰，火為陽，木介 于陰陽水火之中，故古人又把肝稱為陰盡陽生之臟，實指肝 之陰陽有轉化之特點。 蓋肝臟以陰血養(yǎng)其體， 以陽氣資其用， 則剛柔動靜結合，氣血陰陽貫通，疏泄暢利，氣機調和而井 然有序。若肝氣、肝血、肝陰、肝陽任何一方發(fā)生病理變化， 都能影響肝臟正常的生理功能，所以肝病的證治規(guī)律應以陰 陽氣

4、血的病理變化為依據。（1）氣分證：是指肝臟被濕熱邪氣所傷的初期階段。肝主 疏泄喜條達疏利，最畏肝氣郁結不暢，所以肝病首先是肝郁 氣機壅滯阻塞， 代謝不利。 病在肝逆在脾胃， 而使清陽不升， 濁陰不降，運化腐熟水谷功能發(fā)生障礙而出現木郁土塞之象。 癥候上則見： 口苦， 心煩， 飲食不馨， 嘔惡痞滿， 肝區(qū)脹痛， 身懶體疲，下肢痠沉，小便黃穢，大便不爽或干稀不調，舌 苔白膩，脈弦沉滑。這類病人，除有乙、丙、丁、戊肝炎病 毒的感染外，還可出現肝功能的異常。治療方法，以疏肝解 郁，清熱解毒利濕為主。（2）血分證：是由于肝病遷延，氣分濕熱進入血分。氣病 及血，久病入絡，或素有肝經氣血不和又染外來病邪，而

5、出 現的血絡瘀痹證候，氣滯則脹、血瘀則痛，故臨床癥見肝區(qū) 刺痛晝輕夜重，心煩易怒失眠多夢，脈來弦澀，舌邊紫暗， 或有瘀斑。女子可有月經前后不定期，閉經痛經。重者可見 面色晦暗不華，肝脾腫大等不同程度的損傷。病入血分，多 為早期肝硬化，及慢肝的遷延期。治當養(yǎng)血活絡化瘀，兼清 熱利濕解毒，并注意脾氣的盛衰情況。（3）陰虛證：是肝病氣血瘀滯、化熱傷陰，或久患肝病肝 陰不足而致。臨床可見疲乏低熱，口燥咽干，入夜為甚，五 心煩熱，失眠少寐，唇紅舌絳少苔。肝脾部位疼痛，兼見腰 膝疲軟，盜汗，男子滑泄。重者消化道出血，齒衄，鼻衄。 西醫(yī)檢查肝脾腫大，脾功能亢進， 門靜脈高壓血小板降低，或白球蛋白倒置，兩種球

6、蛋白 升高。這類病人肝功能損害比較 嚴重，多見于肝硬化病人。治當滋陰柔肝，軟堅化瘀消痞。（4）陽虛證：是脾腎陽氣虛寒之證。肝病曠久不愈傷及脾 陽而見由肝傳脾，發(fā)生中寒不運，腹脹不利之變?；蛞姼尾?及腎，腎陽虛衰不能主火， 發(fā)生腹脹、 腹水、小便不利等癥 舌脈表現為舌質淡嫩，苔白滑，脈弦緩或弦軟無力，重者可 見面色黎黑。 B 超提示： 肝萎縮、 脾大、腹水。實驗室檢查： 總蛋白降低，血紅蛋白減少，血小板降低，黃疸指數及 TTT 值上升。這類病人已發(fā)展為中期或晚期肝硬化，治當疏肝健 脾，溫補腎陽，氣化水陰。2 柴胡劑群為主的論治經驗 柴胡劑群義指小柴胡湯及其類方所組成的方劑群組。源自仲 景傷寒雜病

7、論 ，醫(yī)圣擬用此類方劑，意取疏調和解少陽 之法。劉老在慢肝的治療中， 師仲景之法而又不拘泥于其方， 根據慢肝的特點，創(chuàng)制柴胡解毒湯、柴胡活絡湯、柴胡止痛 湯、柴胡鱉甲湯，與仲景柴胡姜桂湯共為治療慢肝氣血陰陽 四個病變階段的首選方劑。2.1 柴胡解毒湯 組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、 蚤休、草河車、炙甘草、 蒼術等；主治：肝炎氣分濕熱羈糜不清，轉氨酶高，黃疸指 數高；以苔膩、 尿黃、脅痛、體疲、口苦、心煩為辨證要點。 病案 1 ，孫某，男，22 歲?；家腋?1 年余。實驗室檢查： HBsAg(+ )、HBeAg ( +)、抗-HBc (+)，肝功能 ALT 230.6 IU / L。服聯苯雙脂

8、等降酶藥， ALT 始終未降至正常值?？滔赂螀^(qū)脹 痛，口苦、不欲食，頭暈體疲，腰酸疼，小溲黃穢，大便干 稀不爽，面垢不潔，苔白膩挾黃，脈弦滑。辨為濕熱入肝， 肝膽疏泄不利。治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機。擬柴胡 解毒湯加虎杖、大金錢草、垂盆草、蛇舌草。復診諸癥明顯 減輕， 仍用柴胡解毒湯加減治療。 月余后化驗肝功 ALT 降至 28 IU /L,轉用柴胡活絡湯活血解毒治療澳抗三陽。其后又 多次化驗肝功 ALT 值穩(wěn)定在正常水平。使用本方，若黃疸指數高，大便偏干，熱盛于濕，可與茵陳 蒿湯合方；若轉氨酶持高不降，濕熱皆盛，可在本方上加垂 盆草、大金錢草、蛇舌草，名曰三草解毒湯；若濕熱毒邪凝 滯不化

9、，苔白厚膩而干，肩背痠凝而脹，身沉重口渴尿黃， 可于本方加生石膏、滑石、寒水石增強清利濕熱之功，方名 三石解毒湯。濕熱郁滯氣機不利肝區(qū)作痛加川楝、延胡、虎 杖祛濕熱調暢氣機止痛。亦可加連翹、竹葉增強清利氣分濕 熱之功。 2.2 柴胡活絡湯 組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、 草河車、茜草、炙甘草、 紅花、當歸、白芍等；功效：疏肝活血通絡，兼利濕解毒； 主治：肝血瘀阻，絡脈不通，濕熱毒邪進入血分；以舌苔白 膩，舌質暗邊有瘀斑，脈弦澀為辨證要點。病案 2，馮某，男， 26 歲， 1995 年 9月 20 初診。 3 個月前 體檢查出 HBsAg ( + ), HBeAg ( +),抗一HBc (+)

10、,肝功 正常。自訴肝區(qū)持續(xù)疼痛半年之久?，F癥：胸膈滿悶，腹脹 便稀，嘔惡飲食不馨，不欲飲水；身懶體疲，兩脅疼痛，睡 眠不安，小便短赤，苔白厚膩而滑，脈濡緩。脈證相參，濕 邪為盛，劉老認為急則先治其標，當先祛濕化濁，用藿香正 氣散加減，芳化宣散三焦之濕。服藥 15 劑后，自訴胸悶、 腹脹大有減輕飲食漸增，大便已轉正常?，F其膩苔已薄， 然而脅痛依然， 入夜痛重， 少寐多夢， 性情煩急， 舌邊暗紅， 脈弦而略澀。符合肝血瘀阻絡脈不通之象。轉用疏肝活血化 瘀，通絡解毒利濕之法，用柴胡活絡湯加減治療。又服藥近 2 個月， 1995 年 11 月 31 日化驗肝功 （）、HBsAg （）、 HBeAg （

11、）、抗 HBe （），肝區(qū)疼痛已消，病愈。 本方系柴胡解毒湯增加活血化瘀通絡之藥而成，以達到和肝 祛邪兩全之效。臨床上除典型血瘀證使用本方外，其它如癥 狀不明顯的慢肝患者、或攜帶病毒的健康帶菌者，或慢肝急 性發(fā)作的恢復期， 亦可應用此方治療， 不必拘泥于血瘀見證。 劉老認為肝硬化腹水是由于乙肝的發(fā)展惡化而來 服用柴胡 活絡湯臨床觀察能阻斷腹水的發(fā)生，有寓“防”于“治”的特點。 若濕熱毒邪已入血分，而又兼轉氨酶持續(xù)不降，可于本方加 入大金錢草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增強解毒祛濕之力， 名為三草活絡湯。2.3 柴胡止痛湯 組成：柴胡、川楝子、延胡、劉寄奴、片姜黃、茜草、海螵 蛸、皂刺、炙甘草等；主

12、治：邪入血分，氣血失調；以肝區(qū) 痛重為辨證特點。肝病的臨床表現為在氣為脹，在血為癥，在水為臌。因血為 肝之體，肝炎進入血分，則要重用養(yǎng)血的藥物?？杉赢敋w、白芍養(yǎng)血柔肝，川芎理血和肝，肝血調和疼痛不發(fā)。肝絡瘀 阻不通則痛，瘀而出現熱象，可加丹皮、丹參涼血活血。白 球蛋白倒置，可增加茜草、土元劑量，亦可加桃仁、紅花 活血化瘀。但慎用理氣之香燥藥，因邪氣已傷陰血，復用香 燥之品，更加傷陰。2.4 柴胡鱉甲湯組成：柴胡、鱉甲、 牡蠣、 沙參、 麥冬、 玉竹、 生地、 土元、 茜草等；功效：滋陰清熱、軟堅消痞；主冶：陰虛內熱、氣 血凝滯；以舌紅絳少苔，脈弦細數，低熱少寐，口燥咽干， 衄血、脅痞為辨證要點

13、。本方作用重在滋陰清熱消痞。柴胡劑量不宜大，當重用養(yǎng)陰 之藥。甘寒之品養(yǎng)陰清熱并舉， 活血涼血且無傷陰傷正之弊。 養(yǎng)陰與活血化瘀之藥相互配合，半補半攻，徐徐緩圖，而獲 良效。若已是肝硬化血癥疼痛不解，可加炮山甲，配合原方 的鱉甲、牡蠣合為三甲散，以活血化瘀、軟堅消癥。2.5 柴胡姜桂湯（柴胡桂技干姜湯） 組成：柴胡、黃芩、桂枝、干姜、炙甘草、天花粉、牡蠣； 功效：疏肝健脾，溫陽祛寒利水；主治：肝之余邪未去又發(fā) 脾陽虛寒證。以口干，脅背疼痛，腹脹便溏為辨證要點。本 方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黃疸指數高，屬 陰黃者可與梔子柏皮湯合方；屬陰黃者可與茵陳五苓散合方。 病及少陰，出現脾腎陽虛，可加入紅人參、附子、肉桂溫補命門，固先后天之本。應用本方