醫(yī)保工作總結(jié)范文

1、醫(yī)保工作總結(jié)范文下面結(jié)合我們醫(yī)院一年的工作情況， 寫了一篇我們 醫(yī)院為題材的醫(yī)保工作總結(jié)范文：一、做好職工醫(yī)保醫(yī)療費用報銷工作。截止 11 月底， 完成職工醫(yī)保中心報賬醫(yī)療費用審核 6389 人次，審核醫(yī)療 藥費計萬元，剔除費用萬元 ; 完成職工醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)、 定點藥店聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用審核 1929770 人次 ,審核醫(yī)療費用計 30381 萬元，剔除費用萬元 ; 核查外傷病人 70 人次，審核醫(yī) 療費用達(dá)萬元 ; 答復(fù)信訪 130 件，提案議案 8 件 ; 發(fā)放離休干 部 XX 年度醫(yī)療費節(jié)余獎勵款 282 人次，獎勵金額計萬元。二、認(rèn)真及時做好我區(qū)社會醫(yī)療救助工作和 XX 年特殊 醫(yī)療救助

2、審核工作。截止 6 月底，發(fā)放低保家庭醫(yī)療救助券 萬元，共實施社會醫(yī)療救助 321 人次，累計救助金額已達(dá)萬 元; 審核特殊醫(yī)療救助費用 631 人次，救助費用萬元。三、加強對定點單位的審核稽查工作。半年來，我們通 過各種方式共檢查 31 家定點單位，約談參保病人 34 人次， 抽查住院大病歷 295 份，調(diào)查外傷病人 55 位，批評并責(zé)令 限期整改 5 家定點單位，取消一家單位定點資格，暫停一家 單位醫(yī)保定點資格 6 個月，共追回醫(yī)保違規(guī)基金萬元。四、進(jìn)一步擴大定點單位范圍。我們對申報的 64 家零售藥店、 7 家醫(yī)療機構(gòu)逐一進(jìn)行了實地考察，最后根據(jù)統(tǒng)籌 規(guī)劃、 合理布局的原則確定了 9 家

3、零售藥店和 4 家醫(yī)療機構(gòu) 為職工醫(yī)保定點單位。醫(yī)保工作特點： 一、窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)急劇增加，醫(yī)療費用日趨復(fù) 雜。以前每年的 5、 6 月份是窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)比較少 的時間段， 但近兩年來窗口報銷的人越來越多， 分析其原因： 1、職工醫(yī)?？ǖ陌l(fā)放速度慢，導(dǎo)致很多人可以享受醫(yī)保待 遇了，但因沒有醫(yī)?？ㄖ荒苡蓞⒈Ｈ藛T自己墊付來窗口報 銷;2 、參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費用增多。異地安置人員 的醫(yī)療費用在總醫(yī)療費用中占的比重越來越大， 因為無法聯(lián) 網(wǎng)結(jié)算， 只能到窗口報銷， 加上居住地與我區(qū)醫(yī)保政策不同， 使醫(yī)療費用審核繁瑣而復(fù)雜，從而加大了審核難度;3 、近年因外傷引起的醫(yī)療費用逐年增多，

4、且情況非常復(fù)雜。為嚴(yán)把 醫(yī)保基金的支出關(guān)， 我們加強對定點醫(yī)療機構(gòu)外傷醫(yī)療費用 的核查，同時嚴(yán)格審查到窗口報銷的外傷醫(yī)療費用，多渠道 取證，從源頭上杜絕醫(yī)?；鸬牧魇?。二、定點單位聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用增長快，管理難度加大。隨 著參保人員、定點單位的逐年增加，在定點單位發(fā)生的醫(yī)療 費用也成倍增長，醫(yī)療費用的審核壓力日益加大。醫(yī)療費用 審核中主要存在以下方面的問題： 1、超量配藥、用藥不合 理的情況存在。 2、定點零售藥店在無處方的情況下配售處 方藥 ;3 、未嚴(yán)格執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄的相關(guān)規(guī)定針對當(dāng)前工作中存在的問題， 我們將進(jìn)一步加強對定點 醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的審核稽查，通過建立考核

5、指標(biāo)體系和 準(zhǔn)入退出制度來監(jiān)督定點單位的醫(yī)療服務(wù)行為， 降低不合理 費用的支出 ; 同時探討新的醫(yī)療費用審核和結(jié)算方式，比如 醫(yī)療費用抽樣審核和單病種結(jié)算辦法，從而提高工作效率， 合理控制醫(yī)保基金支出，完善醫(yī)療保險管理機制，力爭使醫(yī) 保管理和服務(wù)水平再上一個新臺階， 樹立社保經(jīng)辦機構(gòu)的新 形象。13 年 9 月，職工醫(yī)療保險科共審核醫(yī)療費用 414058 人次，總醫(yī)療費用達(dá)萬元， 其中窗口醫(yī)療費用報銷 615 人次， 審核醫(yī)療費用萬元，剔除不符合醫(yī)?；鹬С龅馁M用萬元 審核定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用 413443 人次，審核醫(yī)療費用萬 元，剔除定點單位不合理醫(yī)療費用萬元; 撥付定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用達(dá)

6、 3319 萬元 ; 辦理困難群眾社會醫(yī)療救助 40人次， 救助費用達(dá)萬元 ; 收回社會醫(yī)療救助券萬元 ; 辦理各類信訪 回復(fù) 18 件。9 月份，接群眾舉報，反映某定點零售藥店存在不按處 方規(guī)定配 （ 售） 藥品、將非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費用 列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的問題。為此，勞保局立即 成立了專項稽查小組，多方調(diào)查取證。通過取證發(fā)現(xiàn)該單位 多次在沒有處方的情況下，將處方藥品配售給醫(yī)保參保人 員，并在事后通過私造處方、補處方等偽造醫(yī)療文書的手段 騙取基本醫(yī)療保障基金，情節(jié)嚴(yán)重。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，勞保局 從 9 月 8 日起取消該單位醫(yī)保定點零售藥店資格， 三年內(nèi)不 得重新申請定點，

7、并追回違規(guī)支出的醫(yī)?；稹榱诉@是我 區(qū)打破定點醫(yī)院、定點藥店“終身制” ，全面推行醫(yī)保定點 準(zhǔn)入、競爭和退出機制之后，對第四家存在嚴(yán)重違規(guī)行為的 醫(yī)療機構(gòu)亮出“紅牌” 。本月職工醫(yī)療保險科完成了職工醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容的 iso900 質(zhì)量管理體系作業(yè)指導(dǎo)書，共 15 項內(nèi)容，其中非許 可審批權(quán)類 9 項，行政監(jiān)管類 3 項和其他權(quán)類 3 項，這是職 工醫(yī)療保險科推行權(quán)利陽光運行機制的重要前提和保證。 為 了保證浙江省基本醫(yī)療保險、 工傷生育保險藥品目錄 (XX) 的順利實施，職工醫(yī)療保險科于 11 月 19、20 日會同區(qū)勞動 保障學(xué)會組織了我區(qū)區(qū)級以下定點醫(yī)療機構(gòu)、 定點零售藥店 醫(yī)保管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)， 指導(dǎo)該類人員做好新藥品目錄的匹 配工作，確保新舊目錄的平穩(wěn)過渡。12 月工作重點：科室的重點工作是做好新藥品目