新侵權(quán)責(zé)任法中醫(yī)療損害責(zé)任特別風(fēng)險(xiǎn)提示

1、新侵權(quán)責(zé)任法中醫(yī)療損害責(zé)任特別風(fēng)險(xiǎn)提示2010-07-09 16:39:06來源：山東中強(qiáng)律師事務(wù)所瀏覽字體：【大、中、小】山東中強(qiáng)律師事務(wù)所編者按：第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議于2009年12月26日通過了中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法（簡(jiǎn)稱侵權(quán)責(zé)任法），該法已于今年7月1日起開始實(shí)施。如何正確理解侵權(quán)責(zé)任法中有關(guān)醫(yī)療部分的規(guī)定？以往執(zhí)行的醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例與侵權(quán)責(zé)任法有哪些法律沖突？醫(yī)療結(jié)構(gòu)如何在新的環(huán)境下減少自己面臨的風(fēng)險(xiǎn)？ 所有這些問題的解決已經(jīng)迫在眉睫，不然醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨大量、巨額的醫(yī)療損害賠償。所以，我們必須充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療工作中面臨的種種侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)

2、侵權(quán)責(zé)任法，有效規(guī)避即將到來的風(fēng)險(xiǎn)。山東中強(qiáng)律師事務(wù)所就新侵權(quán)責(zé)任法涉及的醫(yī)療損害 責(zé)任重要內(nèi)容提出了十項(xiàng)專項(xiàng)提示，值得廣大醫(yī)師一讀。風(fēng)險(xiǎn)提示一關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提條件1. 醫(yī)療事故不再是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的前提，過錯(cuò)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的條件侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定：”患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！币罁?jù)現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定的規(guī)定，醫(yī)療爭(zhēng)議案件須經(jīng)過醫(yī)療鑒定委員會(huì)鑒定，構(gòu)成醫(yī)療事故才賠償。而按照侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，只要醫(yī)院有法律中規(guī)定的過錯(cuò)，就應(yīng)承擔(dān) 侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任

3、的前提條件并不要求一定要構(gòu)成醫(yī)療事故， 侵權(quán)責(zé)任法對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任新的規(guī)定，使我國(guó)民事賠償責(zé)任原則重新得到了統(tǒng)一，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)應(yīng)該加以注意。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，過錯(cuò)的情形歸納如下：（1）醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；（2）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（3）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（4）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2. 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)作為起訴的前提和理由或?qū)⒊蔀闅v史，患者無需進(jìn)行醫(yī)療 事故技術(shù)鑒定就不起訴。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任，要通過醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī) 療事故技術(shù)鑒定來確

4、定是否構(gòu)成醫(yī)療事故。而根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提條件并不要求一定要構(gòu)成醫(yī)療事故，所以就無需進(jìn)行醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定，患者可直接要求司法鑒定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)或?qū)⒊蔀闅v史。風(fēng)險(xiǎn)提示二關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明、告知義務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)問題1. 患者知情權(quán)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行說明義務(wù)必須提供法定證據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定：”醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替 代醫(yī)療方案等情況， 并取得其書面同意； 不宜向患者說明的， 應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并 取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)

5、當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?，F(xiàn)有的一些法律、行政法規(guī)、規(guī)章中規(guī)定了有關(guān)醫(yī)務(wù)人員告知說明義務(wù)和患者知情同意權(quán)的內(nèi)容，本條第一款規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。這是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中一般應(yīng)盡的義務(wù)。除此以外，如果需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng) 及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。上述說明如果不宜向患者說明，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。何為”不宜法律并沒有明確規(guī)定，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何避免患者以”不是不宜的情形”，主張損害賠償？如何斷定盡到與未盡到說明、告知義務(wù)，關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本條明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)范圍、

6、解釋了三個(gè)問題：1、什么情況下需要取得患者的同意，又在什么情況下向其近親屬說明；2、說明的內(nèi)容是什么。當(dāng)一種疾病有多種治療方案，又互有優(yōu)劣的時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)該告 訴患者有什么選擇，讓患者從自身利益最大化的角度來做選擇；3、 說明的對(duì)象首先是患者， 如有的情況不宜向患者說明的，則應(yīng)向患者的近親屬說明，這是保護(hù)患者對(duì)自己身體的處置權(quán)和自身利益最大化作出的判斷。法律規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員告知的對(duì)象是患者本人，如患者因年幼、神志不清或需要采取保護(hù)性醫(yī)療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向近親屬告知。綜上，侵權(quán)責(zé)任法明確將醫(yī)務(wù)人員的告知分為口頭和書面兩種。口頭告知是要告知 患者的病情及醫(yī)療措施，而對(duì)需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的患

7、者，醫(yī)務(wù)人員則應(yīng)及 時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案，并要取得患者的書面同意，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知書、同意書是其履行說明義務(wù)的法定證據(jù)。2.患者生命垂危需要緊急治療時(shí)可以不必經(jīng)親屬的同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急情況下有告 知義務(wù)的例外侵權(quán)責(zé)任法第五十六條規(guī)定：”因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！?2007年北京發(fā)生了丈夫拒絕在手術(shù)同意書上簽字導(dǎo)致孕婦和胎兒雙雙死亡的事件， 該事件曝光后很多人指責(zé)醫(yī)院見死不救，而醫(yī)院則提出按有關(guān)規(guī)定施行手術(shù)必須征得患者及其家屬同意。那么，在新侵權(quán)法實(shí)施后，上述情形患者再來治

8、療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能經(jīng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施呢？上述的悲劇還會(huì)發(fā)生嗎？緊急情況下告知義務(wù)的例外，明確要求”不能”取得患者或者其近親屬意見的，該不能是事實(shí)上聯(lián)系不到，還是其近親屬尚在考慮”，不予書面同意，這將直接影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用收取，甚至承擔(dān)侵權(quán)的法律后果。本條規(guī)定的不能取得患者或者其近親屬意見 ”，應(yīng)該是指患者不能表達(dá)意志，也無近親屬陪伴，又聯(lián)系不到近親屬的情況， 不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的 情況。風(fēng)險(xiǎn)提示三 當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平是否區(qū)分國(guó)外，國(guó)內(nèi)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地區(qū)、資質(zhì)等因素侵權(quán)責(zé)任法第五十七條規(guī)定：”醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到

9、與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。如何界定限于”當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的情形？在司法解釋沒有出臺(tái)前，實(shí)踐中操作起來難以把握。因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué) 雖然發(fā)展迅速，但是人們?cè)卺t(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)υS多疾病原理尚未完全認(rèn)識(shí)，現(xiàn)有的診療技術(shù)也不可能包治百病，因此而導(dǎo)致的損害后果全部要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任就很不公平；此外，在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者個(gè)人特殊體質(zhì)而發(fā)生的醫(yī)療意外，也常有發(fā)生，這種情形是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員所不能預(yù)見、防范和避免的，也要他們承擔(dān)賠償責(zé)任亦不合理公平。哪些情形可以認(rèn)為是限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的，是否包括地區(qū)、資質(zhì)等因素？以防范法律風(fēng)險(xiǎn)呢？風(fēng)險(xiǎn)提示四 ”診療規(guī)范”具體

10、范圍直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)是否存在過錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定：”患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?；颊哂袚p害，有本條規(guī)定情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，并非當(dāng)然認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有 過錯(cuò)。也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提出反證證明自己沒有過錯(cuò)。患者在診療活動(dòng)中受到損害， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。具體地，依照本法第五十七條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)

11、任。本條第一項(xiàng)規(guī)定的違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的表面證據(jù)，并且是一種很強(qiáng)的表面證據(jù)，因此，本條規(guī)定這種情形下推定存在過錯(cuò)。但醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)與違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的規(guī)定畢竟不是等同的概念。例如，遇有搶救危急患者等特殊情況，醫(yī)務(wù)人員可能采取不太合規(guī)范的行為，但如果證明在當(dāng)時(shí)情況下該行為是合理的，就可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)。另外，必須明確診療規(guī)范”具體范圍有哪些？哪些又是我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須遵守 的執(zhí)業(yè)行為規(guī)范？另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料和偽造、篡改或者銷毀病歷資料。這兩項(xiàng)情形，一方面反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡意，另

12、一方面使患者難于取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料，這時(shí)再讓患者舉證已不合理。因此，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。風(fēng)險(xiǎn)提示五血液等引起的損害責(zé)任導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償風(fēng)險(xiǎn)無形增加侵權(quán)責(zé)任法第五十九條規(guī)定：”因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或 者血液提供機(jī)構(gòu)追償?！被颊咭蛩幤贰⑾舅巹?、醫(yī)療器械的缺陷受到損害的，爭(zhēng)議相對(duì)較小。藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械屬于產(chǎn)品，產(chǎn)品質(zhì)量法第四條規(guī)定，因產(chǎn)品存在缺陷造成人身、缺陷產(chǎn)品 以外的其他財(cái)產(chǎn)（以下簡(jiǎn)稱他人財(cái)產(chǎn)）損

13、害的，生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第四十三條規(guī)定， 因產(chǎn)品存在缺陷造成人身、他人財(cái)產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品的生產(chǎn)者的責(zé)任，產(chǎn)品的銷售者賠償?shù)模a(chǎn)品的銷售者 有權(quán)向產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品的銷售者的責(zé)任，產(chǎn)品的生產(chǎn)者賠償?shù)模a(chǎn)品的生產(chǎn)者 有權(quán)向產(chǎn)品的銷售者追償。因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷造成患者損害，患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，符合社會(huì)一般常理，可以接受。理解本條中缺陷的含義，可以參考產(chǎn)品質(zhì)量法第四十六條的規(guī)定，即”是指產(chǎn)品存在危及人身、他人財(cái)產(chǎn)安全的不合理的危險(xiǎn)； 產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)安全的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，是指不符合該標(biāo)

14、準(zhǔn)”。近年來，醫(yī)療糾紛中又出現(xiàn)了新的類型-輸血糾紛，且輸血引發(fā)的醫(yī)療糾紛接連不斷，此起彼伏，大有愈演愈烈之勢(shì)。 關(guān)于輸入不合格的血液造成患者損害，情況復(fù)雜一些，將血液視為產(chǎn)品，使血液提供者承擔(dān)與血液制品生產(chǎn)者相同的責(zé)任。相對(duì)于輸血用血液，普遍 認(rèn)為血液經(jīng)過提取分離而形成的血液制品，如凍干血漿、白蛋白、丙種球蛋白和凝血因子等屬于產(chǎn)品。血液與血液制品的來源相同，都是獻(xiàn)血者體內(nèi)自然流動(dòng)的血液（或血漿），只是輸血用血液由血液提供者以較為簡(jiǎn)單的工藝流程加工而成，而血液制品由企業(yè)以較為復(fù)雜的工藝流程加工制作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他銷售者相比，更具專業(yè)性，對(duì)于血液和血液制品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)負(fù)有最終的把關(guān)責(zé)任，這種責(zé)任

15、關(guān)系著患者的生死存亡，作為專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員， 醫(yī)院和醫(yī)生有能力與責(zé)任對(duì)血液和血液制品進(jìn)行鑒別，而患者比一般消費(fèi)者而言， 在專業(yè)性方面更處于劣勢(shì)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任不應(yīng)當(dāng)比一般銷售者的責(zé)任更低。藥品醫(yī)療器械缺陷、輸入不合格的血液導(dǎo)致糾紛時(shí)，患者可請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償。該規(guī)定為患者提供了多元選擇途徑，方便患者索賠，實(shí)則加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。防范的主要方面：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其向患者提供的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械及血液的合格性加大質(zhì) 量檢驗(yàn)力度，另一方面，審核藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械及血液生產(chǎn)者或血站的資質(zhì)、經(jīng)濟(jì) 實(shí)力。風(fēng)險(xiǎn)提示六 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想免責(zé)，必須證明如下內(nèi)容，即注意相關(guān)證據(jù)收集問題侵權(quán)責(zé)任法

16、第六十條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！比绾握J(rèn)定患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療范圍的診療呢？第六十條并沒有明確界定，哪些情形應(yīng)當(dāng)視為不配合？實(shí)踐中，患者一方不配合診療的行為可以分為兩類：第一類比較常見，是患者囿于其醫(yī)療知識(shí)水平的局限而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的診療措施難以 進(jìn)行正確地理解，從而導(dǎo)致其不遵醫(yī)囑、錯(cuò)誤用藥等與診療措施不

17、相配合的現(xiàn)象。對(duì)于因患者上述行為導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，并不能當(dāng)然視為患者一方的”不配合具有主觀過錯(cuò)，從而醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免除責(zé)任。判斷患者一方是否存在過錯(cuò)的前提，是醫(yī)務(wù)人員是否向患者一方履行了合理的說明告知義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員是否盡到了上述說明告知義務(wù)， 是否使患者一方對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的診療措施及其風(fēng)險(xiǎn)和后果具有合理的認(rèn)識(shí)，這是判斷患者一方客觀上不配合診療的行為是否具有主觀過錯(cuò)的關(guān)鍵。第二類是患者一方主觀上具有過錯(cuò)，該過錯(cuò)又可分為故意和過失。故意的情形一般比較少見，患者就醫(yī)就是為了治療疾病、康復(fù)身體，而非追求身 體損害的結(jié)果。但現(xiàn)實(shí)情況是復(fù)雜的，也不能完全排除患者主觀追求損害結(jié)果的可能。例如醫(yī)務(wù)人員再三囑

18、咐某糖尿病患者不可飲酒，否則易引發(fā)低血糖昏迷，重則有生命危險(xiǎn)。但該患者或者出于得到高額保險(xiǎn)的目的或者基于其他原因，在明知該行為后果的情況下， 拒不遵行醫(yī)囑，數(shù)次飲酒，結(jié)果導(dǎo)致低血糖昏迷。除故意的情形外，過失的情況比較常見。如近視 眼激光手術(shù)后，醫(yī)務(wù)人員再三明確叮囑患者應(yīng)按時(shí)滴用抗生素眼藥水，否則會(huì)產(chǎn)生眼部炎癥等不良反應(yīng)，但患者疏忽大意不遵醫(yī)囑，在醫(yī)務(wù)人員復(fù)查并告知其遵行醫(yī)囑后，仍未遵行， 結(jié)果感染炎癥。以上兩種情況，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)合理盡到說明告知義務(wù)，且采取的診療措施并無不當(dāng)，患者的行為即屬于本條第一項(xiàng)規(guī)定的”不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療”，對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。盡管我們知道了”

19、不配合”的情形，但對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何證明患者或者其近親屬不配合？醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中如何注意證據(jù)的收集？本法第五十六條規(guī)定， 是回答了緊急情況下難以取得患者一方意見時(shí)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可 以”治”的問題。對(duì)于上述患者的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)賠償責(zé)任，這就涉及第二個(gè)關(guān)鍵的 要件，即醫(yī)務(wù)人員在緊急情況下是否盡到合理的診療義務(wù)。如何判斷何為合理診療義務(wù)”，要考慮到在緊急情況下，患者生命危在旦夕，搶救時(shí)間緊迫，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情及病狀 無法作詳細(xì)的檢查、 觀察、診斷，難以要求醫(yī)生具有與平常時(shí)一樣的思考時(shí)間、判斷能力和 預(yù)見能力。對(duì)于這種情況，法律對(duì)醫(yī)生在注意程度上的要求相對(duì)低于一般醫(yī)療時(shí)的情形。但是，由

20、于醫(yī)療行為直接關(guān)系患者的生命健康權(quán)，在緊急情況下實(shí)施的緊急救治措施，醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)盡到合理診療的注意義務(wù)。具體而言，根據(jù)現(xiàn)行的診療規(guī)范，緊急情況下合理的診療義務(wù)包括如下四個(gè)方面：一是對(duì)患者傷病的準(zhǔn)確診斷。對(duì)患者傷病的準(zhǔn)確診斷是正確實(shí)施治 療措施的前提。如情況緊急，應(yīng)當(dāng)采取控制患者傷病惡化的緊急措施后，再作進(jìn)一步診斷和治療。二是治療措施的合理、適當(dāng)，包括治療措施和治療用藥的適當(dāng)、合理。三是謹(jǐn)慎履行 說明告知義務(wù)。緊急情況下，如果事前告知不可行，那么采取緊急救治措施后仍應(yīng)履行該項(xiàng) 義務(wù)。四是將緊急救治措施對(duì)患者造成的損害控制在合理限度之內(nèi)。結(jié)合上述情況，如果醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到在緊急救治情況下醫(yī)務(wù)人員通

21、常應(yīng)盡到的診療義務(wù)，即合理診療義務(wù)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任； 否則，即便是為搶救生命垂危的患者，但醫(yī)務(wù)人員未盡到緊急救治情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到的合理診療義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍難以免除其賠償責(zé)任。醫(yī)療行為具有高技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性以及不可控因素，還有很多未知領(lǐng)域需要探索，醫(yī)療結(jié)果有時(shí)具有不確定性和不可預(yù)見性。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展具有局限性， 目前 還不能達(dá)到百分之百的治愈率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，臨床醫(yī)療確診率也僅有70%左右。醫(yī)學(xué)作為發(fā)展中的科學(xué)，人們至今還在實(shí)踐中不斷探索并尋找解除疾病的辦法。風(fēng)險(xiǎn)提示七 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料制作、保管、提供等義務(wù)侵權(quán)責(zé)任法第六十一條規(guī)定：”醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人

22、員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資 料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供?！贬t(yī)療服務(wù)具有不公開的特點(diǎn)，無論是基于醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度考慮，還是從保護(hù)患者隱私的角度看，除醫(yī)患雙方外，與醫(yī)療行為無關(guān)者不得進(jìn)人醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)。并且，即便對(duì)于患者本人， 在采取手術(shù)等治療措施時(shí)，通常被采取麻醉措施， 對(duì)于整個(gè)手術(shù)過程也無從見證和記錄。鑒于醫(yī)療行業(yè)的這一特點(diǎn)，由醫(yī)務(wù)人員填寫、制作的病歷、住院志、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記 錄、病理資料、護(hù)理資料等病歷資料，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，就成了醫(yī)療侵權(quán)訴訟中極為關(guān)鍵 的證據(jù)。這類資料作為證據(jù)

23、，往往直接導(dǎo)致醫(yī)療訴訟的成敗。同時(shí)，考慮到這類資料的制作、 保管均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方完成，從證據(jù)角度講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方對(duì)于證據(jù)的掌握和控制是強(qiáng)勢(shì)的， 因此，必須在合理的限度內(nèi)賦予患者查閱和復(fù)制這類資料的權(quán)利，以平衡雙方在舉證責(zé)任能力上的懸殊。具體而言， 對(duì)于診療活動(dòng)中產(chǎn)生的病歷資料，必須在公平、合理的限度內(nèi)保障 患者一方的查閱和復(fù)制權(quán)利。除患者本人外，經(jīng)本人指定的代理人， 或者在患者本人死亡的情況下，其近親屬或者該近親屬的代理人等，均可依法對(duì)有關(guān)病歷資料進(jìn)行查閱和復(fù)制。對(duì)于患者本人未死亡的情況下，即使是患者的近親屬，如果缺乏患者本人的授權(quán)同意，也無權(quán)查閱、復(fù)制該患者的相關(guān)病歷資料，在該類情況下，醫(yī)療

24、機(jī)構(gòu)可以拒絕提供，這涉及法律對(duì)患者隱私的保護(hù)問題。醫(yī)務(wù)人員要注意病例書寫的時(shí)間，字體使用，內(nèi)容的準(zhǔn)確，另外形式上對(duì)于電子病歷的使用問題。風(fēng)險(xiǎn)提示八 對(duì)患者隱私權(quán)范圍認(rèn)識(shí)和保密的義務(wù)侵權(quán)責(zé)任法第六十二條規(guī)定：”醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！蔽覀兠總€(gè)人的生活幾乎都離不開醫(yī)院，無論是健康查體還是生病就醫(yī)，都要與醫(yī)院發(fā)生關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員在其執(zhí)業(yè)活動(dòng)中極易掌握患者的隱私，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員并不享有向無關(guān)人員公開患者隱私的權(quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要知道隱私權(quán)的范圍，隱私權(quán)包括：（1）身體秘密，指身體

25、隱秘部位即生殖器官和性感器官、身高、體重、健康狀況、身體缺陷等；（2）私人空間，即個(gè)人住宅及周圍居住環(huán)境、私人專用箱包、日記等；（3）個(gè)人事實(shí)，指?jìng)€(gè)人生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、 性格愛好、社會(huì)關(guān)系、學(xué)歷、婚戀狀況、家庭住址、電話、收人情況等；（4 ）私人生活，指一切與社會(huì)無關(guān)的個(gè)人生活，如日常生活、社交、性生活等。與此對(duì)應(yīng)，隱私權(quán)主要包括四 項(xiàng)基本權(quán)能：（1）隱私隱瞞權(quán)。又稱保密權(quán)，它首先包括公民對(duì)身體隱秘部位的保密權(quán)，這 是公民一項(xiàng)最根本的隱私權(quán)，因?yàn)樵缙谌祟惖碾[私意識(shí)即萌發(fā)于裸露身體隱秘部位的羞恥 心，今天的隱私權(quán)最早也是從 ”陰私的范圍逐漸擴(kuò)大演變而來的。此外，隱瞞權(quán)還包括對(duì)個(gè) 人身高、體重、

26、女性三圍、病歷、生活經(jīng)歷、財(cái)產(chǎn)狀況、身體缺陷、健康狀況、婚戀、家庭、 性生活、社會(huì)關(guān)系、信仰、心理特征等情報(bào)信息的保密權(quán)，未經(jīng)許可，任何人不得刺探、公 開和傳播。（2）隱私利用權(quán)。即公民對(duì)個(gè)人隱私進(jìn)行積極利用，以滿足自己精神、物質(zhì)方面 的需要。（3）隱私維護(hù)權(quán)。公民對(duì)自己的隱私享有維護(hù)其不受侵犯的權(quán)利，在受到非法侵害 時(shí)可以依法尋求司法保護(hù)。（4）隱私支配權(quán)。公民對(duì)于個(gè)人隱私有權(quán)按照自己的意愿進(jìn)行支 配，可以公開部分隱私， 準(zhǔn)許他人對(duì)個(gè)人活動(dòng)和個(gè)人領(lǐng)域進(jìn)行察知，準(zhǔn)許他人利用自己的隱 私。如患者在診療過程中，允許醫(yī)生檢查身體隱秘部位、了解個(gè)人經(jīng)歷、生活習(xí)慣等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確隱私權(quán)范圍， 并且未經(jīng)

27、患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的， 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。即為患者醫(yī)療之外目的而未經(jīng)患者同意公開其病歷資料的，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員同樣存在過錯(cuò)。風(fēng)險(xiǎn)提示九醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施不必要的檢查，將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法第六十三條規(guī)定：”醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?！苯陙恚覈?guó)人民的生活水平的確提高了，但是，人們?cè)诟辉５耐瑫r(shí)，看病難、看病貴”的呼聲卻日漸高漲。侵權(quán)法從一個(gè)側(cè)面，控制患者費(fèi)用支出。醫(yī)生給患者看病，應(yīng) 做多少檢查才算是不漏診？如何界定醫(yī)生已經(jīng)盡到了相應(yīng)的義務(wù)？”必要與不必要都是相對(duì)的，在診療常規(guī)內(nèi)實(shí)施的治療一般情況下都是必要的，或者當(dāng)時(shí)認(rèn)為不應(yīng)該， 但過后可能就

28、是必要的，這很難界定。該條中”不必要檢查”是以不違反診療規(guī)范”為前提，診療規(guī)范必須通過一定的程序來認(rèn)定， 這就涉及到了舉證責(zé)任， 誰認(rèn)為實(shí)施了不必要的檢查，誰就要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過不必要的檢查來牟利的行為，將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。風(fēng)險(xiǎn)提示十 侵權(quán)責(zé)任法擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償責(zé)任范圍侵權(quán)責(zé)任法第十六條規(guī)定：”侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。 造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金?！贬t(yī)療事故處理?xiàng)l例第五十條、第五十一條的規(guī)定中，不僅死亡賠償金并沒有列為賠償項(xiàng)目，而且條例規(guī)定的范賠償圍比較窄、標(biāo)準(zhǔn)比較低。然而侵權(quán)責(zé)任法不僅規(guī)定了死 亡賠償金，而且賠償?shù)姆秶皹?biāo)準(zhǔn)都比條例規(guī)定的更高、也更為合理、公平。