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其它合同|contract 工傷;申請表編號(hào):ht-ubjulaplqd工傷認(rèn)定申請表all legal explanation, the more simple, is also fair law.甲方:_乙方:_簽訂日期:_word文檔 / a4打印 / 可編輯工傷認(rèn)定申請表申請人:受傷害職工:申請人與受傷害職工關(guān)系:填表日期: 年月日 職工姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項(xiàng):申請人簽字: 年 月 日用人單位意見:經(jīng)辦人簽字(公章)年 月 日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字: 年月 日負(fù)責(zé)人簽字:(公章)年 月 日備注: 第 4 頁
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