壓瘡護理規(guī)范

1、精品文檔壓瘡護理規(guī)范及護理措施一、壓瘡護理規(guī)范（一）壓瘡的預防1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。2、防范措施落實到位（ 1）床單位清潔干燥平整（ 2）高?；颊呓⒋差^翻身卡，每2h 翻身一次，有記錄，記錄體位與實際情況相符；翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作（ 3）患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處（ 4）根據病情給與患者使用氣墊床（ 5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30 ，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕（ 6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位（二）壓瘡監(jiān)控：實施二級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)1、實施護理部-

2、護士長的二級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄2、病區(qū)24h 內“褥瘡預報表”上報護理部3、每班護士在落實預防措施后在護理病程記錄中應有描述4、護士長每周有監(jiān)控記錄，并指導和督促預防措施的落實，跟蹤并記錄.高?；颊哂蓄A報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監(jiān)護。5、每月的護士長手冊上對預防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析6、護理部每月下科室檢查，對疑難問題應組織護理專家會診，并有記錄7、難免壓瘡必須有預報單，經護理部評估確認，護理措施到位，有監(jiān)控和記錄（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預防知識和護理措施1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預防知識和護理措施2、指導患者自我護理，采取有效的

3、預防措施（經常改變體位、定時翻身、經常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（ 1）營養(yǎng)指導：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。（ 2）保持正確的體位：增加翻身次數，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至 2 小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。（ 3 ）避免局部皮膚刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整

4、潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。（ 4）規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。 正確實施按摩； 患者處于各種臥位時應采用軟枕、 水墊或其他設施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30， 并在髖窩下墊軟枕； 長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活2歡迎下載 。精品文檔動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據病情給與患者使用氣 墊床。(5)遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防

5、敗血癥。(6)加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。(7)健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治 療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。 二、壓瘡護理措施(一)避免局部組織長時間受壓1、鼓勵和協(xié)助臥床病人經常更換體位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮 膚情況而定，一般2h翻身一次，必要時1h翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。 翻身時避免拖、拉、扯、拽的動作，以防擦破皮膚。盡可能避免使床頭抬高 超過30高度，半臥位或坐位時間每次縮短在 30分鐘內，側臥時應將病人 側傾30。-45 ,并用枕頭支撐背部。2、保護骨ft突出處，對壓瘡易患部位可使用泡沫

6、合成敷料進行保護。3、應用氣墊床，保持充氣效果，進氣口置于患者的腳端。4、使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主 訴，如：皮膚及指(趾)甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調節(jié)松 緊，襯墊應平整，柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時 調整。(二)避免摩擦力和剪切力的作用1、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服 床單皺褶產生摩擦。2 、 協(xié)助患者翻身， 更換床單衣服時， 須將患者抬離床面， 避免發(fā)生拖、 拉、拽等現(xiàn)象。3、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。4、使用便盆時，應協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆

7、上墊軟紙。（ 三 ） 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激1 、 保持患者皮膚和床單被服的干燥是預防壓瘡的重要措施， 對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時擦洗干凈，局部皮膚涂凡士林軟膏。2 、 不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上， 因其影響汗液蒸發(fā)， 致使皮膚受熱潮濕。（四）促進局部血液循環(huán)1 、對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。2 、經常檢查按摩受壓部位：蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩35 分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。3 、定期為患者溫水擦浴，全背按摩。（五）改善機體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病。對易發(fā)生壓瘡的患者， 在病情允許情況下， 應給高蛋白、 高維生素飲食，不能進食患者，應考慮進行鼻飼或靜脈補充。（六）健康教育向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、 發(fā)展及治療護理的一般知識， 指導其學會預防壓瘡的方法， 如定時