跟腱斷裂的護(hù)理

1、.跟腱斷裂患者的護(hù)理一、引言 跟腱是人體最強(qiáng)大的肌腱之一，能承受很大的張力，除各別疾病外，在日常生活中很少發(fā)生斷裂，但在體育專業(yè)人員中是常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)損傷之一。損傷的處理以手術(shù)為主，而能否準(zhǔn)確判斷跟腱是否斷裂以及盡早的進(jìn)行手術(shù)，直接影響手術(shù)效果。同時(shí)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理工作及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是患者更好更快恢復(fù)健康的關(guān)鍵。2、 病因及發(fā)病機(jī)制 跟腱是由小腿三頭肌，即腓腸肌和比目魚(yú)肌組成，此肌有三個(gè)頭，兩個(gè)頭構(gòu)成此肌的前部及腓腸肌，比目魚(yú)肌在深層，所有三個(gè)頭向下組成一個(gè)總的弓腱，止于跟骨節(jié)間。其損傷機(jī)制是踝背伸位發(fā)力，小腿三頭肌的強(qiáng)力收縮，將跟腱拉斷。通常都是一個(gè)比較突然的動(dòng)作，腿部突然發(fā)力時(shí)易發(fā)生，如籃球項(xiàng)目的

2、擺脫過(guò)人、突然起跳，羽毛球的跨步擊球，跨欄的過(guò)欄動(dòng)作?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)過(guò)程中受傷當(dāng)時(shí)覺(jué)跟腱部疼痛，有被踢感；隨即足踝運(yùn)動(dòng)失靈，不能站立或行走；腓腸肌部位疼痛或伴有麻木，發(fā)脹感；跟腱外形消失，觸之有凹陷感；多數(shù)患者受傷瞬間能夠聽(tīng)到自己腿部發(fā)出“啪”的聲音。 除直接暴力導(dǎo)致的跟腱斷裂外，間接暴力導(dǎo)致跟腱斷裂的機(jī)理是當(dāng)踝關(guān)節(jié)處在過(guò)伸位小腿三頭肌突然發(fā)力引起。當(dāng)踝關(guān)節(jié)在背伸2030發(fā)力跖屈時(shí)跟骨結(jié)節(jié)到踝的軸心半徑大，跟腱處于極度緊張狀態(tài)，此時(shí)突然用力踏跳，已緊張的跟腱需要承擔(dān)超過(guò)自身重力幾倍的力，跟腱發(fā)生斷裂。 引起跟腱斷裂的其他高危因素還包括激素的使用，喹諾酮類抗生素的使用；痛風(fēng)、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎功能不

3、全、動(dòng)脈硬化；既往的跟腱損傷或病變；感染、系統(tǒng)性炎性疾病；高血壓及肥胖等原因。2、 臨床表現(xiàn) 直接外傷引起的開(kāi)放性跟腱斷裂傷處皮膚裂開(kāi)出血，傷口內(nèi)可見(jiàn)跟腱組織，易診斷。部分患者因跟腱斷裂回縮不易察覺(jué)易漏診，后多因提踵無(wú)力再次就診?？捎趥麜r(shí)進(jìn)行捏小腿三頭肌實(shí)驗(yàn)進(jìn)行診斷。間接外力導(dǎo)致的跟腱斷裂發(fā)生于踝關(guān)節(jié)背伸位進(jìn)行彈跳或蹬踏動(dòng)作時(shí)?；颊叱ＴV有足跟后方有棒擊感，隨即出現(xiàn)提踵無(wú)力，無(wú)法完成蹬地、跳躍等動(dòng)作。表現(xiàn)為行走困難及推進(jìn)無(wú)力并伴有跛行。跟腱處出現(xiàn)凹陷。接下來(lái)的幾小時(shí)或幾天內(nèi)軟組織逐漸腫脹。踝關(guān)節(jié)后方出現(xiàn)延足跟的瘀斑。最易明確診斷的檢查方法是通過(guò)擠壓小腿后方肌肉（Thompson征）來(lái)判斷腓腸肌-

4、比目魚(yú)肌復(fù)合體的連續(xù)性。令患者俯臥雙足置于床沿外，手捏小腿三頭肌肌腹，正常側(cè)踝于捏肌肉時(shí)立即跖屈，跟腱完全斷裂時(shí)捏肌肉時(shí)踝關(guān)節(jié)不動(dòng)。3、 檢查最有效便捷的檢查方法是超聲檢查，可明確跟腱是否斷裂，斷裂的位置。后續(xù)的核磁共振成像可進(jìn)一步檢查判斷跟腱變性的程度。普通X線平片可用于判斷是否伴有跟腱附著部位的急性撕脫骨折。4、 診斷要點(diǎn)1.病史 急性跟腱斷裂者有明確的運(yùn)動(dòng)中損傷病史，大部分患者可清晰回顧受傷時(shí)腳踝后方有棒擊感及彈響，且損傷常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)極度背伸位發(fā)力時(shí)。2.癥狀與體征 提踵受限、跟腱后方凹陷且伴有腫脹或皮下出血點(diǎn)。后跟部疼痛，于小腿遠(yuǎn)端跟腱處可捫及凹陷，Thompsontest陽(yáng)性。跟骨

5、結(jié)節(jié)下移。3. 檢查最有效便捷的檢查方法是超聲檢查，可明確跟腱是否斷裂，斷裂的位置。后續(xù)的核磁共振成像可進(jìn)一步檢查判斷跟腱變性的程度。普通X線平片可用于判斷是否伴有跟腱附著部位的急性撕脫骨折。6、 治療要點(diǎn) 有后足棒擊感并伴有后足疼痛跖屈困難的患者應(yīng)盡快至醫(yī)院就診，明確或排除跟腱斷裂的診斷，防止演變成陳舊跟腱斷裂。根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行手術(shù)或非手術(shù)治療的選擇。跟腱斷裂手術(shù)的成敗在于手術(shù)縫合時(shí)準(zhǔn)確的掌握好縫合的松緊度。非手術(shù)治療不易做到此點(diǎn)。對(duì)于一般人來(lái)說(shuō)，保守治療的效果可達(dá)到基本滿意的效果，對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和從事需要進(jìn)行復(fù)雜活動(dòng)的演藝人員，跟腱張力的些許改變即可完全喪失運(yùn)動(dòng)或演出壽命。因此對(duì)于對(duì)功能

6、要求較高的人群，除無(wú)條件進(jìn)行手術(shù)或局部皮膚有感染不宜手術(shù)的情況下，可采取非手術(shù)療法，其他時(shí)候以手術(shù)治療為佳。對(duì)于開(kāi)放傷口的跟腱斷裂需要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)防止傷口感染。1.非手術(shù)治療 可應(yīng)用屈膝跖屈位石膏，膝關(guān)節(jié)屈曲45踝關(guān)節(jié)跖屈?？纱偈箖筛鞌喽讼嗷タ拷鼇?lái)促進(jìn)跟腱斷端愈合，固定時(shí)間一般為68周。最初采用過(guò)膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)腿支具，將膝關(guān)節(jié)限制于屈曲狀態(tài)，而踝關(guān)節(jié)限制于跖屈狀態(tài)，以最大程度降低跟腱張力。4周后將膝關(guān)節(jié)以上部分石膏鋸斷，更換為短腿石膏。與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療后跟腱再斷裂率較高（1.7%10%），但無(wú)切口愈合不良、切口感染及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2.手術(shù)治療手術(shù)方式多樣，其選擇視術(shù)中探

7、查所見(jiàn)跟腱損傷的具體情況而定，包括各種肌腱縫合術(shù)以及選擇鄰近其他腱性組織進(jìn)行的增加肌腱強(qiáng)度的技術(shù)。術(shù)后需要進(jìn)行積極的康復(fù)才能保證治療的效果。手術(shù)的治療方式亦有傷口不愈合，切口感染，神經(jīng)損傷及效果不佳的風(fēng)險(xiǎn)。7、 護(hù)理措施準(zhǔn)確判斷跟腱斷裂，采取及時(shí)正確的前期護(hù)理，縮短就診與手術(shù)的前期準(zhǔn)備時(shí)間直接影響患者的康復(fù)效果?？s短康復(fù)時(shí)間。同時(shí)，患者年齡越小，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練越完善，康復(fù)時(shí)間越短，康復(fù)效果越好。1、 不可忽視傷后術(shù)前的心理護(hù)理患者發(fā)生跟腱斷裂后，一般心理都非常緊張，非常痛苦。必要的心理疏導(dǎo)可幫助患者減輕痛苦，對(duì)損傷有一個(gè)完整的認(rèn)識(shí)，以及消除恐懼心理，建立康復(fù)自信心，為手術(shù)治療及隨后的康復(fù)訓(xùn)練做好

8、準(zhǔn)備。2、傷后的早期自我護(hù)理尤為重要傷后的早期護(hù)理非常重要，能及時(shí)采取正確的護(hù)理措施，及時(shí)就診，對(duì)減輕患者痛苦，提高手術(shù)效果至關(guān)重要。同時(shí)大大縮短康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。正確的方法是傷后馬上禁止患肢活動(dòng)，判斷跟腱是否斷裂，迅速采取局部冷敷，加壓包扎固定，利用擔(dān)架或兩人架扶患者，確保患者患肢固定，不要活動(dòng)或著力，及時(shí)送往醫(yī)院就診。3、術(shù)前常規(guī)護(hù)理跟腱斷裂手術(shù)治療前，足部皮膚的護(hù)理對(duì)預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要，術(shù)前應(yīng)協(xié)助患者做好泡腳、備皮等工作。要求護(hù)理人員要有較強(qiáng)的責(zé)任心，否則會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，如術(shù)前患足的處理不徹底，可能會(huì)發(fā)生傷口的感染?；颊邆巴谶\(yùn)動(dòng)中大量出汗，加之足腿部皮膚粗糙，常可隱藏各種

9、病菌，為患者做好足腿部皮膚的清潔消毒護(hù)理是預(yù)防跟腱術(shù)后感染的關(guān)鍵之一。另外患者傷后不自主的要用手去抓摸患處，因此需要對(duì)手部皮膚也進(jìn)行徹底消毒。急診病人手術(shù)前需用3O左右的0.02% 高錳酸鉀溶液泡腳2O分鐘；擇期手術(shù)的病人術(shù)前三天，用39 41 的0.02 %高錳酸鉀溶液泡腳2O分鐘，每日兩次。術(shù)前備皮的范圍由足尖至膝關(guān)節(jié)，備皮時(shí)要特別注意防止皮膚刮破，一旦發(fā)生皮膚破損，會(huì)拖延手術(shù)時(shí)間。備皮后，要剪足趾甲，用肥皂水刷腳5分鐘，刷腳時(shí)，要特別注意足趾縫內(nèi)。刷腳后，用碘酒酒精消毒包扎，送往手術(shù)室。4、 術(shù)后護(hù)理4.1患肢護(hù)理 患者回病房后，應(yīng)即刻給予抬高患肢35天，注意膝下墊枕，高度應(yīng)高于心臟2O

10、厘米，以利于靜脈和淋巴的回流?；颊咝g(shù)后患肢用棉花腿包裹后，再用石膏托固定以使腓腸肌和跟腱處于松馳狀態(tài)，保證跟腱的愈合。要密切觀察患肢的足趾感覺(jué)、活動(dòng)情況、皮膚溫度以及末梢循環(huán)的充盈度。另外，在石膏未干燥之前，叮囑患者盡量不要活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。麻醉過(guò)后，即可進(jìn)行足趾的活動(dòng)，但此時(shí)的活動(dòng)只限于足趾，踝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，因?yàn)檫^(guò)早的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)跟腱縫合處的愈合不利。4.2生活護(hù)理患者因石膏較重，活動(dòng)不方便，所以在臥床期間，要協(xié)助患者做好各項(xiàng)基礎(chǔ)生活護(hù)理，滿足病人生活上的需要；鼓勵(lì)患者在病床上要盡量加強(qiáng)肌力練習(xí)；指導(dǎo)和幫助病人下床活動(dòng)以減少肌肉萎縮；教會(huì)病人自理的方法。5.康復(fù)護(hù)理5.1做好持拐教育與護(hù)理 防止跟

11、腱二次斷裂跟腱患者的持拐在康復(fù)過(guò)程中起重要作用?；贾蛐睦碜饔?，往往不習(xí)慣或排斥持拐行走。護(hù)理人員要對(duì)其進(jìn)行細(xì)致周全的持拐教育與護(hù)理。不進(jìn)行持拐的教育，可能會(huì)發(fā)生跟腱的再斷裂。拐杖的正確使用對(duì)傷口的愈合非常重要，護(hù)理人員要示范用拐行走的動(dòng)作要領(lǐng)，直至病人掌握為止；拐杖的高度應(yīng)根據(jù)病人的身高調(diào)試，一般高度是病人雙手持拐，拐頂距離腋窩5 10cm，與肩同寬；持拐杖的力應(yīng)在雙手而不是靠腋窩支撐身體，否則易造成臂叢神經(jīng)麻痹。持拐行走時(shí)，應(yīng)先站好姿勢(shì)，使雙足與雙拐頭呈等腰三角形，足尖不可超過(guò)雙拐頭的連線，站平穩(wěn)后，雙手撐拐同時(shí)健肢向前邁進(jìn)3O厘米，站穩(wěn)后抬患肢，提拐向前移動(dòng)同等距離，足與拐頭同時(shí)落地，但

12、足尖仍然落于雙拐頭連線內(nèi)，如此逐步前移。病人初次下床持拐行走時(shí)應(yīng)有護(hù)理人員在場(chǎng)指揮，及時(shí)調(diào)整錯(cuò)誤步態(tài)，使病人在鍛煉中充滿自信。持拐行走是下肢手術(shù)病人功能鍛煉的重要組成部分，因此要注意把握持拐下地的時(shí)機(jī)。一般跟腱術(shù)后的病人下地時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在術(shù)后24小時(shí)為最佳。5.2制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，并積極幫助患者去實(shí)施 術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練是保障患者康復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間，防止患者肌肉萎縮，避免并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。要求護(hù)理人員要有愛(ài)心、耐心和高度的責(zé)任心。術(shù)后時(shí)間護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容術(shù)后第 12天床上上肢活動(dòng) 患者直抬腿、側(cè)抬腿和足趾活動(dòng)?；颊呖沙止障麓?，每次5-10分鐘。術(shù)后第3天傷口換藥，以免帶血的紗布導(dǎo)致傷口不干燥，影

13、響愈合。術(shù)后第1周傷口常規(guī)第二次換藥，換完藥以后，仍要以石膏固定。每天三次持拐行走10-15分鐘。術(shù)后第3周將長(zhǎng)腿石膏后托鋸短到腓骨小頭下3厘米處，開(kāi)始讓膝關(guān)節(jié)自由活動(dòng)。術(shù)后第4周每日去掉石膏托，將跟腱區(qū)放在溫水或中藥中浸泡，然后進(jìn)行跟腱按摩，并適當(dāng)增加踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈的活動(dòng)度術(shù)后第5周除術(shù)后4周的所有康復(fù)內(nèi)容外，再增加滾筒練習(xí)，滾筒時(shí)，應(yīng)坐在高度合適的床或椅子上，筒的長(zhǎng)度最好為30-40厘米，直徑在10-15厘米，每天活動(dòng)1-2次，每次活動(dòng)20-30分鐘。術(shù)后第6周去短腿石膏后托，穿鞋行走。行走時(shí)，在腳跟和鞋底之間墊一塊由20層薄紙片組成的高為3厘米的腳后跟，每天撤去一片，直到20天后全部撤完，到術(shù)后8周全部結(jié)束。術(shù)后第9-12周全腳掌著地行走，并練習(xí)踝關(guān)節(jié)功能，使踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度完全正常。小腿三頭肌力量練習(xí)，雙足提踵，逐漸增加患肢的負(fù)擔(dān)，最終過(guò)度到單足提踵。術(shù)后第13-25周單足提踵，矯正殘留的踝關(guān)節(jié)跖屈或背伸的障礙，全腳掌著地慢跑，逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的靈活性和小腿三頭肌的肌力和圍度。術(shù)后25周以后參加正?；顒?dòng)與訓(xùn)練，突然發(fā)