生理學：抗心絞痛藥物

1、 心絞痛是冠狀動脈粥樣硬心絞痛是冠狀動脈粥樣硬 化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ娀孕呐K?。ü谛牟。┑某Ｒ?癥狀，是冠狀動脈供血不足心癥狀，是冠狀動脈供血不足心 肌急劇而短暫的缺血與缺氧所肌急劇而短暫的缺血與缺氧所 引起的臨床綜合癥。引起的臨床綜合癥。 急性發(fā)作的典型特征為，急性發(fā)作的典型特征為， 陣發(fā)性胸骨后及前胸緊縮或壓陣發(fā)性胸骨后及前胸緊縮或壓 榨性疼痛，常放射致左上肢。榨性疼痛，常放射致左上肢。 疼痛是由缺血缺氧的代謝產(chǎn)物疼痛是由缺血缺氧的代謝產(chǎn)物 所引起。所引起。 室室 內(nèi)內(nèi) 壓壓 室室 內(nèi)內(nèi) 容容 積積 心肌收縮力心肌收縮力 心心 率率 心室壁張力心室壁張力 O2 耗耗O2供供 冠脈灌冠

2、脈灌 注壓注壓 冠脈冠脈側(cè)側(cè) 支循環(huán)支循環(huán) 影響心肌供氧、耗氧的因素影響心肌供氧、耗氧的因素 冠脈灌冠脈灌 注時間注時間 O2 耗耗 O2供供 心絞痛一般分為三大類：心絞痛一般分為三大類： 穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛： 多由勞累、情緒激動或其他增多由勞累、情緒激動或其他增 加心肌需氧量的因素所誘發(fā)。加心肌需氧量的因素所誘發(fā)。 如初發(fā)型、惡化型心絞痛。如初發(fā)型、惡化型心絞痛。 自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛：如變異型，由如變異型，由 冠狀動脈痙攣所誘發(fā)；冠狀動脈痙攣所誘發(fā)； 混合型心絞痛混合型心絞痛 案例案例 1 1 6565歲男性，退休后在一家公司工作。一歲男性，退休后在一家公司

3、工作。一 般健康情況良好，但半年來常發(fā)心絞痛，般健康情況良好，但半年來常發(fā)心絞痛， 醫(yī)生給過幾種抗心絞痛藥，均不能緩解，醫(yī)生給過幾種抗心絞痛藥，均不能緩解， 故來就診故來就診 仔細詢問病史，他每天早上仔細詢問病史，他每天早上6 6時時3030分起床，分起床， 簡單進食后，簡單進食后，7 7時去公園快走散步。此時時去公園快走散步。此時 常有胸悶憋氣心絞痛，常有胸悶憋氣心絞痛，2424小時心電記錄小時心電記錄 也證實，僅此時有也證實，僅此時有ST-TST-T改變。改變。 7 7時時3030分，分， 他騎自行車上班，其后全天較重的勞動，他騎自行車上班，其后全天較重的勞動， 都不發(fā)病，心電記錄也再無缺

4、血都不發(fā)病，心電記錄也再無缺血 請考慮：請考慮： 為什么他只在為什么他只在7 7點至點至7 7點半點半 之間發(fā)心絞痛之間發(fā)心絞痛？ 問：夜間是否小便？問：夜間是否小便？ 答：答：1-21-2次次 問：小便后是否喝水？問：小便后是否喝水？ 答：不，因為怕喝水后夜尿更多答：不，因為怕喝水后夜尿更多 請考慮：請考慮： 為什么一開始就問為什么一開始就問: :“夜間是否小便？夜間是否小便？” 建議他半夜小便后飲水半杯，其建議他半夜小便后飲水半杯，其 后晨間鍛煉即不再發(fā)病。患者很高興，后晨間鍛煉即不再發(fā)病?；颊吆芨吲d， 情緒不再緊張，睡覺也好了，半夜竟情緒不再緊張，睡覺也好了，半夜竟 可不再起來小便，因此

5、也沒有再喝水可不再起來小便，因此也沒有再喝水 晨煉時心絞痛晨煉時心絞痛又出現(xiàn)了又出現(xiàn)了 再問病史得知，他因怕夜尿，平再問病史得知，他因怕夜尿，平 常晚餐后就不敢飲水常晚餐后就不敢飲水 遂囑睡前飲水或牛奶半杯，如有遂囑睡前飲水或牛奶半杯，如有 夜尿，尿后再喝半杯水夜尿，尿后再喝半杯水 請考慮：請考慮： 為什么建議他半夜小便后喝水？為什么建議他半夜小便后喝水？ 其后即不再發(fā)生心絞痛，至今已五年多其后即不再發(fā)生心絞痛，至今已五年多 請考慮：請考慮： 1 1）為什么他早餐時也喝牛奶和粥，）為什么他早餐時也喝牛奶和粥， 還缺水？還缺水？ 2 2）為什么夜里沒小便仍舊缺水？）為什么夜里沒小便仍舊缺水？ 解

6、解 釋：釋： 老年人腎臟濃縮功能差，為了排泄身體老年人腎臟濃縮功能差，為了排泄身體 的代謝產(chǎn)物，需要帶出較多的水分的代謝產(chǎn)物，需要帶出較多的水分 凌凌 晨血液濃縮晨血液濃縮 循環(huán)阻力增高循環(huán)阻力增高 心臟負心臟負 荷加重荷加重 心絞痛（及其他血管?。┬慕g痛（及其他血管病） 早餐時喝牛奶早餐時喝牛奶/ /粥，還在胃里，尚未吸收粥，還在胃里，尚未吸收 入血。入血。7 7點半以后就不缺水了點半以后就不缺水了 夜里沒小便，為什么還缺水呢？水分已夜里沒小便，為什么還缺水呢？水分已 離開血液，存入膀胱（血液已經(jīng)濃縮了）離開血液，存入膀胱（血液已經(jīng)濃縮了） 案例案例 2 2 7272歲，男性老干部，歲，男性

7、老干部，5 5年前有過急性心年前有過急性心 肌梗死。最近因頻繁心絞痛發(fā)作肌梗死。最近因頻繁心絞痛發(fā)作2 2周，周， 來院急診，心電圖有明顯的缺血表現(xiàn)。來院急診，心電圖有明顯的缺血表現(xiàn)。 為防止進一步惡化，收入病房為防止進一步惡化，收入病房 入院后經(jīng)休息、給氧和硝酸甘油靜脈點入院后經(jīng)休息、給氧和硝酸甘油靜脈點 滴，病情漸穩(wěn)定。但輕度活動（散步、滴，病情漸穩(wěn)定。但輕度活動（散步、 自己洗臉刷牙）仍常發(fā)心絞痛自己洗臉刷牙）仍常發(fā)心絞痛 第二天血常規(guī)報告第二天血常規(guī)報告, ,見見HgbHgb僅僅4.24.2克克% % 追問病史，發(fā)現(xiàn)病人自心梗后嚴格遵循追問病史，發(fā)現(xiàn)病人自心梗后嚴格遵循 醫(yī)囑，實行低脂

8、肪低膽固醇飲食，長期醫(yī)囑，實行低脂肪低膽固醇飲食，長期 以來僅食水煮菜及糧食?？紤]是營養(yǎng)不以來僅食水煮菜及糧食?？紤]是營養(yǎng)不 良性貧血良性貧血 給予高蛋白普食，并囑家人及秘書每日給予高蛋白普食，并囑家人及秘書每日 送豬肝片湯。病人一方面表示滿意，說：送豬肝片湯。病人一方面表示滿意，說： “醫(yī)院的伙食真好醫(yī)院的伙食真好”，一方面又心懷顧，一方面又心懷顧 慮，怕對心臟不利慮，怕對心臟不利 兩周后，血紅蛋白升至兩周后，血紅蛋白升至8.58.5克克% %。心絞痛。心絞痛 完全消失，可在院子里快走半小時或上完全消失，可在院子里快走半小時或上 三樓無胸悶憋氣。不久就高興地出院了三樓無胸悶憋氣。不久就高興地

9、出院了 根據(jù)國外一些報道，無明顯疾病的老年根據(jù)國外一些報道，無明顯疾病的老年 人中，貧血檢出率為人中，貧血檢出率為5%5% 20%20%，住院老年，住院老年 病人中有貧血者為病人中有貧血者為20% 20% 40% 40% 北京醫(yī)院統(tǒng)計老年住院患者，發(fā)現(xiàn)北京醫(yī)院統(tǒng)計老年住院患者，發(fā)現(xiàn)60 60 7979歲患者中，貧血發(fā)生率為歲患者中，貧血發(fā)生率為35.5%35.5%；8080歲歲 以上老年人中，貧血高達以上老年人中，貧血高達49.3%49.3% 老年人的貧血癥狀易被理解為自然衰老老年人的貧血癥狀易被理解為自然衰老 現(xiàn)象。特別是，慢性貧血往往僅表現(xiàn)為現(xiàn)象。特別是，慢性貧血往往僅表現(xiàn)為 心悸、氣短，

10、常被誤認為一般衰弱。因心悸、氣短，常被誤認為一般衰弱。因 而，主動為此就醫(yī)者并不多而，主動為此就醫(yī)者并不多 老年人貧血問題：老年人貧血問題： 貧血患者的心排血量并未減少，冠脈血貧血患者的心排血量并未減少，冠脈血 流量也無進一步降低。但因血紅蛋白少，流量也無進一步降低。但因血紅蛋白少， 實際血氧含量低。在這種情況下，心肌實際血氧含量低。在這種情況下，心肌 真正得到的氧仍不足。另一方面，心臟真正得到的氧仍不足。另一方面，心臟 又必須增大排血量，才能滿足全身對氧又必須增大排血量，才能滿足全身對氧 的需要，迫使心臟做功量加重，因而心的需要，迫使心臟做功量加重，因而心 肌的需氧量也增高。這就是本例病人入

11、肌的需氧量也增高。這就是本例病人入 院前頻發(fā)心絞痛的原因院前頻發(fā)心絞痛的原因 糾正貧血糾正貧血血氧含量增高血氧含量增高全身需血量全身需血量 相應降低相應降低心臟工作量減低，達到能耐心臟工作量減低，達到能耐 受范圍內(nèi)受范圍內(nèi)不發(fā)心絞痛不發(fā)心絞痛 冠脈管腔狹窄的分級冠脈管腔狹窄的分級 通常將冠脈管腔狹窄分為通常將冠脈管腔狹窄分為4 4級級 狹窄狹窄25% 25% 為為級級 26-50% 26-50% 為為級級 51-75% 51-75% 為為級級 76-100% 76-100% 為為級級 如無附加的血管痙攣，如無附加的血管痙攣， /級狹窄一般不致使血流減少級狹窄一般不致使血流減少 動態(tài)看缺血動態(tài)看

12、缺血 因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低 者，平時可無心絞痛。因為安靜狀態(tài)下者，平時可無心絞痛。因為安靜狀態(tài)下 心肌需氧量較低，可以保持供需平衡心肌需氧量較低，可以保持供需平衡 附加了血壓波動、心律失常、體力負荷附加了血壓波動、心律失常、體力負荷 增加、情緒激動、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、增加、情緒激動、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、 冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素，冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素， 就可能打破原有平衡，導致心肌缺氧，就可能打破原有平衡，導致心肌缺氧， 誘發(fā)心絞痛誘發(fā)心絞痛（治療也應根據(jù)誘因而定）（治療也應根據(jù)誘因而定） 冠脈血流的特點冠脈血流的特點 一般

13、動脈內(nèi)血液流動取決于其近端和遠一般動脈內(nèi)血液流動取決于其近端和遠 端的壓力差，之所以有收縮壓和舒張壓的端的壓力差，之所以有收縮壓和舒張壓的 變動，就是受到心臟搏動的影響變動，就是受到心臟搏動的影響 冠狀動脈的近端為主動脈根部，遠 端深入心?。煞譃楸谕舛魏捅趦?nèi)段，可分為壁外段和壁內(nèi)段， 前者輸送血液，后者血氧交換前者輸送血液，后者血氧交換） 隨著心臟搏動，冠脈內(nèi)壓力發(fā)生很大隨著心臟搏動，冠脈內(nèi)壓力發(fā)生很大 改變，對血流產(chǎn)生顯著的影響改變，對血流產(chǎn)生顯著的影響 舒張期供血，是冠狀動脈血流的舒張期供血，是冠狀動脈血流的 重要特點重要特點 因此，因此，心率增快致舒張期縮短，會使心率增快致舒張期縮短，

14、會使 心肌供血減少。心肌供血減少。同時，隨著心率增快或高同時，隨著心率增快或高 鈣所致心肌單位時間壓力變數(shù)增加，鈣所致心肌單位時間壓力變數(shù)增加，心肌心肌 氧耗量也同步增多氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突，致使供需矛盾更加突 出出。 主動脈瓣狹窄或肥厚型心肌病主動脈瓣狹窄或肥厚型心肌病 引起主動脈瓣下（心室流出道）狹引起主動脈瓣下（心室流出道）狹 窄窄（對冠脈血流的影響相仿（對冠脈血流的影響相仿可可 致左室排血阻力升高，心肌作功量致左室排血阻力升高，心肌作功量 和氧耗量增加，并因室壁張力高而和氧耗量增加，并因室壁張力高而 使冠脈壁內(nèi)段血流降低使冠脈壁內(nèi)段血流降低 高血壓、肥厚型心肌病或其高血

15、壓、肥厚型心肌病或其 他原因引起心肌增厚，使冠脈壁他原因引起心肌增厚，使冠脈壁 內(nèi)段流程變長，引起終末段冠脈內(nèi)段流程變長，引起終末段冠脈 血流減少，導致心內(nèi)膜下缺血，血流減少，導致心內(nèi)膜下缺血， 甚至壞死甚至壞死 貧血，貧血，血紅蛋白低，血氧含量血紅蛋白低，血氧含量 相應下降；相應下降；肺心病，肺心病，通氣量減少，通氣量減少， 血氧飽和度低血氧飽和度低 在這些情況下，即使冠脈血流在這些情況下，即使冠脈血流 量正常，由于實際氧含量低，仍可量正常，由于實際氧含量低，仍可 因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛 各種心律失常各種心律失常除可能在不同程除可能在不同程 度上影響心臟排血功能外，對冠

16、脈度上影響心臟排血功能外，對冠脈 血流也會產(chǎn)生或多或少的不良影響血流也會產(chǎn)生或多或少的不良影響 引起心肌缺血的因素多引起心肌缺血的因素多 心肌供血量下降心肌供血量下降 心肌供血量不穩(wěn)定心肌供血量不穩(wěn)定 心肌需血量增高心肌需血量增高 心臟排血阻力增高心臟排血阻力增高 冠脈近端壓降低冠脈近端壓降低 冠脈遠端壓增高冠脈遠端壓增高 冠脈壁內(nèi)段流程延長冠脈壁內(nèi)段流程延長 血容量過多血容量過多/ /不足不足 可用來治療心絞痛的藥（可用來治療心絞痛的藥（1 1） 硝酸酯類硝酸酯類消心痛、魯南欣康消心痛、魯南欣康 可緩解心絞痛，但不能降低死亡率可緩解心絞痛，但不能降低死亡率 鈣拮抗劑鈣拮抗劑合心爽、異搏定合心

17、爽、異搏定 可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險 （變異性心絞痛，首選鈣拮抗劑（變異性心絞痛，首選鈣拮抗劑 ） - -阻滯劑阻滯劑心得安、阿替洛爾心得安、阿替洛爾 降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率 血小板抑制劑血小板抑制劑阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得 適用于所有無禁忌癥的冠心病患者適用于所有無禁忌癥的冠心病患者 可用來治療心絞痛的藥（可用來治療心絞痛的藥（2 2） 抗凝劑抗凝劑肝素、華法令肝素、華法令 適用于其他治療無效的頑固心絞痛適用于其他治療無效的頑固心絞痛 中成藥中成藥速效救心丸、復方丹參滴丸、速效救心丸、復方丹參滴丸、 麝香保心丸麝香

18、保心丸（替換使用）（替換使用） 降脂藥降脂藥他丁類、貝特類他丁類、貝特類 可顯著減少不良缺血事件可顯著減少不良缺血事件 轉(zhuǎn)化酶抑制劑轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普里、洛丁卡托普里、洛丁 新新 可減少心梗可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者卒中，特別適于糖尿病者 鎮(zhèn)靜、解焦慮劑鎮(zhèn)靜、解焦慮劑安定、芬那露安定、芬那露 硝酸酯類硝酸酯類: :硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)等等 受體阻斷藥受體阻斷藥: :普萘洛爾普萘洛爾( (propranolol)propranolol)等等 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥: :硝苯地平硝苯地平(nifedipine)(nifedipine

19、)等等 硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin ） 硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate） 單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 (isosorbide mononitrate) 2. Nitrates and nitrites 【化學結(jié)構(gòu)化學結(jié)構(gòu)】 【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】 【藥理作用及作用機制藥理作用及作用機制】 【臨床應用臨床應用】 【不良反應及耐受性不良反應及耐受性】 CH2 CH CH2 ONO2 ONO2 ONO2 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 肝臟首過效應強，肝臟首過效應強，F(xiàn) F僅僅8%8% 舌下含服吸收快，舌下含服吸收快，1-2min1-2min起效起效 維持維持

20、20-30min20-30min 1.1.基本作用基本作用: : 松弛平滑肌松弛平滑肌, ,尤其對血管尤其對血管 平滑肌最明顯平滑肌最明顯(V(V、A A、冠脈）。、冠脈）。 藥理作用藥理作用 2.2.抗心絞痛作用抗心絞痛作用: : 擴張擴張VV回心血回心血前負荷前負荷, ,心室容積心室容積 室壁張力室壁張力耗耗O O2 2 擴張擴張A(A(較大量較大量)外阻外阻后負荷后負荷室壁張室壁張 力力 耗耗O O2 2 擴張血管擴張血管BPBP反射性反射性HR,HR,力力耗耗O O2 2 治療量時治療量時-總耗氧量總耗氧量 (1)(1)耗耗O O2 2量：量： (2)(2)供供O O2 2量量 ( (

21、缺血區(qū)缺血區(qū)):): 選擇性擴張冠脈的選擇性擴張冠脈的輸送血管和側(cè)枝血管輸送血管和側(cè)枝血管： 促使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地促使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地流到缺流到缺 血區(qū)血區(qū), -, -改善缺血區(qū)的血流供應改善缺血區(qū)的血流供應 降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血：降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血： 回心血量回心血量 左室舒張末壓左室舒張末壓 , , 左室壁張力左室壁張力 心內(nèi)膜血管阻力心內(nèi)膜血管阻力 利于血液利于血液從心外膜流向心從心外膜流向心 內(nèi)膜缺血區(qū)內(nèi)膜缺血區(qū) 硝酸甘油硝酸甘油 非缺血區(qū)非缺血區(qū) 缺血區(qū)缺血區(qū) 非缺血區(qū)非缺血區(qū) 缺血區(qū)缺血區(qū) 硝酸甘油對冠脈血流分布的影響硝酸甘油對冠脈血流分布

22、的影響 輸送血管輸送血管 阻力血管阻力血管 （3 3）保護心肌細胞，）保護心肌細胞，缺血性損傷缺血性損傷 硝酸甘油釋放硝酸甘油釋放NONO促進促進PGIPGI2 2、降鈣素基、降鈣素基 因相關(guān)肽（因相關(guān)肽（CGRPCGRP）生成與釋放）生成與釋放保護心保護心 肌肌縮小梗死范圍?？s小梗死范圍。 改善心室重構(gòu)改善心室重構(gòu) 增強心肌電穩(wěn)定性增強心肌電穩(wěn)定性消除折返、改善傳消除折返、改善傳 導導合并癥減少合并癥減少 1.1.在血管平滑肌在血管平滑肌C C內(nèi)釋放內(nèi)釋放NONO 谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶 NO 細胞內(nèi)的細胞內(nèi)的Ca+ 硝酸酯硝酸酯 類藥物類藥物 活化鳥苷酸環(huán)化酶活化鳥苷酸環(huán)化酶 cGM

23、P 作用機制作用機制 2.2.PGIPGI2 2的生成與釋放；的生成與釋放； 3.3.降鈣素基因相關(guān)肽降鈣素基因相關(guān)肽合成與釋放合成與釋放 激激 活血管平滑肌活血管平滑肌C C膜膜 K KATPATP通道通道細胞膜超極細胞膜超極 化化強烈擴血管。強烈擴血管。 4. 4. NONO 抗抗PCPC聚集聚集 1.1.防治各型心絞痛防治各型心絞痛: : 2.2.急性心梗急性心梗: : iv- iv- 耗氧，缺血區(qū)供血耗氧，缺血區(qū)供血， 抑制血小板聚集，粘附抑制血小板聚集，粘附 縮小心梗面積縮小心梗面積 * *反復連續(xù)反復連續(xù)- -要限制用量要限制用量 3.3.心功能不全心功能不全: : 前后負荷前后負

24、荷 4.4.急性呼衰和肺動脈高壓急性呼衰和肺動脈高壓: : 擴張肺血管擴張肺血管, ,改善通氣改善通氣 臨床應用臨床應用 1.1.血管舒張反應血管舒張反應( (治療量治療量):):搏動性頭痛搏動性頭痛, ,面紅面紅, , 顱內(nèi)壓眼顱內(nèi)壓眼 內(nèi)壓內(nèi)壓, ,體位性低血壓體位性低血壓, ,反射性反射性HRHR。 2.BP2.BP過度過度、暈厥、反射性加重心絞痛、暈厥、反射性加重心絞痛( (大劑量大劑量) ) 3.3.高鐵血紅蛋白癥高鐵血紅蛋白癥( (過量過量/ /過頻過頻):):嘔吐，發(fā)紺嘔吐，發(fā)紺 可靜注可靜注亞甲蘭亞甲蘭 4.4.耐受性耐受性: : 可能與可能與 SH SH 消耗消耗、交感、交感

25、 NS NS 和和 RASRAS激活、自激活、自 由基生成有關(guān)。由基生成有關(guān)。 不良反應不良反應 1.盡量盡量小劑量小劑量應用應用, 大劑量時應減少給藥次數(shù)；大劑量時應減少給藥次數(shù)； 2.采用間歇療法：采用間歇療法： 3.3. 補充補充-SH -SH 供體供體：乙酰半胱氨酸：乙酰半胱氨酸, , 蛋氨酸；蛋氨酸； 4.4. 應用抗氧化劑：如維生素應用抗氧化劑：如維生素C C 5.5. 注意飲食結(jié)構(gòu)：肉類、蛋白含大量注意飲食結(jié)構(gòu)：肉類、蛋白含大量-SH -SH ，水，水 果、蔬菜、奶制品不含果、蔬菜、奶制品不含-SH -SH 。 減少耐受性產(chǎn)生的措施減少耐受性產(chǎn)生的措施 1.1.作用慢、弱、久；作

26、用慢、弱、久； 2.2.個體差異較大，較大劑量易引起頭痛，個體差異較大，較大劑量易引起頭痛， 低血壓。低血壓。 3.3.用于預防心絞痛發(fā)作，心梗引起心衰的用于預防心絞痛發(fā)作，心梗引起心衰的 長期治療。長期治療。 1 1,2 2 阻斷藥：阻斷藥： 普萘洛爾普萘洛爾(propranolol)(propranolol) 吲哚洛爾吲哚洛爾(pindolol)(pindolol) 噻嗎洛爾噻嗎洛爾(timolol)(timolol) 選擇性選擇性1 1阻斷藥：阻斷藥：美托洛爾美托洛爾(metoprolol) (metoprolol) 阿替洛爾阿替洛爾(atenolol)(atenolol) 醋丁洛爾醋丁

27、洛爾(acebutolol)(acebutolol) 3. - Adrenergic receptor blockers 【CONMMON DRUGS】 1 1、降低心肌耗氧量：、降低心肌耗氧量： 阻斷阻斷1 1HR,HR,收縮力收縮力耗耗O O2 2量量 心室容積心室容積，射血時間，射血時間耗耗O O2 2 缺點缺點 抗心絞痛機制抗心絞痛機制 1.1.選擇性擴冠脈選擇性擴冠脈血液易流向代償性擴張的血液易流向代償性擴張的 缺血區(qū)缺血區(qū) 2.2.增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán) 增加缺血區(qū)血液增加缺血區(qū)血液 灌注量灌注量 3.3.心率心率 舒張期相對延長舒張期相對延長血液易從心血液易從心 外

28、膜流向缺血的心內(nèi)膜外膜流向缺血的心內(nèi)膜 2 2、改善心肌缺血區(qū)的供血、改善心肌缺血區(qū)的供血： 3.3.改善心肌代謝改善心肌代謝 1)1)脂肪分解脂肪分解- - 心肌心肌FFA ;FFA ; 2) 2)改善缺血區(qū)對改善缺血區(qū)對G G攝取利用，改善糖代謝攝取利用，改善糖代謝 耗耗O O2 2量量; ; 3 3）增加氧合血紅蛋白和氧的解離）增加氧合血紅蛋白和氧的解離 增加增加 組織供氧。組織供氧。 1.1.心絞痛心絞痛: :穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 v對硝酸酯類不敏感或療效差的對硝酸酯類不敏感或療效差的 v伴有心律失常、高血壓者伴有心律失常、高血壓者 v禁止用于禁止用于變異型心絞痛（變異型心絞痛（R

29、)R) 2.2.心肌梗塞心肌梗塞: : 縮小梗死區(qū)范圍，但因抑制心縮力要慎用縮小梗死區(qū)范圍，但因抑制心縮力要慎用 臨床應用臨床應用 阻斷藥阻斷藥與硝酸酯類合用與硝酸酯類合用療效療效, , 不良反應不良反應. Why. Why？ - - 兩藥協(xié)同降低耗氧量兩藥協(xié)同降低耗氧量 - - 阻斷藥對抗硝引起的阻斷藥對抗硝引起的HRHR, ,收縮力收縮力 - - 硝可縮小硝可縮小阻斷藥所致心室容積阻斷藥所致心室容積 ， 射血時間射血時間 硝苯地平硝苯地平(nifedipine)(nifedipine) 維拉帕米維拉帕米(verapamil)(verapamil) 地爾硫卓地爾硫卓(diltiazem)(d

30、iltiazem) 普尼拉明普尼拉明(prenylamine)(prenylamine) 4. Calcium channel blockers 1 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量: : 阻滯鈣通道阻滯鈣通道HR,HR,心縮力心縮力耗耗O O2 2量量； 血管擴張血管擴張, , 外周阻力外周阻力心負荷心負荷耗耗O O2 2量量。 2 2、舒張冠狀血管、舒張冠狀血管 擴張冠脈擴張冠脈( (輸送血管輸送血管, ,阻力血管阻力血管, ,尤其痙攣血管尤其痙攣血管); ); 擴張程度擴張程度: Nif Dil Ver: Nif Dil Ver 3 3、保護缺血心肌、保護缺血心肌: : 細胞內(nèi)細胞內(nèi)C

31、aCa2+ 2+超載 超載 （CaCa2+ 2+超載 超載氧化磷酸化能力氧化磷酸化能力促使細胞死亡）促使細胞死亡） 4 4、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集: : 血小板內(nèi)血小板內(nèi)CaCa2+ 2+濃度 濃度 5 5、促進血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生與釋放、促進血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生與釋放NONO 藥理作用藥理作用 阻滯鈣通道阻滯鈣通道C C內(nèi)內(nèi)Ca2+Ca2+ 1.1.變異型心絞痛變異型心絞痛療效顯著療效顯著 2.2.對穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型心絞痛和急性心梗也有效對穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型心絞痛和急性心梗也有效 臨床應用臨床應用 - - 可可松弛支氣管松弛支氣管，適合伴支氣管哮喘者，適合伴支氣管哮喘者 - 擴冠脈，故擴冠脈，

32、故變異性最佳變異性最佳 - 抑制心肌作用較弱，且擴外周血管反射抑制心肌作用較弱，且擴外周血管反射 性加強心縮力，性加強心縮力，較少誘發(fā)心衰較少誘發(fā)心衰 - 因擴外周血管，適合于外周血管痙攣性因擴外周血管，適合于外周血管痙攣性 疾病疾病 鈣通道阻滯藥治心絞痛優(yōu)點鈣通道阻滯藥治心絞痛優(yōu)點 1.1.擴擴冠，外周冠，外周A A強，對強，對變異型最有效變異型最有效（首選）（首選）. . 2.2.與與阻斷藥合用可阻斷藥合用可療效療效 WhyWhy？ 3.3.有報道本藥有報道本藥心梗可能心?？赡?。 1.1.擴冠較弱，多不單獨用于變異型；擴冠較弱，多不單獨用于變異型； 2.2.與與阻斷藥合用可阻斷藥合用可療

33、效，但合用時療效，但合用時抑抑 制心臟明顯制心臟明顯，應慎重！，應慎重！ 3.3.伴有心衰、心動過緩、竇房伴有心衰、心動過緩、竇房/ /房室阻滯房室阻滯 者禁用。者禁用。 1.1.作用強度介入維拉帕米和硝苯地平作用強度介入維拉帕米和硝苯地平 之間之間 2.2.伴心衰、心動過緩、竇房伴心衰、心動過緩、竇房/ /房室阻滯者房室阻滯者 慎用。慎用。 5. Other Anti- Angina Pectoris Drugs 丹參酮丹參酮-A磺酸鈉磺酸鈉 - - 抑制血小板聚集及血栓形成，改善缺血心抑制血小板聚集及血栓形成，改善缺血心 肌的乳酸代謝肌的乳酸代謝-抗心腦缺血抗心腦缺血 -用于心絞痛、心梗，

34、冠心病用于心絞痛、心梗，冠心病 尼可地爾尼可地爾 釋放釋放NO cGMPNO cGMP增加增加促進促進K K+ +外流，抑制外流，抑制 CaCa2+ 2+內(nèi)流 內(nèi)流血管擴張、保護心肌血管擴張、保護心肌主要用主要用 于于變異型心絞痛變異型心絞痛 這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用， 但是它們的藥理特性、作用機理、適應但是它們的藥理特性、作用機理、適應 證和副反應卻不相同，并非可以任意使證和副反應卻不相同，并非可以任意使 用的。應該根據(jù)具體病情，合理選藥。用的。應該根據(jù)具體病情，合理選藥。 要想使用得當，可參考以下規(guī)律要想使用得當，可參考以下規(guī)律 特殊情況導致心絞痛處理

35、特殊情況導致心絞痛處理 高血壓高血壓降壓藥降壓藥 心動過速心動過速阻滯劑、異搏定阻滯劑、異搏定 心動偏快心動偏快合心爽合心爽 心動偏慢心動偏慢消心痛、魯南欣康消心痛、魯南欣康 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病阻滯劑、異搏定阻滯劑、異搏定 心功能減退心功能減退強心、利尿、強心、利尿、ACEI 肺心病肺心病祛痰、平喘、吸氧祛痰、平喘、吸氧 脫水脫水補水補水 貧血貧血營養(yǎng)、鐵劑、小量輸血營養(yǎng)、鐵劑、小量輸血 焦慮緊張焦慮緊張 鎮(zhèn)靜解焦慮藥鎮(zhèn)靜解焦慮藥 心律失常心律失常 抗心律失?？剐穆墒С?高粘血癥（高糖、脂）高粘血癥（高糖、脂） 根據(jù)病因處理，抗高粘根據(jù)病因處理，抗高粘 巨球蛋白血癥巨球蛋白血癥

36、相應處理相應處理 嚴重主動脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病嚴重主動脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病 手術(shù)手術(shù) 硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺 點為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚點為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚 至消失。其長效制劑并無更多優(yōu)越性，至消失。其長效制劑并無更多優(yōu)越性， 有的專家認為更易產(chǎn)生耐藥。有時僅用有的專家認為更易產(chǎn)生耐藥。有時僅用 硝酸酯類數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停硝酸酯類數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停 藥藥1010多小時即能恢復其藥效?？梢?，一多小時即能恢復其藥效。可見，一 般每日幾次長期服用并不合適。般每日幾次長期服用并不合適。 偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天

37、服藥，偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥， 只須把藥帶在身邊，備而不用只須把藥帶在身邊，備而不用 面臨體力勞累或情緒激動的情況，擔心面臨體力勞累或情緒激動的情況，擔心 發(fā)病，可在事先服一次藥發(fā)病，可在事先服一次藥 容易在上班時發(fā)病的，可在早晨和中午容易在上班時發(fā)病的，可在早晨和中午 服藥服藥 在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3 3、 4 4次，但持續(xù)次，但持續(xù)7 7 1010天即應試行停藥天即應試行停藥 如果停藥即發(fā)心絞痛，應交替使用其他如果停藥即發(fā)心絞痛，應交替使用其他 抗心絞痛的藥物抗心絞痛的藥物 受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用

38、較穩(wěn)定，適于較長期使用。但少數(shù)長期較穩(wěn)定，適于較長期使用。但少數(shù)長期 服用大劑量服用大劑量受體阻滯劑者，突然停藥受體阻滯劑者，突然停藥 可能誘發(fā)心絞痛，故宜逐漸減量再停，可能誘發(fā)心絞痛，故宜逐漸減量再停， 較為妥當較為妥當 老年人使用異搏定，應注意心率減老年人使用異搏定，應注意心率減 慢的程度。個別老年人可致心率顯著緩慢的程度。個別老年人可致心率顯著緩 慢，甚至誘發(fā)傳導阻滯或病竇綜合征慢，甚至誘發(fā)傳導阻滯或病竇綜合征 通過以上討論可知，一遇胸悶胸通過以上討論可知，一遇胸悶胸 痛（心絞痛？）就認為是冠心病，而痛（心絞痛？）就認為是冠心病，而 且不細問病史，不查體，想當然地給且不細問病史，不查體，

39、想當然地給 予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等 藥，是非常片面的想法藥，是非常片面的想法 n動脈粥樣硬化是缺血性心腦血管病的病理 基礎(chǔ)。為發(fā)達國家人口死亡的主要原因， 在我國也有死亡率增高的傾向。 n動脈粥樣硬化病因、病理復雜，涉及藥物 廣，其中降血脂藥是重要的一類。 主要危險因素主要危險因素 n吸煙吸煙 n高血壓高血壓 nTC或或LDL nHDL n糖尿病糖尿病 n高齡高齡 協(xié)同危險因素協(xié)同危險因素 n肥胖肥胖 n腹部肥胖腹部肥胖 n體力活動過少體力活動過少 n家族史家族史 n行為、性格、社會因素行為、性格、社會因素 n種族、文化種族、文化 nTG nLDL-c

40、 n同型半胱氨酸同型半胱氨酸 n脂蛋白脂蛋白a n凝血因子凝血因子 n炎性標志物（炎性標志物（c-反應蛋白）反應蛋白） 動脈粥樣硬化的形成動脈粥樣硬化的形成 缺血性心臟病中事件進程缺血性心臟病中事件進程 危險因素危險因素心衰死亡心衰死亡 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全 CAD 心肌缺血心肌缺血 心心 梗梗 重構(gòu)重構(gòu) 進行性擴大進行性擴大 心律失常心律失常 SCDSCD 心肌喪失心肌喪失 心絞痛心絞痛 無癥狀無癥狀 n血脂即血漿中所含的血脂即血漿中所含的脂類脂類。 n脂蛋白：脂蛋白： n乳糜微粒（乳糜微粒（CM） n極低度脂蛋白（極低度脂蛋白（VLDL） n中密度脂蛋白（中密度脂蛋白（IDL） n低密

41、度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL） n高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL） 血漿脂蛋白的極低密度脂蛋白（血漿脂蛋白的極低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL） 濃度正常濃度正常 濃度濃度 中間密度脂蛋白（中間密度脂蛋白（IDL） 或或 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）濃度正常）濃度正常 都稱為血漿脂代謝紊亂都稱為血漿脂代謝紊亂 血脂代謝紊亂有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。前者是由于遺傳缺陷，血脂代謝紊亂有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。前者是由于遺傳缺陷， 使血脂蛋白的合成、組成、結(jié)構(gòu)和釋放發(fā)生某種缺陷，或參與血使血脂蛋白的合成、組成、結(jié)構(gòu)和釋放發(fā)生某種缺陷，或參與血 脂代謝的酶或受體的數(shù)量

42、或功能發(fā)生某種缺陷，一般稱為家族性脂代謝的酶或受體的數(shù)量或功能發(fā)生某種缺陷，一般稱為家族性 脂代謝紊亂。繼發(fā)性脂代謝紊亂，多由于糖尿病、甲狀腺功能紊脂代謝紊亂。繼發(fā)性脂代謝紊亂，多由于糖尿病、甲狀腺功能紊 亂、肝病和腎病等引起的。亂、肝病和腎病等引起的。 臨床高脂血癥的分類臨床高脂血癥的分類 臨床分型臨床分型 脂蛋白升高脂蛋白升高 的種類的種類 血脂變化血脂變化脂質(zhì)來源脂質(zhì)來源與與AS的關(guān)系的關(guān)系 ICMTG， TC 外源外源無關(guān)無關(guān) IIaLDLTC內(nèi)源內(nèi)源明顯促進明顯促進 IIbVLDL， LDL TG， TC 內(nèi)源內(nèi)源明顯促進明顯促進 IIIIDLTG， TC 內(nèi)源內(nèi)源促進促進 IVVL

43、DLTG內(nèi)源內(nèi)源促進促進 VCM， VLDL TG，TC內(nèi)源和外源內(nèi)源和外源不明不明 血漿脂質(zhì)代謝紊亂是動脈粥樣形成的重要危險因素。血漿脂質(zhì)代謝紊亂是動脈粥樣形成的重要危險因素。 大量臨床試驗證明，血漿中總膽固醇（大量臨床試驗證明，血漿中總膽固醇（TC）和低）和低 密度脂蛋白密度脂蛋白-膽固醇（膽固醇（LDL-C）水平升高或高密度脂蛋）水平升高或高密度脂蛋 白白-膽固醇（膽固醇（HDL-C）下降，都會使冠心病的危險性增）下降，都會使冠心病的危險性增 加；與此相反，降低血漿中總膽固醇量和加；與此相反，降低血漿中總膽固醇量和LDL-C水平水平 或升高或升高HDL-C水平，可延緩動脈粥樣病變的進展，

44、減水平，可延緩動脈粥樣病變的進展，減 少冠心病的危險。少冠心病的危險。VLDL和和TG可能不是獨立的危險因可能不是獨立的危險因 素，但是它們與素，但是它們與TC間明顯相關(guān)，和心血管病的死亡率間明顯相關(guān)，和心血管病的死亡率 也有關(guān)。所以，調(diào)整和控制血脂水平是降低動脈粥樣也有關(guān)。所以，調(diào)整和控制血脂水平是降低動脈粥樣 硬化發(fā)病率和死亡率的重要手段。硬化發(fā)病率和死亡率的重要手段。 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全 吸煙、吸煙、高血壓高血壓、炎癥、炎癥、DM NO，血管，血管 收縮異常收縮異常 血小板黏血小板黏 附、聚集附、聚集 細胞因子、細細胞因子、細 胞粘附分子胞粘附分子 自由基自由基 氧化的氧化的 LD

45、L 內(nèi)皮通內(nèi)皮通 透性透性 單核細單核細 胞趨化胞趨化 生長因子生長因子 平滑肌細胞平滑肌細胞 增殖、移行增殖、移行 進入內(nèi)皮進入內(nèi)皮 下間隙下間隙 脂質(zhì)條紋脂質(zhì)條紋 泡沫細胞泡沫細胞 脂質(zhì)斑塊脂質(zhì)斑塊 n抗高血壓藥抗高血壓藥 n抗血小板藥抗血小板藥 n調(diào)血脂藥調(diào)血脂藥 n抗氧化劑抗氧化劑 n多烯脂肪酸類多烯脂肪酸類 n黏多糖和多糖類黏多糖和多糖類 ACEI / ARB CCB -RB 一、一、 主要降低主要降低TC和和LDL的藥物的藥物 二、二、 主要降低主要降低TG及及VLDL的藥物的藥物 三、三、 降低降低 Lp（a）的藥物）的藥物 3-羥基羥基-3-甲基戊二酰輔酶甲基戊二酰輔酶A（3-

46、 hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A ， HMG-CoA）還原酶抑制藥是治療高膽固醇血）還原酶抑制藥是治療高膽固醇血 癥的藥物，也稱他汀類（癥的藥物，也稱他汀類（statins） O H O CH3 H3C H H H O CH3 O H O O CH3 H3C H H H O CH3 O H HC CH3 H3C H H H O CH3 O OH HO HO HOOC O CH3 H3C H H H O CH3 O OHHO H3C H3C 美伐他汀美伐他汀洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀 STATINS B B TGC-II CE FC

47、FC A-I + + ? 1對對HMG-CoA還原酶的作用還原酶的作用 抑制抑制HMG-CoA還還 原酶的活性，而有效地減少或阻斷體內(nèi)膽固醇的合原酶的活性，而有效地減少或阻斷體內(nèi)膽固醇的合 成成 2對對LDL受體的影響受體的影響 通過刺激細胞表面使通過刺激細胞表面使LDL受受 體合成和數(shù)量增加。體合成和數(shù)量增加。 3對脂質(zhì)和脂蛋白濃度的影響對脂質(zhì)和脂蛋白濃度的影響 阻斷阻斷MVA的合成，的合成， 使使MVA的代謝產(chǎn)物膽固醇等合成下降，從而降低的代謝產(chǎn)物膽固醇等合成下降，從而降低 了血中膽固醇的濃度。本類藥在降低了血中膽固醇的濃度。本類藥在降低LDL、TG的的 同時，還能夠升高同時，還能夠升高H

48、DL水平，此點有別于其它類水平，此點有別于其它類 型的降血脂藥。型的降血脂藥。 氟伐他汀口服吸收迅速而完全，生物利用度高，氟伐他汀口服吸收迅速而完全，生物利用度高， 蛋白結(jié)合率大于蛋白結(jié)合率大于99%。洛伐他汀、辛伐他汀及普伐。洛伐他汀、辛伐他汀及普伐 他汀口服給藥后，在肝臟將內(nèi)酯環(huán)打開才轉(zhuǎn)化成活他汀口服給藥后，在肝臟將內(nèi)酯環(huán)打開才轉(zhuǎn)化成活 性物質(zhì)。原藥和代謝活性物質(zhì)與血漿蛋白結(jié)合率為性物質(zhì)。原藥和代謝活性物質(zhì)與血漿蛋白結(jié)合率為 95%左右。大部分分布于肝臟，隨膽汁排出。用藥左右。大部分分布于肝臟，隨膽汁排出。用藥 后后1.32.4小時血藥濃度達到高峰。主要活性物小時血藥濃度達到高峰。主要活性

49、物- 羥酸的羥酸的t1/2約為約為12h，氟伐他汀，氟伐他汀t1/2為為0.50.8h。 本類藥的代謝部位是在肝臟，主要排泄途徑是糞便，本類藥的代謝部位是在肝臟，主要排泄途徑是糞便， 其次是經(jīng)腎排泄，約占其次是經(jīng)腎排泄，約占20%左右。左右。 具有顯著的降血脂效果，一般可使血漿具有顯著的降血脂效果，一般可使血漿TC下下 降降30%40%，LDL下降下降35%45%，TG中中 等程度下降，還有升高等程度下降，還有升高HDL的作用。在服用的作用。在服用2周內(nèi)周內(nèi) 出現(xiàn)作用，出現(xiàn)作用，46周達到高峰。在全面均衡血脂，周達到高峰。在全面均衡血脂， 減少冠狀動脈病減少冠狀動脈病(CAD)危險因素。危險因

50、素。 1治療原發(fā)性高膽固醇血癥治療原發(fā)性高膽固醇血癥 2治療繼發(fā)性膽固醇血癥治療繼發(fā)性膽固醇血癥 3預防冠心病發(fā)生預防冠心病發(fā)生 不良反應的發(fā)生率很低，常見的有不良反應的發(fā)生率很低，常見的有 胃腸道反應：如腹痛、腹瀉、便秘、胃胃腸道反應：如腹痛、腹瀉、便秘、胃 腸脹氣等，還有頭痛、失眠；少數(shù)病人腸脹氣等，還有頭痛、失眠；少數(shù)病人 出現(xiàn)肌痛、肌無力和血漿肌酸磷酸激酶出現(xiàn)肌痛、肌無力和血漿肌酸磷酸激酶 濃度升高等骨骼肌溶解癥狀。濃度升高等骨骼肌溶解癥狀。 同環(huán)孢素、煙酸、氯貝特類、紅霉素同環(huán)孢素、煙酸、氯貝特類、紅霉素 等聯(lián)用，將增加骨骼肌溶解等肌病的發(fā)生等聯(lián)用，將增加骨骼肌溶解等肌病的發(fā)生 率，

51、故聯(lián)用藥物須慎重。對于有潛在肝代率，故聯(lián)用藥物須慎重。對于有潛在肝代 謝或排泄障礙、膽汁郁積的患者，應用此謝或排泄障礙、膽汁郁積的患者，應用此 類藥應慎重，避免出現(xiàn)蓄積中毒。類藥應慎重，避免出現(xiàn)蓄積中毒。 這類藥共同的降血脂機制是阻止膽這類藥共同的降血脂機制是阻止膽 酸或膽固醇從腸道吸收，促進膽酸或膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進膽酸或膽 固醇隨糞便排出，促進膽固醇的降解，固醇隨糞便排出，促進膽固醇的降解， 應用較多的是陰離子堿性樹脂。應用較多的是陰離子堿性樹脂。 【藥理作用藥理作用】 口服后在腸道內(nèi)不被吸收，與膽酸口服后在腸道內(nèi)不被吸收，與膽酸 呈不可逆的結(jié)合，阻斷其肝腸循環(huán)，使呈不可逆的結(jié)合，阻斷其肝腸循環(huán)，使 膽酸隨糞便從腸道排出體外。膽酸隨糞便從腸道排出體外。 + + 本類藥適合于治療以本類藥適合于治療以TC