關于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療機構新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌管理的意見

1、關于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療機構新型農 村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌管理的意 見 安徽省衛(wèi)生廳文件 皖衛(wèi)農2009142號 印發(fā)關于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療機構新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌管理的意 見的通知 各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局，新農合管理經辦機構： 我省新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）制度已 經實現“全省覆蓋”。隨著籌資標準的提高，參合農民住院費用報銷 比例顯著提高。根據衛(wèi)生部和省政府的部署，從2008年起大力推行 “門診統(tǒng)籌”，目前全省已有90個縣（市、區(qū)）啟動運行了 “門診 統(tǒng)籌”，參合農民受益面明顯擴大。多數地方按照省衛(wèi)生廳、省財政 廳制定的門診統(tǒng)籌指導方案精神，設計當地門診統(tǒng)籌實施方案, 運行平穩(wěn)，效果良好。但

2、是，由于承擔門診統(tǒng)籌的醫(yī)療機構主要是鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，數量多，底子薄，差異大，情況復雜，監(jiān)管難 度大。 為了保證全省新農合門診統(tǒng)籌順利推進、安全運行、可持續(xù)發(fā)展，在 總結各地現有經驗的基礎上，針對我省鄉(xiāng)村醫(yī)療機構的現實情況，省 衛(wèi)生廳制定了關于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療機構新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌管 理的意見，現印發(fā)給你們，請結合當地實際，遵照執(zhí)行。 附:關于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療機構新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌管理的意見 二OO九年三月十九日 主題詞：新型農村合作醫(yī)療 門診統(tǒng)籌 管理意見 報：衛(wèi)生部，省政府，省新型農村合作醫(yī)療工作領導小組 送：省新型農村合作醫(yī)療領導小組成員單位 安徽省衛(wèi)生廳辦公室二O O九年三月

3、十九日 印500份 關于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療機構新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌管理的意見 實施門診統(tǒng)籌是完善新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱 “新農合”）的重要內容，是擴大參合農民受益面的主要途徑。我省 從去年起逐步停止“家庭帳戶”，大力推行“門診統(tǒng)籌”，參合農民 普遍歡迎，取得了較好的成效，但也出現了一些問題。為進一步規(guī)范 全省鄉(xiāng)村醫(yī)療機構新農合門診統(tǒng)籌服務的管理，現提出如下意見： 一、嚴格門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構的準入條件 1、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌定點的必備條件：取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許 可證；醫(yī)務人員具有相應的執(zhí)業(yè)資格（村衛(wèi)生室至少有2名以上符 合執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員） ；房屋和診療設施符合相應的基本標準； 內

4、 部管理制度達到相應的要求。 2、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構信息化建設應作為門診統(tǒng)籌定點的必備條件，要求 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有HIS，村衛(wèi)生室擁有門診收費管理系統(tǒng)，并能與縣級 新農合管理信息系統(tǒng)實時聯接。 3、具備上述條件的鄉(xiāng)村醫(yī)療機構自愿申報、縣衛(wèi)生局或新農合管理 經辦機構現場評估后， 確定其門診統(tǒng)籌定點資格， 并向全縣公布。 參 合農民在未定點的醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用不予報銷。 二、統(tǒng)一建立鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌管理的基本制度 4、縣衛(wèi)生局（合管局）統(tǒng)一建立處方、發(fā)票、藥品等管理制度。統(tǒng) 一印制門診收費發(fā)票和門診專用復寫處方（須設取藥病人簽名欄）； 統(tǒng)一制定門診服務項目收費標準， 統(tǒng)一規(guī)定門診報銷項目和費用

5、報銷 比例；藥品統(tǒng)一采購、統(tǒng)一供應，以統(tǒng)一價格向病人提供。 5、縣衛(wèi)生局（合管局）統(tǒng)一印制新型農村合作醫(yī)療門診補償登記 表（以下簡稱登記表），其基本信息應包括以下內容：患者合 作醫(yī)療就診證號、 姓名、性別、年齡、住址（村民小組） 、就診日期、 初步診斷、當次門診費用（其中，藥品費用）、門診補償（減免）金 額、處方號、發(fā)票號、患者聯系電話。 6、縣合管局與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構簽訂門診服務協(xié)議，后者向前 者交納適當數額的保證金。 三、規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療機構門診費用的報銷和結算方式 7、門診病人的費用補償。由鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構按規(guī)定的補償比例當 場補償（或直接減免）門診病人的醫(yī)藥費用，并填寫登記表。 登記表

6、 的“電子版”即時上傳到縣新農合管理平臺。 尚未實現計 算機聯網的村衛(wèi)生室的登記表由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或合管站）匯總后 上傳縣新農合管理平臺?！凹堎|版”（附處方復寫聯和發(fā)票復寫聯） 按月匯總。 在接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站初審后， 鄉(xiāng)村醫(yī)療機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站負 責人共同簽名并蓋公章，供縣合管局復審。 8、新農合管理機構與鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構的結算?？h合管局每月對申 報資料和處方發(fā)票進行復審。 認可后，按月撥付鄉(xiāng)村醫(yī)療機構墊付的 門診補償款。 9、逐步采取“總額預算、分期支付、績效考核”的方式向定點醫(yī)療 機構撥付門診墊付的資金。 縣衛(wèi)生局（合管局） 根據當地情況合理測 定門診定點醫(yī)療機構的門診人次上限和次均費用上限，

7、制定醫(yī)療機構 的年度門診基金預算總額和月度預算額。 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構按月 申報，如申報的門診墊付資金少于當月預算額， 則按實際發(fā)生的門診 人次乘以次均費用上限計算基金支付額， 對自覺控制門診人次和費用 并取得明顯效果的醫(yī)療機構，可給予適當獎勵；如超過當月預算額， 則按基金預算限額支付。 超出預算限額的部分， 基金不予支付， 且醫(yī) 療機構必須接受調查。（具體方法可參考“模擬案例”） 四、規(guī)范鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌服務行為 10、公開新農合管理制度。 懸掛“新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構” 標牌，懸掛與縣合管局簽署的門診服務協(xié)議。張榜公布處方管 理辦法、門診服務項目收費標準、藥品進售價、門診統(tǒng)

8、籌補償方案 要點及當地有關規(guī)定。將門診病人報銷（減免）的情況進行公示。公 布縣合管局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站的舉報電話及電子郵箱。 11、規(guī)范新農合服務行為。接診時必須審核病人的就診證和居 民身份證 （或戶口簿），核實病人是否參合。必須使用新農合 門診統(tǒng)籌專用處方和統(tǒng)一發(fā)票，及時、真實地填寫登記表的每項 內容。必須按規(guī)定標準收取各項費用。 只能使用上級統(tǒng)一配送的藥品， 不得私自進藥。同時，必須建立藥品進出臺帳。原則上不得使用安 徽省新農合藥品目錄（ 2008 年版）以外的藥品，如因病情必需使 用，須經病人同意簽字。 五、加強對定點醫(yī)療機構門診服務行為的監(jiān)督管理 12、縣衛(wèi)生局（合管局）制定符合當地實際情況

9、的門診次均費用上限 和門診人次上限，嚴格控制鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構門診人次年上升幅度和 次均門診費用年上漲幅度， 并作為下一年度確定定點資格的重要依據 之一。 13、縣衛(wèi)生局（合管局）建立門診費用及補償情況定期統(tǒng)計分析制度。 對各定點醫(yī)療機構門診人次、 次均費用以及處方用藥等情況及時監(jiān)測 和分析。每半年向省市新農合管理部門報告監(jiān)測分析結果。 14、縣衛(wèi)生局（合管局）對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構定期檢查。對合 作醫(yī)療門診補償登記表 填寫不全或與就診證、 處方、發(fā)票不相符的 情況，要深入調查。屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的問題，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（和 / 或 合管站）承擔責任；屬于村衛(wèi)生室的問題，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（和 / 或合 管站

10、）和村衛(wèi)生室共同承擔責任。 15、對使用目錄外的藥品、超出門診報銷范圍的服務項目以及超 標準的收費、 藥品不按規(guī)定比例加成而造成的不合理費用， 基金不予 支付。 16、對不使用統(tǒng)一的門診收費發(fā)票和 / 或門診專用處方，不使用統(tǒng)一 配送的藥品， 不嚴格執(zhí)行“按比例報銷”的費用分擔機制、 誤導參合 農民擠兌門診補償款 （醫(yī)療機構借機銷售藥品） 的違規(guī)行為， 基金不 予支付，并對醫(yī)療機構通報批評，責令整改。 17、對以虛開處方、 虛開發(fā)票等手段套取新農合資金的違法行為， 暫 ?；蛉∠t(yī)療機構新農合定點資格， 并依照有關法律法規(guī)追究直接責 任人和負責人的責任。 18、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局（合管局）根據

11、本意見精神制定實 施細則和操作指南?？h級定點醫(yī)療機構和其他定點醫(yī)療機構門 診統(tǒng)籌管理方式可參照執(zhí)行。 以下兩項內容不屬于文件本身，只作為理解和執(zhí)行文件的參考資料： “總額預算、分期支付、績效考核”模擬案例（供參考） 據全國衛(wèi)生服務總調查顯示， 全國每人每年看門診約為 2.2 次。鑒于 我省農村經濟和農民的收入水平， 加上在門診統(tǒng)籌的早期階段， 醫(yī)療 需求尚未被充分激發(fā)，參合農民看門診目前尚未達到人均2 次。 截止 2008年底，南陵縣門診統(tǒng)籌運行 3 年，當年參合農民人均門診 報銷 1 次；廬江縣門診統(tǒng)籌運行 3年，當年門診凈報銷比例達 39.5%， 人均門診報銷 1.2 次；寧國市門診統(tǒng)籌運

12、行 5 年，2007年人均門診 1 次，2008 年隨著門診報銷比例的提高，人均門診上升到 1.67 次。但 三縣都認為，實際發(fā)生的門診人次超過門診報銷的人次。 本案例暫不考慮慢性病，普通門診第一年按人均 1.4 次進行模擬計 算，以后逐年增加。 中部地區(qū)某 3 縣參合農民門診就診的流向分布大致如下： 村衛(wèi)生室占 50%、鄉(xiāng)衛(wèi)生院占 35%、縣級醫(yī)院占 10%、縣外醫(yī)院占 5%。（上述流 向比例，各縣情況有差異。 各縣設計門診補償方案時， 不宜照搬套用。 甚至縣內各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也有差異， 因此，在對不同的鄉(xiāng)鎮(zhèn)安排預算時， 應當 考慮到這種差異帶來的影響。） 某縣門診次均費用水平（假設）：村衛(wèi)生室 30

13、 元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 60 元，縣級醫(yī)院 90 元，縣外醫(yī)院 120元。（各地可以通過基線調查得 到當地實際數據） 某縣門診費用報銷比例（模擬）：村衛(wèi)生室 35%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 30%， 縣級醫(yī)院 25%，縣外醫(yī)院 20%。 現有某鄉(xiāng)， 4 萬人參合，轄 10個行政村。其中，某村 4000人參合， 設一個衛(wèi)生室?？傤~預算方法舉例如下： 1、某村衛(wèi)生室的年度預算額為：4000 （參合人數）X 1.4次（年人 均門診次數）X 50%（門診人次構成比）X 30元（次均費用）X 35% （報銷比例） =2.94 萬元。 2、該鄉(xiāng)衛(wèi)生院本身的預算額為：4萬（參合人數）X 1.4次（年人均 門診次數）X 35%

14、 （0診人次構成比）X 60元（次均費用）X 30% （報 銷比例） =35.28 萬元。 3、縣級醫(yī)院的門診費用由縣級醫(yī)院窗口直補（墊付），然后與縣合 管局結算（病人不回到當地鄉(xiāng)村報銷）。但是，該鄉(xiāng)的參合人口在縣 級醫(yī)院花費的門診補償資金仍能測算如下： 4萬（參合人數）X 1.4 次（年人均門診次數）X 10%（門診人次構成比）X 90元（次均費用） X 25%（報銷比例）=12.6萬元。 4、 如果縣外門診回鄉(xiāng)鎮(zhèn)報銷，則該鄉(xiāng)需要增加的門診預算為：4萬 （參合人數）X 1.4次（年人均門診次數）X 5% （門診人次構成比） X 120元（次均費用）X 20%（報銷比例）=6.72萬元。 （注

15、：上述計算方法未將“門診單次補償封頂”因素考慮在內。 如果 考慮在內，則少于上述數額。） 5、如果慢性病門診回鄉(xiāng)鎮(zhèn)報銷，還應加上慢性病的預算。（略） 上述第 1、第 2、第 4 項合計，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)普通門診預算總額為： 2.02 萬 元X 10個村+ 25.92萬元（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本身）+ 11.52萬元（縣外門 診回鄉(xiāng)報銷） =91.40 萬元。 【注：如果只對鄉(xiāng)村兩級門診費用給予報銷， 該鄉(xiāng)參合人口每人每年 人均門診補償 16.17 元；如果對縣鄉(xiāng)村三級門診費用給予報銷， 則每 人每年人均門診補償 19.32 元；如果對縣內三級和縣外門診都給予報 銷，人均門診補償 21 元。此處不含慢性病門診的報銷

16、支出?！?6、考慮到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農民的收入水平 （影響門診費用水平和門診就診率） 、 不同的衛(wèi)生院（中心衛(wèi)生院、一般衛(wèi)生院、分院）和不同的衛(wèi)生室（一 體化衛(wèi)生室、標準化衛(wèi)生室、普通衛(wèi)生室）的地理位置和交通條件、 服務能力的差異等因素， 制定上述預算時， 對不同的鄉(xiāng)鎮(zhèn)有必要乘以 一個“調整系數”（大于 1 或小于 1），以調節(jié)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的預算，使之 更加符合實際情況。 以上是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位的總額預算模擬演式 （以闡述“總額預算”的原 理），按 12 個月或 4 個季度分批撥付給定點醫(yī)療機構（即：“分期 支付”）?！静坏妙A撥、不得多撥、不得下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理?！棵考径然?半年對定點醫(yī)療機構考核一次 （即：“績效考核

17、”） ，發(fā)現違規(guī)現象， 按照協(xié)議， 扣除一定數額的墊付資金和保證金。 總額預算對醫(yī)療機構 的約束一般應是剛性的。當醫(yī)療機構申報的補助資金超過總額預算 時，超出部分，基金不再承擔，由醫(yī)療機構自行承擔（即：“超支不 補”）。當醫(yī)療機構申報的資金少于預算時， 預算的結余不屬于醫(yī)療 機構，歸入門診統(tǒng)籌基金帳戶（即：“結余收回”）。但對控制門診 人次和門診費用不合理增長措施得力且效果顯著的醫(yī)療機構， 可以給 予適當獎勵。提倡以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位實行總額預算包干，超過預算部分， 由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室共同承擔， 促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強對村衛(wèi)生室 的監(jiān)管。 在統(tǒng)一管理、總額控制的模式下， 醫(yī)療機構常見的大處方、 分解處

18、方、 假處方等違規(guī)行為相對容易被發(fā)現。 合理規(guī)定門診人次上限和單次門 診費用上限，為發(fā)現和控制分解處方和大處方的現象提供線索和依 據。通過對藥品供應量、 處方用藥量、藥品加成收入、 發(fā)票累計金額、 庫存藥品盤點等方面的對比和分析， 有助于判斷醫(yī)療機構是否存在虛 開處方、虛開發(fā)票套取資金的現象。 制定“總額預付”方案的關鍵要素是“年門診人次”“門診病人流 向”、“次均門診費用”、 “調整系數”等基礎參數的合理確定。 在 門診統(tǒng)籌試點早期階段， 由于缺乏完整準確本底數據， 這些參數難以 準確核定， 預算安排可能會不夠準確。 這時應當根據實際情況合理判 定，并根據參數的實際值及其變動趨勢調整各鄉(xiāng)鎮(zhèn)下

19、一年度預算指 標。當經過 1-2 年的運行統(tǒng)計觀測， 上述參數值會越來越準確， 預算 也會越來越準確。本模擬案例旨在介紹方法和原理。 實踐表明， 隨著門診統(tǒng)籌運行時間的推移， 門診人次和次均費用總體 上都呈上升趨勢；但縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構門診人次和補償資金所占的 比重將出現變化，縣鄉(xiāng)兩級的比重下降，村級比重上升。 提高門診報銷比例， 將會明顯刺激門診人次和次均費用的上升。 在三 個因素（報銷比例、門診人次、次均費用）同時上升的情況下，門診 基金超支的風險將顯著增加。 因此，門診報銷比例的設定以及不同級 別醫(yī)療機構門診費用報銷比例的差距大小對基金支出的風險、 對病人 流向都會產生很大影響。 縣衛(wèi)生局（合管局）需開展的基礎工作（建議） 1、加快標準化村衛(wèi)生室建設和鄉(xiāng)村醫(yī)療機構的信息化建設。將安 徽省新農合基本藥品目錄 和安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥目錄 以及門診 可報銷的項目名稱等內容置入鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構的 HIS 或門診管理 系