急性腦梗死臨床治療原則

1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 韓恩吉韓恩吉l近年來(lái)，由于ct、mri、dsa、spect、 tcd等技術(shù)的發(fā)明和臨床應(yīng)用，急性腦 梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。 雖然新療法不斷問(wèn)世，新藥物不斷涌現(xiàn)， 但治療方面還沒(méi)有重大突破，尤其重癥 腦梗死，經(jīng)過(guò)多年的探索還未能證明至 今所有的治療方法有顯著的療效。近來(lái)， 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為有療效的治 療方法是：asa, tpa, stroke unit. l絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血 動(dòng)脈引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的 細(xì)胞，血流一旦完全阻斷完全阻斷，持續(xù)8-10分 鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。

2、大量研究 證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損 害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。 l1、缺血閾、缺血閾 l腦血流量為50ml/100g/分 正常 l30ml/100g/分臨床癥狀 l20ml/100g/分電衰竭 （神經(jīng)元電活動(dòng)衰竭，傳導(dǎo)功能喪失)） l15ml/100g/分 膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜 離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害） l10ml/100g/分 細(xì)胞進(jìn)入死亡 l急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，急性腦梗死的早期血流并未完全中斷， 梗死灶中心區(qū)周?chē)嬖谝粋€(gè)缺血邊緣區(qū)，梗死灶中心區(qū)周?chē)嬖谝粋€(gè)缺血邊緣區(qū)， 這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱(chēng)這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱(chēng) 為為半暗帶半暗帶（

3、pwi-dwi）。如果血流馬上 恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì) 胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。 l缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治 療急性腦梗死帶來(lái)希望，臨床治療的目臨床治療的目 的就是搶救半暗帶。的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解 血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的 治療方法。大量的研究證明：血管閉塞 3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，半暗帶半暗帶還可能挽 救，超過(guò)這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難 于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷， 繼發(fā)出血、腦水腫，這段時(shí)間稱(chēng)為復(fù)流復(fù)流 治療時(shí)間窗（治療時(shí)間窗（time window）。）。 l腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障 礙

4、礙興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放自由基反自由基反 應(yīng)應(yīng) 鈣過(guò)量?jī)?nèi)流鈣過(guò)量?jī)?nèi)流 細(xì)胞死亡。這一系細(xì)胞死亡。這一系 列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦 損害的中心環(huán)節(jié)，稱(chēng)之為缺血瀑布。損害的中心環(huán)節(jié)，稱(chēng)之為缺血瀑布。 l迅速溶栓復(fù)流是大片腦梗死急性期治療 成功的前提和基礎(chǔ)，而確實(shí)的腦保護(hù)打 斷缺血瀑布鏈則是治療成功的基本保證， 兩個(gè)治療環(huán)節(jié)相互相成，缺一不可。沒(méi) 有溶栓復(fù)流，即使用最有效的腦保護(hù)方 法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的 腦組織；而單靠溶栓復(fù)流，沒(méi)有針對(duì)缺 血各個(gè)不同時(shí)間、不同機(jī)制的可靠腦保 護(hù)，無(wú)法擴(kuò)大復(fù)流治療時(shí)間窗，也不可 能對(duì)抗缺血造成的多種代

5、謝紊亂和再灌 流損傷，真正挽救腦組織。（腦保護(hù)劑 目前的狀況是實(shí)驗(yàn)室有效，臨床無(wú)效） l1、再灌流損傷：超過(guò)治療時(shí)間窗后血管再 通，腦梗塞的炎癥反應(yīng)使白細(xì)胞黏附于血管 壁，阻塞微循環(huán)；有的白細(xì)胞甚至游出血管 外，直接損傷腦組織。 l2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通 透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種 情況特別容易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通。 l鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治 療時(shí)間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴(yán)格掌 握治療時(shí)間窗。 l大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病， 而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的 疾病的總稱(chēng)。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉 塞血管引

6、起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔 隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、1-2天內(nèi)不治而愈；重 者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā) 病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。開(kāi)始治開(kāi)始治 療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí) 施針對(duì)性治療。施針對(duì)性治療。但但截止目前，急性腦梗死尚無(wú)統(tǒng)一 的分類(lèi)： l把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型。但這類(lèi) 分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診， 就可以定為不同型。 （二）、根據(jù)梗死灶大小分類(lèi)：（二）、根據(jù)梗死灶大小分類(lèi)： l1、大梗死：d 5cm或累及2個(gè)以上腦葉 l2、中梗塞：d： 3-5cm l3、小梗死

7、：d：1.5-3cm l4、腔隙性梗死（1.5cm） l這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期ct、mri尚 不能充分顯示梗死灶大小。 l1.全前循環(huán)梗死（全前循環(huán)梗死（taci）：）：taci 表現(xiàn)為三聯(lián)征， 即完全大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級(jí) 神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向 力障礙等）；（2） 同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部 位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。 l2.部分前循環(huán)梗死（部分前循環(huán)梗死（paci）：）：paci 有以上三聯(lián)征 兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語(yǔ)），或感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)缺損較taci局限。 l3.后循環(huán)梗死（后循環(huán)梗死（poci）：）：poci 表現(xiàn)為

8、各 種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：1）同側(cè)顱神 經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體 征）；（2）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙 眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙。 l4.腔隙性梗死（腔隙性梗死（laci）：）：laci 表現(xiàn)為各 種腔隙綜合征。常見(jiàn)有純運(yùn)動(dòng)卒中、純感 覺(jué)卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟(jì)失 調(diào)性輕偏癱。另有一部分無(wú)臨床表現(xiàn)，僅 在ct或mri診斷。 l此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴(lài)于輔助檢查，根 據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可 迅速分類(lèi)，并同時(shí)能提示閉塞血管和梗死灶的 大小及部位： l1）、taci：多為mca近段主干，少數(shù)為頸內(nèi) 動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死； l2）、 paci ：mc

9、a遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或 aca及分支閉塞引起的大小不等的梗死； l3）、poci ：腦干、小腦梗死； l4）、laci ：基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起 的腔隙灶。 l據(jù)此，據(jù)此， taci和少數(shù)較重的和少數(shù)較重的paci、poci是需緊是需緊 急溶栓的亞型。急溶栓的亞型。這對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要 價(jià)值。建議急診病人ct排除腦出血后，采用此 種分型，按亞型決定采用治療措施。 l我國(guó)腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一 般無(wú)昏迷等全腦癥狀，只需對(duì)癥處理，不必盲目 使用昂貴復(fù)雜的特殊治療，預(yù)后良好。治療腔隙 性腦梗死應(yīng)注意下列三點(diǎn)： l1）因無(wú)腦水腫，避免脫水。 l2）應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦

10、出血的可能，對(duì) 腔隙梗死無(wú)益。 l3）如果收縮壓高于180mmhg, 慎用抗血小板藥 物。 l主要的腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞引起的急 性腦梗死taci 和部分poci，大多數(shù)為進(jìn) 展性腦卒中，且病情較重。為指導(dǎo)治療， 按病程分為4期，根據(jù)患者就診時(shí)間和臨 床表現(xiàn)采用相應(yīng)的治療： 1、溶栓治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和時(shí)間窗。 （1）病例入選標(biāo)準(zhǔn) l 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。 l 腦ct除外顱內(nèi)出血，沒(méi)有與神經(jīng)功能缺 失相對(duì)應(yīng)的低密度改變，可有與神經(jīng)功 能缺失不相對(duì)應(yīng)的腔隙性梗死。 l 無(wú)明顯意識(shí)障礙（昏迷）。 l 肢體癱瘓肌力3 級(jí)以下。 年齡小于75歲。 患者或家屬簽字同意。 （2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)）病例排除標(biāo)準(zhǔn) 溶

11、栓之前臨床表現(xiàn)已明顯改善。 全身活動(dòng)性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)小于 10萬(wàn)/mm3。 近6個(gè)月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。 近6個(gè)月有消化道出血，近3個(gè)月內(nèi)患急性心 梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、 分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷。 l 顱內(nèi)a瘤、avm、顱內(nèi)腫瘤及疑sah。 l嚴(yán)重心功能不全、敗血癥性血栓性脈管 l 炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，及已知 l 的嚴(yán)重肝腎功能不全。 l妊娠。 l正在使用肝素等抗凝治療。 l未經(jīng)控制的的高血壓，收縮壓200mmhg l ,舒張壓100mmhg。 l收縮壓100mmhg 疑為血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制所 l 致腦梗死。 l 尿激酶（uk）：50-150萬(wàn)單位（一般 100萬(wàn)

12、單位）溶于100-200ml ns ivgtt 1度，放慢速度，再追 加25萬(wàn)單位。若肌力恢復(fù)1度，再觀察 15分鐘，恢復(fù)仍不明顯，無(wú)腦出血表現(xiàn) 時(shí)，可再追加25-50萬(wàn)單位。 l t-pa：總量0.85mg/kg，總量10% iv， 其余90% ivgtt 200mmhg， 舒張壓100mmhg。 l 腦ct 示出血性梗死或大面積梗死伴腦 水腫。 l 嚴(yán)重肝腎功能不全。 l 2周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)。 l 血小板計(jì)數(shù)10萬(wàn)/mm3以下。 （3）給藥方法）給藥方法 l低分子肝素：低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。 l普通肝素證實(shí)無(wú)效，不再推薦應(yīng)用。 （4）終止治療）終

13、止治療 l疑有腦出血，復(fù)查腦ct 示有腦出血。 l消化道、泌尿道出血。 （5）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 應(yīng)用抗凝時(shí)注意檢測(cè)凝血四項(xiàng)。 l3)降纖治療：降纖治療： l（1）適應(yīng)癥：纖維蛋白原增高（4g/l) (2) 給藥方法： 降纖酶(東菱克栓酶)：10 u （1d），5 u （3d），5 u （5d）。 （3）檢測(cè)項(xiàng)目： 應(yīng)用降纖酶時(shí)注意檢查纖維蛋白原1.6g/l以 下有效，1.0g/l以下慎用，0.5g/l以下停用。 3）抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用：）抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用： l（1）抗凝）抗凝 + 抗血小板抗血小板 l（2）降纖）降纖 + 抗血小板抗血小板 2、對(duì)癥治療、對(duì)癥治療 1）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱

14、內(nèi)壓增高者。）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。 l（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白 l 聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。 l（2）過(guò)度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用 l 于應(yīng)用呼吸機(jī)者。 l（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。 2）調(diào)整血壓）調(diào)整血壓 l多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理： l收縮壓200mmhg(who規(guī)定220mmhg)，舒 l 張壓110mmhg（who規(guī)定120mmhg）。 l高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或 l ecg 明顯心肌缺血。 l降壓速度不宜太快。 3）控制血糖）控制血糖 l空腹血糖高于7.5mmol/l時(shí)，應(yīng)用降糖藥。 l急性期常規(guī)查血糖，必要時(shí)檢測(cè)

15、血糖變化。 4）降溫治療：）降溫治療： l并發(fā)感染者，積極選用抗生素。 l物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。 l必要時(shí)藥物降溫。 3、預(yù)防合并癥：、預(yù)防合并癥： 常見(jiàn)并發(fā)癥有呼吸道感染、上消化道出 血、電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙、心功能 不全，積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)，迅速處理。 l大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對(duì)癥治療看 作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。80 年代美國(guó)在急性腦卒中治療方面并無(wú)重 大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善， 其根本原因在于急性期的對(duì)癥治療。 4、支持療法、支持療法 1）輸液）輸液： 輸液量：前一天尿量 + 500ml 輸液種類(lèi)：腦梗死病人發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi) 原則上不靜滴高滲葡萄糖液體，代之生理 鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液1000-1500ml，但 要根據(jù)心臟功能、腎臟功能及血糖適當(dāng)調(diào) 整，必要時(shí)加入胰島素抵消外源性葡萄糖。 2）維持呼吸道通暢