康復(fù)醫(yī)學(xué)科常用技術(shù)操作規(guī)范

1、康復(fù)學(xué)科常用技術(shù)操作規(guī)范運(yùn)動療法.。1作業(yè)療法。8轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。10關(guān)節(jié)活動度。 12關(guān)節(jié)松動術(shù)。17平衡訓(xùn)練。21步行訓(xùn)練。 27協(xié)調(diào)訓(xùn)練。30日常生活活動能力（adl）的康復(fù)訓(xùn)練。31呼吸訓(xùn)練。38構(gòu)音障礙康復(fù)技術(shù)。40失語癥康復(fù)技術(shù)。42吞咽障礙康復(fù)技術(shù)。46肌力訓(xùn)練。48運(yùn)動療法概述 運(yùn)動再學(xué)習(xí)是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后恢復(fù)運(yùn)動功能的訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或重新學(xué)習(xí)的治療方法。此法利用了學(xué)習(xí)和動機(jī)的理論以及在人類運(yùn)動科學(xué)和運(yùn)動技能獲得的研究結(jié)果，在強(qiáng)調(diào)患者主觀參與和認(rèn)知重要性的前提下，著重按照運(yùn)動學(xué)習(xí)的信息加工理論和現(xiàn)代運(yùn)動學(xué)習(xí)的方法，對患者進(jìn)行再教育，以恢復(fù)其運(yùn)動功能。其基本原理包括腦損傷后功能

2、恢復(fù)的機(jī)理和學(xué)習(xí)運(yùn)動技巧的5個基本因素：腦損傷后功能恢復(fù)、限制不必要的肌肉運(yùn)動、強(qiáng)調(diào)反饋對運(yùn)動控制的重要性、調(diào)整重心和環(huán)境控制。適應(yīng)癥腦血管意外后、腦癱、顱腦損傷等神經(jīng)功能缺損的患者。禁忌癥無特別的禁忌證。如患者伴有高血壓、心臟病、或嚴(yán)重身體衰弱，要予以監(jiān)控，循序漸進(jìn)。儀器設(shè)備無專門的特殊設(shè)備要求。操作規(guī)程運(yùn)動再學(xué)習(xí)方法由7部分組成，包括了日常生活中的基本運(yùn)動功能：即上肢功能、口面部功能、從仰臥到床邊坐起、坐位平衡、站起與坐下、站立平衡和步行。治療師可根據(jù)患者情況選擇最適合于患者的任何一部分開始治療。每一部分一般分4個步驟進(jìn)行：描述正常的活動成分并通過對作業(yè)的觀察來分析缺失的基本成分和異常表現(xiàn)

3、；練習(xí)喪失的運(yùn)動成分，采用解釋、指示、練習(xí)結(jié)合語言、視覺反饋以及手法指導(dǎo)；作業(yè)的練習(xí)，設(shè)定符合日常生活中的不同難度作業(yè)練習(xí)，采用解釋、指示、練習(xí)結(jié)合語言、視覺反饋及手法指導(dǎo)，再評定，鼓勵靈活性的訓(xùn)練；訓(xùn)練的轉(zhuǎn)移，包括創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，安排和堅(jiān)持練習(xí)，練習(xí)中要自我監(jiān)督，親屬和有關(guān)人員的參與等保證患者將所學(xué)的運(yùn)動技能用于日常生活及各種情況，使學(xué)習(xí)能持續(xù)和深入。1上肢功能訓(xùn)練（1）誘發(fā)肌肉活動及訓(xùn)練伸向物體的控制能力。仰臥位，支撐患者上肢于前屈90，讓患者上抬肩帶使手向上伸向天花板方向或讓患者的手隨治療師的手在一定范圍內(nèi)向上活動；讓患者用手觸摸自己的前額、枕頭等，并逐漸增加難度；讓患者用手越過自己

4、的頭部，再伸直肘關(guān)節(jié)。此時注意不能讓患者的前臂旋前，不允許肩關(guān)節(jié)外展，檢查肩胛骨是否產(chǎn)生運(yùn)動。一旦患者能控制部分肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的活動，則可取坐位練習(xí)，用手向前、向上指物體并逐漸增大范圍，直至上臂從側(cè)位屈曲前伸和外展前伸。此時不能提高肩帶以代償肩外展或前屈；不允許肘關(guān)節(jié)屈曲。（2）維持肌肉長度，防止攣縮。床邊坐位，幫助患者將上臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放于床上以承受身體上部的重量。此動作幫助防止肩關(guān)節(jié)屈曲肌群、內(nèi)收肌群和屈指長肌群的攣縮。注意，完成此動作時，要確?；颊呱眢w的重量真正后移并確實(shí)通過患手負(fù)重，而不允許患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲。坐位或站立，幫助患者上肢外展90，肘伸直，將手平置于墻上，通過其臂

5、施以一些水平壓力，防止手從墻上滑落。開始時，需要患者肘關(guān)節(jié)伸直，在這個姿勢下，患者練習(xí)彎曲和伸直肘關(guān)節(jié)以改善對肘伸肌群的控制；當(dāng)患者重新獲得肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)控制后，讓患者練習(xí)轉(zhuǎn)動軀干和頭部。（3）誘發(fā)手操作的肌肉活動和訓(xùn)練運(yùn)動控制。為練習(xí)伸腕，治療師可用腕橈偏移誘發(fā)腕伸肌的活動。前臂在中立位時，患者練習(xí)抬起物體，伸腕、放下、屈腕、再放下物體?？捎檬直骋苿游矬w、用手背第三掌骨壓橡皮泥形成壓跡，以訓(xùn)練前臂旋后等。為訓(xùn)練拇外展和旋轉(zhuǎn)，可讓患者外展拇指以推移物體。訓(xùn)練對指活動，患者前臂旋后，練習(xí)拇指尖和其他手指尖相碰。注意要確?；颊邽橥笳脐P(guān)節(jié)活動而不只是掌指關(guān)節(jié)活動。之后，可讓患者練習(xí)在旋前位用拇指和其

6、他各個手指撿起各種小物體，然后前臂旋后，再旋前放入另一碗中，以進(jìn)一步訓(xùn)練操縱物體的能力。在這一過程中，要確?；颊哂媚粗钢父棺ノ瘴矬w而不是用拇指內(nèi)側(cè)緣抓握。為增加難度，患者可練習(xí)用五指抓握塑料杯杯口邊緣但不使杯子形狀發(fā)生改變的動作，同時還可在此基礎(chǔ)上抓握塑料杯向各個方向移動，注意在完成動作的過程中不能讓杯子滑落。為了有效使用手的功能，需要準(zhǔn)確地控制肩、肘、腕關(guān)節(jié)。可采用增加上肢活動復(fù)雜性的訓(xùn)練，如：訓(xùn)練上肢整體控制手的活動能力；練習(xí)從自己對側(cè)肩上拿取小物品；前伸拿取或接觸某一物體；向后伸展上肢抓握和放下某一物體；訓(xùn)練使用餐具等。2口面部功能訓(xùn)練（1）訓(xùn)練吞咽：包括訓(xùn)練閉頜（讓患者含空氣在口腔內(nèi)，

7、治療人員可幫助患者閉頜，先牙輕輕合上，再對稱張開嘴，再合上，確保不要向后推患者的頭部，牙齒咬合。）、閉唇（治療人員用手指指出患者沒有功能的唇的區(qū)域，訓(xùn)練患者閉唇。不鼓勵患者撅嘴及吮下唇，這樣會妨礙吞咽時的舌部動作。）、舌部運(yùn)動（治療人員用食指用力下壓舌前1/3并做水平指顫，震顫幅度要小，時間不超過5s，然后幫助閉頜；之后用力下壓舌引出抬高舌后1/3以關(guān)閉口腔后部，以完成吞咽動作。）等。也可用冰刺激口部功能。坐位是吞咽和進(jìn)食最有效的姿勢。（2）訓(xùn)練面部運(yùn)動：如讓患者張口，放松健側(cè)臉部，再閉口。（3）改善呼吸控制，患者坐于治療桌前，軀干前傾，雙上肢放在治療桌面上，讓患者深吸氣后立即呼出，同時加壓和

8、震顫其下1/3胸廊，呼氣盡量長些，并與發(fā)聲相結(jié)合。也可讓患者試驗(yàn)用變化的聲音，以提供有用的聽覺反饋。（4）將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中去。必要時，在患者進(jìn)餐前訓(xùn)練其吞咽功能；在患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練或其它活動時要監(jiān)督其面部表情，保持閉嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能問題如能早期處理，一般會很快恢復(fù)。3從仰臥到床邊坐起訓(xùn)練腦血管意外后偏癱轉(zhuǎn)向健側(cè)的困難為：患側(cè)屈髖屈膝、肩屈曲、肩帶前伸困難；不適當(dāng)?shù)拇鷥敾顒訛橛媒∈謱⒆约豪?。從?cè)臥坐起可能發(fā)生的代償為：旋轉(zhuǎn)及前屈頸部或用健手拉依靠物以代償側(cè)屈頸和軀干；用健腿鉤拉患腿，將雙腿移至床邊。從仰臥到床邊坐起的動作包括：轉(zhuǎn)向側(cè)臥位；頸的旋轉(zhuǎn)和屈曲；髖和

9、膝屈曲；肩關(guān)節(jié)屈曲和肩帶前伸；軀干旋轉(zhuǎn)。從側(cè)臥位坐起的動作包括：頸和軀干側(cè)屈；外展下面的臂；由健側(cè)腿鉤提患腿向床邊放下。訓(xùn)練步驟：訓(xùn)練頸側(cè)屈：治療師幫助患者從枕頭抬起頭，再自行回到枕頭上，做頸側(cè)屈肌群的離心性收縮；幫助患者床邊坐起：治療師幫助患者坐起時，患者頸側(cè)屈，治療師一手放在患者的肩上，另一手推患者的骨盆，并盡可能把患者的腿部移至床邊；幫助患者躺下：患者從坐位側(cè)移體重到健側(cè)前臂上，當(dāng)患者提起雙腿放在床上時，其頸部向相反方向側(cè)屈，然后讓自己低下身體呈側(cè)屈。4從側(cè)臥坐起訓(xùn)練（1）讓患者頸側(cè)屈，同時治療師一手放其肩下，另手推其骨盆，患者用健手作杠桿。幫患者躺下時，讓患者將體重側(cè)移于健側(cè)臂上；提雙

10、腿放在床上時，讓其向相反方向側(cè)移頭，然后側(cè)臥下。（2）訓(xùn)練移到日常生活中：只要病情允許，應(yīng)盡快幫助患者恢復(fù)坐起動作，這對中樞神經(jīng)系統(tǒng)是良好刺激，可預(yù)防抑郁癥，有助于增加口面部的控制功能、增加膀胱的控制功能、增加視覺輸入及便于交流。坐起時要堅(jiān)持上述正確方法，防止替代動作。坐起時用枕頭支持其患臂?；颊弑仨毰P床時，要幫助患者進(jìn)行橋式運(yùn)動。5坐位平衡訓(xùn)練訓(xùn)練移動重心時調(diào)整姿勢患者坐位，雙手放在大腿上，向一側(cè)轉(zhuǎn)動頭部和軀干以使視線通過該側(cè)肩膀上方向后，然后還原到中立位，再向另一側(cè)重復(fù)此動作。患者坐位，讓患者向前伸展患側(cè)上肢觸摸某一物品，然后再練習(xí)向前下方地面及向兩側(cè)方伸展患側(cè)上肢。每次動作后都回到直立坐

11、位。治療師在必要時幫助支持患側(cè)上肢。增加練習(xí)的復(fù)雜性坐位，讓患者從側(cè)下方地面拾起一件物品。坐位，讓患者用雙手拾起地面上的一個小盒子，雙手向前拿起桌上一件物品，再向后伸手取一件物品。日常生活中的訓(xùn)練經(jīng)常練習(xí)將重心在兩側(cè)臀部交替轉(zhuǎn)移。要練習(xí)站立。如果患側(cè)上肢松弛無力，應(yīng)用桌子支持患側(cè)上肢，以便能夠閱讀和做其他活動?；颊呖梢园凑杖粘贪才疟磉M(jìn)行練習(xí)。6站起與坐下訓(xùn)練（1）練習(xí)軀干在髖部前傾伴膝前移?；颊咦?，雙足平踏地面，雙足間距不能過大，通過屈髖伴伸展頸部和軀干來練軀干前傾，同時重心前移，注意患者雙足，使其充分著地。（2）練習(xí)站起。讓患者肩和膝前移，練習(xí)站立。治療師可一手放在其患側(cè)肩胛骨處，引導(dǎo)肩盡

12、量前移；另一手放在其患膝上，當(dāng)膝前移時，沿著脛骨下壓膝部，使患足充分著地，如果患者很弱或體重過重，需要兩人幫其站立，分別扶肩和扶膝，方法同上；此外，坐較高椅子練習(xí)站起和坐下都比較容易，可改善對站立的控制。（3）練習(xí)坐下。治療師幫助患者前移肩和膝，讓患者向下、向后移動臀部并坐下。（4）增加難度。開始階段可讓患者雙上肢向前放在桌子上來練習(xí)抬高臀部和前移肩部，可用較高椅子來練習(xí)。以后可利用接近日常生活的環(huán)境來訓(xùn)練患者。如從不同的物體表面，如：椅子、沙發(fā)、床等站起，從一側(cè)站起，握物站起，交談中站起，以適應(yīng)日常生活的需要。（5）注意練習(xí)的連續(xù)性，即其他時間也要按治療中學(xué)習(xí)的站立與坐下要點(diǎn)去做。要為患者安

13、排平時的練習(xí)計(jì)劃，包括目的、要求、次數(shù)等。7站立平衡訓(xùn)練站立平衡的基本成分雙足分開510cm，以使雙腿垂直。雙肩垂直于雙髖上，雙髖在雙踝之前。此對線使患者能來回移動和有效工作。髖膝伸展，軀干直立。雙肩水平位，頭中立位。訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)對線（前伸）仰臥位，患腿置于床邊，患足踩地，患者練習(xí)小范圍的髖伸展。站立位，雙足負(fù)重，髖前伸。（3）防止膝關(guān)節(jié)屈曲可使用膝部支具。（4）引發(fā)股四頭肌收縮。坐位，支持和伸展膝關(guān)節(jié)，練習(xí)等長收縮股四頭肌，并盡可能堅(jiān)持一定長的時間，然后放松。坐位，治療師用手托住患膝呈伸展位，然后將手移開，囑患者不讓患腿落到地上或讓其慢慢下落。（5）重心轉(zhuǎn)移時調(diào)整姿勢患者站立位，雙足分開10c

14、m左右，囑患者看天花板。要注意髖、踝前移。患者站立位，向一側(cè)轉(zhuǎn)頭，同時軀干也向該側(cè)后轉(zhuǎn)，然后還原到中立位，以同樣方法再完成另一側(cè)運(yùn)動。患者站立位，患側(cè)上肢分別伸向前方、側(cè)方及后方從桌子上取物品?；颊哒玖⑽唬紓?cè)下肢負(fù)重，用健腿向前邁一步，然后還原到中立體，再向后退一步。患者靠墻站，雙足跟間距約10cm，健手握住患手向前伸，囑患者做重心前后移轉(zhuǎn)的動作。重心后移時，令其雙踝背屈。治療師站在患者前予以一定幫助和保護(hù)。（6）增加難度治療師從不同方向?qū)⑶驋伣o患者，讓患者分別向前、向側(cè)、向下伸手去接拋來的球或向前邁一步去接球；用一手或雙手從地上拾起大小不同的物體；用健腿或患腿向不同方向邁步（前、后、左、右

15、），以及練習(xí)跨過物體等。（7）日常生活中的練習(xí)：可在治療以外時間練習(xí)，但要給患者以書面指導(dǎo)，以便患者能監(jiān)測自己的練習(xí)。特別要患者注意站姿及患腿負(fù)重。可以練習(xí)靠桌子站，可用家用磅秤放在地上，兩足分別站在兩個磅秤上以確?；纪蓉?fù)重，另外，站立和坐下要結(jié)合起來進(jìn)行。8行走訓(xùn)練（1）站立期：訓(xùn)練在整個站立期伸髖。臥位抬患側(cè)臀部以引出伸肌活動；站位，髖正確對線，患者練習(xí)用健腿向前及向后邁步，并保持患側(cè)伸髖；訓(xùn)練站立相膝控制；取坐位，伸膝，治療師從跟部向膝部加壓，通過015屈膝和伸膝練習(xí)肌四頭肌離心和向心收縮及保持膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)等長收縮，以改善股四頭肌對膝部控制；患肢負(fù)重，健腿向前，向后邁步同時將重心移至健

16、腿，伸患膝。在負(fù)重不多的情況下練習(xí)小范圍的膝屈伸控制。用健腿在8cm高的臺階邁上、邁下。保證邁健腿時患髖始終伸展；患腿踏臺階上，用健腿前移重心并邁上臺階，再邁回，然后過渡到邁過臺階。訓(xùn)練骨盆水平側(cè)移：取站立位，髖在踝前，練習(xí)將重心從一腳移至另一腳。治療師用手控制其移動范圍在25cm左右；練習(xí)側(cè)行；先將重心移到健腿，再邁患腿，然后健腿合攏，再邁下一步。（2）擺動期：練習(xí)擺動初期屈膝：俯臥位，治療師屈曲患者膝關(guān)節(jié)，并使之活動范圍小的關(guān)節(jié)，如手腕部關(guān)節(jié)和頸椎。（4）治療時間：治療時每一種手法可以重復(fù)34次，每次治療的總時間在1520min。根據(jù)患者對治療的反應(yīng)，可以每天或隔12天治療一次。5治療反應(yīng)

17、一般治療后患者即感到舒適，癥狀有不同程度的緩解，如有輕微的疼痛也多為正常的治療反應(yīng)，通常在46h后應(yīng)消失。如第二天仍未消失或較前加重，提示手法強(qiáng)度過大，應(yīng)調(diào)整強(qiáng)度、縮短治療時間或暫停治療一天。如果經(jīng)35次的正規(guī)治療，癥狀仍無緩解或反而加重，應(yīng)重新評估，調(diào)整治療方案。6脊柱常用的關(guān)節(jié)松動技術(shù)（1）頸椎分離牽引：患者去枕頭仰臥，頭部伸出治療床外。治療者右手托住患者頭后部，左手放在下頜，雙手將頭部沿長軸向上牽拉，持續(xù)數(shù)秒鐘后放松還原，如此反復(fù)數(shù)次。側(cè)屈擺動：患者體位同上。頭向右側(cè)屈時，治療者右手放在枕后及頸部右側(cè)，食指和中指放在擬發(fā)生側(cè)屈運(yùn)動的相鄰椎體橫突上，左手托住下頜，上身左轉(zhuǎn)，使頸椎向右側(cè)屈。

18、向左側(cè)屈時則相反。旋轉(zhuǎn)擺動：患者體位同上。向左旋轉(zhuǎn)時，治療者右手放在枕骨上托住頭部，左手放在下頜，雙手同時使頭部向左轉(zhuǎn)動。向右旋轉(zhuǎn)時則相反。后伸擺動：患者體位同上。治療者一側(cè)大腿向前放在患者頭后部支撐。雙手放在頸部兩側(cè)向上提使患者頸椎后伸。垂直按壓棘突：患者去枕俯臥位，雙手五指交叉，掌心向上放在前額，下頜稍內(nèi)收，以減輕頸椎的生理性屈曲。治療者雙手拇指并排放在同一椎體的棘突上，將棘突向腹側(cè)垂直推動。垂直按壓橫突：患者體位同上。治療者雙手拇指放在同一椎體的一側(cè)橫突上，指背相接觸，將橫突垂直向腹側(cè)推動。如果疼痛明顯，外側(cè)手的拇指靠近橫突尖，這樣，輕微的松動即可產(chǎn)生明顯的力學(xué)效應(yīng)；如果關(guān)節(jié)僵硬明顯，外側(cè)手的拇指靠近橫突根部。（2）胸、腰椎垂直按壓棘突：患者去枕俯臥位，腹部墊一枕頭，上肢放在體側(cè)或垂于治療床沿兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。治療者下方手掌根部放在胸腰椎上，豌豆骨放在擬松動的棘突上，五指稍屈曲，上方手放在下方手腕背部將棘突垂直向腹側(cè)按壓。垂直按壓橫突