應用呼吸機的風險評估

1、應用呼吸機的風險評估 概述 呼吸機作為重要的搶救、治療設備，在臨床治療、手術麻呼吸機作為重要的搶救、治療設備，在臨床治療、手術麻 醉、術后恢復、急救復蘇、保健中發(fā)揮日益重要的作用，醉、術后恢復、急救復蘇、保健中發(fā)揮日益重要的作用， 機械通氣已成為重要的臨床治療手段。隨著各機械通氣已成為重要的臨床治療手段。隨著各icu病房的病房的 建立，呼吸機裝備數(shù)量急劇增加，在臨床使用及管理中暴建立，呼吸機裝備數(shù)量急劇增加，在臨床使用及管理中暴 漏的問題也越來越多，如漏的問題也越來越多，如設計缺陷導致的設備故障、操作設計缺陷導致的設備故障、操作 不當或錯誤使用引起的呼吸機停機或報警、管理不當造成不當或錯誤使用

2、引起的呼吸機停機或報警、管理不當造成 的呼吸機硬件損壞、消毒不當造成患者的交叉感染、日常的呼吸機硬件損壞、消毒不當造成患者的交叉感染、日常 維護不及時導致的設備停機維護不及時導致的設備停機等。等。 這些問題增加了呼吸機使用的臨床風險，無疑是對患者生這些問題增加了呼吸機使用的臨床風險，無疑是對患者生 命安全和有效治療的威脅。命安全和有效治療的威脅。 呼吸機是高風險的醫(yī)療設備 根據(jù)根據(jù)“iso 14971iso 14971醫(yī)用裝置風險管理：風險分析方法進行醫(yī)用裝置風險管理：風險分析方法進行 風險分析：呼吸機風險分析：呼吸機1212分，麻醉機、除顫器、高頻電刀分，麻醉機、除顫器、高頻電刀6 6分分

3、，其它醫(yī)療設備都在，其它醫(yī)療設備都在 6 6分以下。分以下。 呼吸機是所有醫(yī)療設備中臨床應用風險最高的設備呼吸機是所有醫(yī)療設備中臨床應用風險最高的設備。 風險意識 整個國內醫(yī)療形式的發(fā)展（如國家的法律、法規(guī)、公民、整個國內醫(yī)療形式的發(fā)展（如國家的法律、法規(guī)、公民、 患者風險意識的提高）需要我們更好的發(fā)揮呼吸機的質量患者風險意識的提高）需要我們更好的發(fā)揮呼吸機的質量 、技術效益，最大程度地提高患者救治成功率。、技術效益，最大程度地提高患者救治成功率。 總之，性能好、使用好、護理好，對病人生命起支持作用總之，性能好、使用好、護理好，對病人生命起支持作用 ；反之，則影響療效甚至成為殺手。；反之，則影

4、響療效甚至成為殺手。 醫(yī)療從業(yè)人員增強風險意識，樹立風險觀念，可減少風險醫(yī)療從業(yè)人員增強風險意識，樹立風險觀念，可減少風險 的發(fā)生幾率，也醫(yī)護人員自身起到保護。的發(fā)生幾率，也醫(yī)護人員自身起到保護。 呼吸機臨床風險來源 醫(yī)療設備的臨床風險是指對患者潛在的、已造成的直接或 間接的傷害，甚至死亡。 這些風險主要來源于 廠家產(chǎn)品的設計缺陷：廠家產(chǎn)品的設計缺陷：如壓縮機除水性能差，造成空氧混 合閥（比例閥）經(jīng)常損壞；設備工作不穩(wěn)定（如某些國產(chǎn) 機型）；設備標識不清，造成使用人員誤操作等。 上市前研究驗證的局限性：上市前研究驗證的局限性：表現(xiàn)為時間太短、例數(shù)太少、 對象太窄、針對性太強，而且與臨床應用容易

5、脫節(jié)、臨床 定位也不夠準確。 外部環(huán)境外部環(huán)境對呼吸機運行性能影響大。溫度？濕度？壓力等 ？ 呼吸機臨床風險來源 使用人員的操作不當：使用人員的操作不當：表現(xiàn)為操作不當或不會使用。如某 科室連續(xù)向急救設備供應中心借用3臺呼吸機，三臺呼吸 機均出現(xiàn)類似報警未及時處理，造成患者搶救時機的延誤 。 維修維護的質量維修維護的質量不能滿足臨床需求或呼吸機參數(shù)漂移、通 氣性能下降等。 如集水瓶？吸痰？ 器械性能、功能故障或損壞器械性能、功能故障或損壞：需要不斷投入人力、物力資 源，始終維持其運行環(huán)境條件，以保證其效能的發(fā)揮。 呼吸機臨床報修各類原因分布呼吸機臨床報修各類原因分布 如何規(guī)避風險 呼吸機引進入

6、口關：抓好器械采購呼吸機引進入口關：抓好器械采購qcqc；建立醫(yī)院的準入標；建立醫(yī)院的準入標 準，形成綜合評價能力；準，形成綜合評價能力； 呼吸機臨床使用關：抓好器械使用呼吸機臨床使用關：抓好器械使用qcqc；制定；制定操作規(guī)范操作規(guī)范、標、標 準、指南或手冊，納入醫(yī)療護理操作常規(guī)準、指南或手冊，納入醫(yī)療護理操作常規(guī) ；醫(yī)院應該建；醫(yī)院應該建 立崗前培訓和設備類型操作許可證制度等；立崗前培訓和設備類型操作許可證制度等； 呼吸機的工程保障關：抓好醫(yī)學工程保障呼吸機的工程保障關：抓好醫(yī)學工程保障qcqc；對設備定期；對設備定期 進行的進行的維護、保養(yǎng)以及性能或功能的測試驗證維護、保養(yǎng)以及性能或功能

7、的測試驗證；開展對臨；開展對臨 床的使用培訓等。完善呼吸機不良事件監(jiān)測匯報制度床的使用培訓等。完善呼吸機不良事件監(jiān)測匯報制度 使用前常存在的問題 連接錯誤連接錯誤：如沒有連接外部電源；空氣（air）、氧氣（ o2）未充分連接；呼吸管路連接錯誤，如吸呼支管路接反 ，集水瓶漏氣等；濕化器濾紙、溫度傳感器、加熱線、水 位線等。 通氣模式、通氣參數(shù)不能快速定位及正確設定通氣模式、通氣參數(shù)不能快速定位及正確設定，主要表現(xiàn) 為各按鍵、旋鈕的功能和作用不了解；設定參數(shù)與檢測參 數(shù)分不清；各項報警參數(shù)不知如何設置等。 使用中存在的問題 不能根據(jù)患者病情的變化對通氣模式、通氣參數(shù)、報警參 數(shù)進行調整。 呼吸機出

8、現(xiàn)報警時，報警信息不能識別或報警原因不清楚 ，導致不能及時處理等。 使用中，保養(yǎng)、維護不及時，造成設備故障或損壞。如未 及時吸痰導致壓力高報警、集水瓶中的水為及時清楚，導 致流量傳感器進水等。 設備使用中的其它問題，如輸液瓶等放置于呼吸機機箱上 、電磁干擾、環(huán)境等。 各類按鍵的功能 通氣模式選擇鍵，可設定的通氣模式有通氣模式選擇鍵，可設定的通氣模式有， 控制模式：如容量控制（vcv）、壓力控制（pcv）、輔 助控制（a/c）、壓力調節(jié)容量控制（prvc）等； 輔助、支持通氣：同步間歇指令通氣（simv）、壓力支持 （psv）、雙水平正壓通氣（bilevel/bipap）、比例輔助 支持（pav

9、）、容量保證壓力支持（vaps）等。 自主：持續(xù)氣道正壓通氣（cpap）、自主通氣（spon） 。 參數(shù)設定鍵 潮氣量（tidal volume）/分鐘通氣量：5-2000ml 強制通氣頻率（cmv f）：5-150次/分鐘 simv頻率：0.5-40次/分鐘 吸氣時間（呼吸周期）（insp time）：10-80% 暫停時間（呼吸周期）（pase time）：0-30% 壓力水平pressure level：0-100cmh2o 呼氣末正壓（peep）：0-100cmh2o 流量觸發(fā)靈敏度（flow trigger）：2-32l/min 壓力觸發(fā)靈敏度（pressure tigger）：-2

10、0-0 cmh2o 壓力上升時間（呼吸周期）（rise time）：0-10% 吸入氧濃度（fio2）：21-100% 呼吸機常見的監(jiān)測參數(shù) 吸氣（insp）、呼氣（exp）容量監(jiān)測，潮氣量（tv）、 分鐘通氣量（mv，minute volume） 流量（flow） 氣道壓力（峰壓、平均壓、平臺壓），peak，mean， plateau peep 強制通氣頻率、吸呼比或吸氣、呼氣時間監(jiān)測 氧濃度 各類波形及環(huán) 氣源監(jiān)測及報警 電池電壓 討論 對于不熟悉的呼吸機如何使用？對于不熟悉的呼吸機如何使用？ 首先，正確連接（電源、氣源、回路、濕化器）等 找到電源開關，模式定位，設置通氣參數(shù)、報警參數(shù)。

11、這些鍵、按鈕如何定位、區(qū)分？ 報警信息如何識別？監(jiān)測信息如何識別？ 基本操作規(guī)范 1、連接呼吸回路 檢查管路是否有破損，可重復使用的呼吸回路是否經(jīng)過消 毒、清洗。 安裝濕化器。 成人型連接成人呼吸回路（新生兒/兒童連接小兒管路） （護士操作）（護士操作） 注意的問題：蒸餾水/生理鹽水？ 2、連接氣源 打開氣源開關（氧氣供氣壓力0.25mpa-0.5mpa）。 連接空氣、氧氣供氣源。顏色及接口標識 （護士操作）（護士操作） 注意：接口是否漏氣，壓力是否符合 3、連接電源 連接電源：呼吸機主機、濕化器、霧化器。（護士操作）（護士操作） 后備電源-電池供電，30min-120min 車載電源12vd

12、c 注意：電磁干擾？220/380vac？ 電壓不穩(wěn)？ 4、打開電源 打開各部分的主電源開關。（護士操作）（護士操作） 呼吸機開機自檢，檢查有無錯誤報警。 待機/啟動？ 5、設定通氣模式 根據(jù)患者病情，設定相應的通氣模式：（由醫(yī)師決定）（由醫(yī)師決定） 控制模式：如容量控制（vcv）、壓力控制（pcv）、輔 助控制（a/c）、壓力調節(jié)容量控制（prvc）等； 輔助、支持通氣：同步間歇指令通氣（simv）、壓力支持 （psv）、雙水平正壓通氣（bilevel/bipap）、比例輔助 支持（pav）、容量保證壓力支持（vaps）等。 自主：持續(xù)氣道正壓通氣（cpap）、自主通氣（spon） 設定通氣

13、參數(shù) 容量預制模式，設定容量參數(shù)?？刂?輔助支持？ 壓力預制模式，設定壓力參數(shù)?？刂?輔助支持？ 設定其它參數(shù)：氧濃度、peep、sigh、流量波形 （醫(yī)師操作） 設定報警參數(shù) 壓力高報警：成人/兒童？ 壓力低報警：漏氣？ 分鐘通氣量高報警：呼氣監(jiān)測？ 分鐘通氣量低報警；漏氣等 窒息報警：后備通氣參數(shù)設置？ 吸入氧濃度報警 吸呼比報警 （醫(yī)師設定）（醫(yī)師設定） 6、檢查工作是否正常 判斷依據(jù)： 通氣模式：根據(jù)容量、壓力等參數(shù)是否準確、可靠，吸呼 氣轉換、呼吸氣轉換、觸發(fā)等方面對其進行評估。 通氣參數(shù)：設定值、監(jiān)測值、實際值一致。 安全、報警功能：安全報警有效。 參數(shù)調整 定時吸痰，查血氣 護士

14、操作護士操作 根據(jù)患者病情對參數(shù)、模式進行調整。醫(yī)師操作醫(yī)師操作 使用中，要注意對呼吸機進行必要的維護。護士操作護士操作 定時記錄呼吸機的工作狀態(tài)。護士操作護士操作 報警日志、記錄等？ 波形/環(huán)的識別？ 通知通知 常見高優(yōu)先級的報警 報警信息報警信息可能原因可能原因 high pressure管路可否有堵塞？吸痰？病人咳 嗽？peep設定是否合理？順應性 、阻力惡化？壓力限定設置是否 合理？ low pressure患者？設定？管路脫落？漏氣？ 氣源壓力是否滿足要求？ low air/o2 supply是否連接空氣、氧氣？空氣、氧 氣供氣壓力可否滿足需求？氣瓶 供氣，如氣體不足，氣瓶壓力會 有

15、變化。 %o2 alarm設定氧濃度與監(jiān)測值存在差異。 氧氣供氣壓力？氧監(jiān)測故障？ 常見高優(yōu)先級的報警 報警信息報警信息可能原因可能原因 窒息報警無觸發(fā)；管路脫落等 管路脫落漏氣；與患者連接斷開 主電源缺失/電池報警電源脫落 其它技術報警呼吸機故障 常見中優(yōu)先級的報警 報警信息報警信息可能原因可能原因 分鐘通氣量低參數(shù)設置是否合理（報警限？時間）；流量傳感 器校準； 分鐘通氣量高流量傳感器校準；進水；設定是否合理？如嬰幼 兒設定用于成人。肺容量暫時性降低致使每分鐘 呼氣量增高，如胸外手術期間肺部受壓。呼吸頻 率增加。觸發(fā)壓力指示燈，說明病人比呼吸機設 定頻率更高的頻率觸發(fā)呼吸致使每分鐘呼氣量上

16、 限報警。 呼吸頻率低參數(shù)設置是否合理 吸呼比報警參數(shù)設置是否合理 呼吸機使用前的例行檢查(ovp(ovp） 消除一部分潛在風險？ 電源氣源檢查：風險較多、斷氣斷電？ 氣密性檢查：內、外氣路和插管漏氣？ 壓力上限：不準或失靈，機械的？ 呼氣分鐘通氣量上、下限:漏氣/自主？ 窒息報警：脫管、病人沒有呼吸響應？ 觸發(fā)靈敏度：不準或誤觸發(fā)？ vela 呼吸機是美國鳥牌第四代呼吸機，采用、伺服控制、 軟件驅動。具備有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣模式。 常用通氣模式有： 容量切換（vcv） 壓力控制切換（pcv） 壓力調節(jié)容量控制（prvc） 無創(chuàng)通氣（nppv） 雙正壓通氣（aprv）、 simv、simv+cpap

17、 simv+cpap+psv simv+psv cpap+psv+cpap psv； vela呼吸機板面按鈕功能分類 主機 濕化器 移動支架 報警消除 報警靜音 屏幕凍結 手動通氣 霧化 鎖定 吸氣保持 呼氣保持 純氧 確認 鎖定 取消 觸摸屏 參數(shù)旋鈕 預設模式 模式觸摸按鈕 對話框 到底什么模式最常用? 通氣機參數(shù)設定 目的：在防止機械通所氣相關性肺損傷、減少對循環(huán)功能抑制的基礎 上有效改善通氣和換氣，適度緩解呼吸肌疲勞，防止肺順應性減退。 潮氣量 ( tidal volum vt ) ： 按 6 - 8 - 12 ml/kg 設置 吸入氧濃度( fracture of inspirato

18、ry oxgen fio2 ) 長期使用呼吸機吸入氧濃度應在40% 以下, 以免發(fā)生氧中毒 在急救中如果需 要在 60% 以上時, 持續(xù)時間盡可能不要超過 24 小時 濕化器溫度 ：提高吸入氣體的溫度和濕度設置在 28 - 32. 適應癥 使用呼吸機的目的就是為機體提供并維持足夠的氧合和肺 泡通氣。其適應證包括以下四個大的方面： 1.低氧血癥 2.肺泡通氣量不足 3.呼吸肌疲勞 4.嚴重胸部創(chuàng)傷、胸部或心外、顱腦外手術后，必須常規(guī)使 用呼吸機輔助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢復。 低氧血癥 1.所有低氧血癥病人均需進行氧氣治療，但并不一定需要 呼吸機進行機械通氣。 2.肺水腫、肺不張導致的低氧

19、型呼吸衰竭患者，可以先進 行面罩無創(chuàng)正壓通氣，如癥狀緩解可不行氣管插管，如癥 狀加重，應立即行氣管插管。 3.經(jīng)解痙、平喘及持續(xù)吸氧，氧分壓仍低于60mmhg的患 者。 肺泡通氣量不足 1.由于肺泡通氣量不足，導致動脈血ph值小于7.20時，即出 現(xiàn)呼吸性酸中毒時，應立即機械通氣。 2.由于肺泡通氣量不足，患者出現(xiàn)呼吸做功明顯增加，呼吸 表淺、呼吸頻數(shù)，即將出現(xiàn)呼吸衰竭時，應立即進行機械 通氣。 3.ards及嚴重的肺部感染。 呼吸肌疲勞 各種原因導致的呼吸做功增加，應在出現(xiàn)氧合障礙前進行機 械通氣。 嚴重胸部創(chuàng)傷、胸部或心外、顱腦外手術后，必須常規(guī)使 用呼吸機輔助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸

20、恢復。 禁忌癥 1. 張力性氣胸張力性氣胸 患者一旦診斷為張力性氣胸，應先行胸腔閉式引流，在行機械通氣， 也可同時進行，防止缺氧導致心跳驟停。 2.肺大泡、重度肺囊腫肺大泡、重度肺囊腫 伴有肺大泡及重度肺囊腫的患者，在使用呼吸機時，應調低氣道峰壓 及限壓水平，禁止使用peep通氣模式，嚴密監(jiān)測血氧飽和度，經(jīng)常進 行肺部聽診，發(fā)現(xiàn)氣胸及時處理。 3.大量胸腔積液大量胸腔積液 必須在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸機造成肺臟局部壓力過 高，形成氣胸。 4.誤吸導致的呼吸衰竭誤吸導致的呼吸衰竭 由大咯血或嚴重誤吸導致的呼衰，應在清除氣道內異物后，再行機械 通氣。 并發(fā)癥 1.1.誘發(fā)肺損傷誘發(fā)肺損

21、傷 2.2.氣壓傷氣壓傷 3.3.對體循環(huán)的影響對體循環(huán)的影響 4.4.對腦部血流的影響對腦部血流的影響 5.5.呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎 根據(jù)血氣結果如何調節(jié)呼吸參數(shù) 1.pa021.pa02過低時：過低時：增加氧濃度、適當使用peep、增加每分通 氣量、延長通氣時間。 2.pao22.pao2過高時：過高時：降低氧濃度、逐漸降低peep、減少每分通 氣量 3.paco23.paco2過高時：過高時：增加呼吸頻率、增加潮氣量、適當下調 吸呼比 4.paco24.paco2過低時：過低時：降低呼吸頻率、減少潮氣量、延長呼氣 時間、上調吸呼比 撤機標準 停機條件：停機條件：病人呼吸和咳嗽

22、能力恢復，自主呼吸能產(chǎn)生足 夠的通氣量，血氧飽和度始終維持在90%以上；肺部感染 控制；呼吸道分泌物不多；無嚴重的肺部或全身合并癥； 動脈血氣分析pao2大于50mmhg,，paco2無明顯升高， ph值基本正常。 停機時間：停機時間：一日內停機總時間超過開機總時間，或一次停 機持續(xù)2-3小時而無呼吸困難、通氣不足或通氣過度表現(xiàn) ，且血氣分析正常。 呼吸機使用中的常見故障報警（英文對照） 與處理措施 高壓報警：會在報警框 內顯示出英文highpressure字樣,常因患者患者嚴重氣道梗阻如痰痂或分泌 物阻塞時出現(xiàn);也可因吸氣導管中產(chǎn)生較多積水或導管被動產(chǎn)生扭折現(xiàn)象時出現(xiàn)。護士發(fā)現(xiàn)此報警時 ,應

23、首先立即檢查患者是否存在痰鳴音,如有痰鳴音給予吸痰后調節(jié)呼吸機100%純氧輸入1min,呼吸機 正常工作2min后,再次檢查報警是否消除。患者如因痰痂阻塞,會出現(xiàn)氣道哨音,吸痰管不能順利插入 氣管深部并難以清理痰痂而再次出現(xiàn)高壓報警時,可請醫(yī)生使用纖支鏡下清理痰痂 接脫開報警：報警框內即會出現(xiàn)disconnect字 樣的高度優(yōu)先報警,此現(xiàn)象多因患者煩躁、翻動,致使 氣管切開外套管與呼吸機接頭處脫開,或因患者或陪護人員移動呼吸機及管道而造成管道接頭處脫開 窒息報警：會在報警框內顯示出apnea英文字樣護士應立即將呼吸機模式轉換到其它模式后再及時 通知醫(yī)生根據(jù)患者具體情況重新設置最合適的模式 氧濃

24、度過低報警 ：當氧氣瓶內或中心供氧壓 力低于5kg/cm2時,即會在報警框內顯示o2% low, 阻塞報警：當報警框內顯示出occlusion字樣時,護士應檢查呼吸機回路是否扭折;吸氣、呼氣過濾 器有無阻塞;呼吸機管道中積水是否過多(護士應常規(guī)每天3次清倒積水瓶內積水,以免因變動管道時積 水瓶內積水流入呼吸機管道,并保持積水瓶處于管道最低點位置),如不是這些原因造成的,按壓一次報 警重新設置鍵,如仍繼續(xù)報警,應請醫(yī)生或維修人員檢查機器 氧濃度過高報警： 當呼吸機空氣入口處有阻 塞時,報警出現(xiàn)o2%high字樣,應立即檢查呼吸機空氣入 口處是否緊貼墻壁、窗簾或被衣物等覆蓋,如入口濾膜被較多灰塵覆蓋也會出現(xiàn)報警,應及時更換 低吸氣壓報警： 當氣源壓力不足、氣道管路漏 氣、潮氣量過大、吸氣時間過短、工作壓力未設置 、進氣