第七章日常統(tǒng)計學評價

1、第七章 日常統(tǒng)計學評價概述：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標（）反映醫(yī)療質量在一定時間和條件下的結構、過程、結果等的概念和數(shù)值。由指標名稱和指標數(shù)值組成。建立科學的醫(yī)療質量評價指標，是實施醫(yī)療機構科學評審的基礎；實施持續(xù)性的醫(yī)療質量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機構進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫(yī)療質量持續(xù)改進的重要手段。實踐證明，醫(yī)療質量持續(xù)改進的結果源于管理者對醫(yī)療質量改進的定義、測量、考核的要求與努力。本監(jiān)測指標包括醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測多類指標。醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標部分項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院統(tǒng)計和財務報表。醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標是以過程（核心）質量指標與結果質量指標并重的模式展現(xiàn)，分為以

2、下五個方面：一、住院患者住院醫(yī)療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結果質量為重點。(一) 住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)(二) 住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)(三) 麻醉指標(四) 手術后并發(fā)癥與患者安全指標二、單病種（特定病種）質量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）。質量的過程（核心）質量指標為重點，本指標使用的對象是三級醫(yī)院，重點是三級甲等醫(yī)院。三、重癥醫(yī)學（）的監(jiān)測指標是以診

3、療過程與結果質量為重點的指標。四、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標是以醫(yī)院抗菌藥物使用的結果指標。五、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標是以特定對象的結果指標為重點，即使用呼吸機、導管、導尿管三項器械所致感染的結果指標為重點，同時以手術風險評估類別來評價術后切口感染的結果指標。第一節(jié) 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標一、解讀通過醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運行的基本情況。二、監(jiān)測指標（一）資源配置1實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負荷1年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2年住院患

4、者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)。（三）治療質量1手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。3住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。5住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）1出院患者平均住院日。2平均每張床位工作日。3床位使用率（%）。4床位周轉次數(shù)。（五）患者負擔（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）1每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產(chǎn)運營（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）1

5、流動比率、速動比率。2醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。4資產(chǎn)負債率。5固定資產(chǎn)總值。6醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評審前五年）1國內(nèi)論文數(shù)、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、收錄論文數(shù)/每百張開放床位。2承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。3獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三類結果質量為重點（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周

6、與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（二）住院重點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（三）麻醉（四）住院患者安全類指標在本標準中引用的疾病名稱與10編碼采用疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與9-3編碼采用國際疾病分類手術與操作第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。以下每一項目與數(shù)據(jù)指標可通過住院病歷首頁采集，現(xiàn)分別作簡要說明。二、監(jiān)測指標（一）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。【解讀】按每季、每年

7、，統(tǒng)計每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、15日內(nèi)再住院率、31日內(nèi)再住院率等監(jiān)測指標，了解住院患者醫(yī)療質量的總體情況。分母：年齡18歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。分子（符合分母的標準，且符合以下一項者）：某病種的“死亡”出院患者；屬于同一疾病出院后2周與1月內(nèi)再住院患者。有以下十八種重點疾病及10編碼：1急性心肌梗死 主要診斷10：21-22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術的患者。2充血性心力衰竭 第二診斷10：50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能級。3腦出血和腦梗死 主要診斷10：60-63編碼為腦出血、腦梗死的

8、非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術/操作的患者。4創(chuàng)傷性顱腦損傷 主要診斷10：06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。5消化道出血（無并發(fā)癥） 主要診斷10：25-28伴有0-2，4-6亞目編碼，290，922為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。6累及身體多個部位的損傷 主要診斷編碼為10：00-07累及身體多個部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。7細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥） 主要診斷10: 100，110，12-18（不包括17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。8慢性阻塞性肺疾病 主要診斷編碼10: 44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。9糖尿病伴短

9、期與長期并發(fā)癥（1）主要診斷10: 10-14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2）主要診斷10: 10-14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（3）主要診斷10: 10-14任何手術/操作9-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。（4）主要診斷10: 10-14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。10結節(jié)性甲狀腺腫 主要診斷10: 04編碼為結節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 主要診斷10: 350，351編碼為急性闌

10、尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。12前列腺增生 主要診斷10: 40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。13腎衰竭 主要診斷10: 17-19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。14敗血癥（成人） 主要診斷10: 40-41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。15高血壓病（成人） 主要診斷10編碼為10-15高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術/操作的患者及診斷為期腎疾病且有血液透析準備（透析通路手術）操作的患者。16急性胰腺炎 主要診斷10: 85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。17惡性

11、腫瘤術后化療 主要診斷10: 51101編碼出院患者。18惡性腫瘤維持性化學治療 主要診斷10: 51201、51103編碼出院患者。（二）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用?！窘庾x】按每季、每年，統(tǒng)計每類手術總例數(shù)、死亡率、術后非預期的重返手術室再手術率兩項監(jiān)測指標，了解住院患者重點手術治療質量的總體情況。分母：年齡18歲的特定手術例數(shù)。分子（符合分母，且符合以下一項者）：死亡例數(shù)；術后非預期的重返手術室再手術數(shù)。有以下十八類手術及-9-3編碼。1髖、膝關節(jié)置換術 手術/操作編碼為-9-3：8151-55髖、膝關節(jié)置換術的所有出院患者。2椎板切除術或

12、脊柱融合相關手術 手術/操作為-9-3編碼為0301、02、09，8050、51、59，8100、01-08，8130、31-39，8162-66，8460、61-69，030、031-2、034-7椎板切除術或脊柱融合術等相關手術的所有出院患者。3胰腺切除手術 手術/操作編碼為-9-3：526或527的出院患者。4食管切除手術 手術/操作9-3編碼中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主診斷編碼為所選擇的編碼且手術/操作編碼為4399的出院患者。5腹腔鏡下膽囊切除術 手術/操作9-3編碼中有9-3：5123、24任何診斷為

13、腹腔鏡膽囊切除術的患者。6冠狀動脈旁路移植術（） 手術/操作9-3編碼中有361的出院患者。7經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（） 手術/操作9-3編碼為0066，3601，3602或3605，3606，3607的出院患者。8顱、腦手術 手術/操作9-3編碼為0102-06，020、021-4的顱、腦手術的出院患者。9子宮切除術 手術/操作編碼為9-3：684-687子宮切除術的所有女性出院患者。10剖宮產(chǎn) 手術/操作編碼為9-3：740，741，742，744，7499確定為剖宮產(chǎn)的出院患者。11陰道分娩 手術/ 操作編碼為確定為-9-3：72，730-732，734-739（伴10：37）陰道分娩的出

14、院患者。12乳腺手術 手術/操作編碼為確定為9-3：854的出院患者。13肺切除術 手術/操作編碼為確定為9-3：324、325的出院患者。14胃切除術 手術/操作編碼為確定為9-3：435-439的出院患者。15直腸切除術 手術/操作編碼為確定為9-3：484-486的出院患者。16腎與前列腺相關手術 手術/操作編碼為確定為9-3：554-6，603-5前列腺手術的出院患者。17血管內(nèi)修補術 手術/操作9-3編碼中有3834，3844，3864或3971-74血管內(nèi)修補術的出院患者。18惡性腫瘤手術 是指主要診斷10 00-97，伴手術/操作9-3“某器官全切除術”、或大部分（或部分）切除術

15、者。181 甲狀腺癌聯(lián)合根治術 9-3: 062-065182 喉癌聯(lián)合根治術 9-3: 304 183 肺葉切除術 9-3: 324 002 全肺切除術 9-3: 325胸腔鏡肺癌切除術 184 食管部分切除、食管胃弓上吻合術 9-3: 425 食管部分切除、食管胃弓下吻合術 9-3: 425 185 胃遠端切除術 9-3: 436、437 胃近端切除術 9-3: 435 全胃切除術9-3: 4399 根治性全胃切除術9-3: 4399186 肝葉切除術9-3: 503 01半肝切除術 -3: 503 02 肝段切除術 -3: 502 203 肝腫物不規(guī)則切除術（部分切除術）-3: 502

16、201187 左半結腸切除術 -3: 4527 501右半結腸切除術 -3: 4527 301直腸前切除術 -3: 486 301腹會陰直腸切除術-3: 485 01 腹腔鏡結直腸癌根治術手術 188 惠普爾氏術（根治性胰十二指腸切除術） 9-3: 527 胰體尾切除術 9-3: 525 902189 乳腺癌改良根治術 9-3: 854 乳腺癌保留乳房術 9-3: 852 103 1810 腎癌根治術 9-3: 555 腎腫瘤保留腎單位手術 9-3: 553 1811 前列腺癌根治術 9-3: 605 1812 根治性膀胱切除術1813 雙側輸卵管-卵癌切除術9-3: 656 1814 全子宮

17、切除術9-3: 6841815 盆腔淋巴結清掃術9-3: 4059（三）麻醉【解讀】按每季、每年，統(tǒng)計每類麻醉總例數(shù)、麻醉復蘇（蘇醒評分）管理、麻醉非預期的相關事件等監(jiān)測指標，了解麻醉診療質量的總體情況。1麻醉總例數(shù)/季/年（1）全身麻醉例數(shù)/季/年。其中：體外循環(huán)例數(shù)/季/年。（2）脊髓麻醉例數(shù)/季/年。（3）其他類麻醉例數(shù)/季/年。2由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年（1）門診患者例數(shù)/季/年。（2）住院患者例數(shù)/季/年。其中：手術后鎮(zhèn)痛/季/年。3由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)/季/年復蘇成功例數(shù)/季/年。4麻醉復蘇（蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年（1）進入麻醉復蘇室例數(shù)/季/年。（2）離室

18、時評分4分例數(shù)/季/年。5麻醉非預期的相關事件例數(shù)/年（1）麻醉中發(fā)生未預期的意識障礙例數(shù)/季/年。（2）麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)/季/年。（3）全身麻醉結束時使用催醒藥物例數(shù)/季/年。（4）麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)/季/年。（5）麻醉意外死亡例數(shù)/季/年。（6）其他非預期的相關事件例數(shù)/季/年。6麻醉分級（病情分級）管理例數(shù)/季/年（1） -級例數(shù)/季/年。術后死亡例數(shù)/季/年。（2） -級例數(shù)/季/年。術后死亡例數(shù)/季/年。（3） -級例數(shù)/季/年。術后死亡例數(shù)/季/年。（4） -級例數(shù)/季/年。術后死亡例數(shù)/季/年。（5） -級例數(shù)/季/年。術后死亡例數(shù)/季/年。（四）手

19、術并發(fā)癥與患者安全指標【解讀】按每季、每年，統(tǒng)計每類手術并發(fā)癥與患者安全的監(jiān)測指標，了解手術并發(fā)癥與患者安全的總體情況。1 住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度 見表7-1。表7-1 住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度序號指標名稱計算公式11患者入院前已有壓瘡（主要診斷中有10編碼與名稱）分子患者入院前有一處或多處壓瘡的總例次（季度）分母住院患者總例數(shù)（季度）111有一級壓瘡分子患者入院前有一處或多處一級壓瘡的例次（季度）分母住院患者例數(shù)（季度）112有二級壓瘡分子患者入院前有一處或多處二級壓瘡的例次（季度）分母住院患者例數(shù)（季度）113有三級壓瘡分子患者入院前有一處或多處三級壓瘡的例次（季度）分母住院患者

20、例數(shù)（季度）114有四級壓瘡分子患者入院前有一處或多處四級壓瘡的例次（季度）分母住院患者例數(shù)（季度）115自家庭入住時有壓瘡的患者分子自家中入住急性照護有一處或多處壓瘡的患者人次分母住院患者例數(shù)（季度）116自養(yǎng)老院入住時有壓瘡的患者分子自長期照護機構入住急性照護有一處或多處壓瘡的患者人次分母住院患者例數(shù)（季度）117自其他醫(yī)院轉入時有壓瘡的患者分子自醫(yī)院入住急性照護有一處或多處壓瘡的患者人次分母住院患者例數(shù)（季度）118自其他來源入住時有壓瘡的病人分子自其他來源入住急性照護有一處或多處壓瘡的患者人次分母住院患者例數(shù)（季度）12住院期間發(fā)生壓瘡分子入住急性照護有一處或多處壓瘡的患者人次分母-1

21、入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2住院患者例數(shù)（季度）121發(fā)生一級壓瘡分子入住急性照護有一處或多處第一級壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2住院患者例數(shù)（季度）122發(fā)生二級壓瘡分子入住急性照護有一處或多處第二級壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2住院患者例數(shù)（季度）123發(fā)生三級壓瘡分子入住急性照護有一處或多處第三級壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2住院患者例數(shù)（季度）124發(fā)生四級壓瘡分子入住急性照護有一處或多處第四級壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2住院患者例數(shù)（季度）13住院期間壓瘡發(fā)生率分子入住急性

22、照護有一處或多處壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）131骶尾椎骨處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生骶尾椎骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）132坐骨處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生坐骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）133股骨粗隆處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生股骨粗隆處所有級數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）134跟骨處壓瘡發(fā)生

23、率分子在同一次住院期間發(fā)生跟骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）135足踝處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生足踝處所有級數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）136肩胛骨處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生肩胛骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）137枕骨處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生枕骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）138其

24、他部位壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生其他部位所有級數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）139多處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生二處（含）以上所有級數(shù)壓瘡的患者人次分母在同一次住院期間發(fā)生一處或多處所有級數(shù)壓瘡的患者人次排除病例：（1）住院日5天的患者。（2）皮膚、皮下組織、乳腺癌的患者。（3）圍產(chǎn)期（妊娠、分娩、產(chǎn)褥期）的患者。（4）診斷為偏癱、截癱或四肢癱瘓的患者。（5）10編碼為脊柱裂或缺氧性腦損傷的患者。（6）在手術室手術進行之前或當天有9-3手術/操作編碼為清創(chuàng)術或帶蒂移植術的患者。（7）年齡18歲的所有出院患者。2醫(yī)院

25、內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度 見表7-2。表7-2 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度序號指標名稱計算公式1住院患者的跌倒與原因分子病歷中有記錄的跌倒數(shù)分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2住院人日數(shù)11因患者健康狀況而造成跌倒比率分子因患者健康狀況而造成跌倒事件數(shù)分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒數(shù)12因治療、藥物和（或）麻醉反應而造成跌倒比率分子因治療、藥物和（或）麻醉反應而造成之跌倒事件數(shù)分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒數(shù)13因環(huán)境中危險因子而造成跌倒比率分子因環(huán)境中危險因子而造成跌倒事件數(shù)分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2有記

26、錄的跌倒數(shù)14因其他因素而造成跌倒比率分子因其他因素而造成跌倒事件數(shù)分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒數(shù)2跌倒造成傷害程度分子跌倒造成傷害事件數(shù)分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒數(shù)21跌倒傷害嚴重度1級比率分子有記錄的跌倒傷害嚴重度1級事件數(shù)分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒傷害事件數(shù)22跌倒傷害嚴重度2級比率分子有記錄的跌倒傷害嚴重度2級事件數(shù)分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒傷害事件數(shù)23跌倒傷害嚴重度3級比率分子有記錄的跌倒傷害嚴重度3級事件數(shù)分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒傷害事件數(shù)3

27、再次發(fā)生跌倒比率分子兩次或兩次以上的有記錄跌倒患者數(shù)分母-1入院時評估屬高風險患者例數(shù)分母-2一次或一次以上的有記錄跌倒患者數(shù)3擇期手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率（1）手術并發(fā)癥（嚴重但可治療）導致的死亡分子：滿足分母納入與排除標準，出院情況為“死亡”的出院患者。分母：年齡18歲，有9-3手術室手術編碼，主要手術在入院后2天內(nèi)進行或入院類型為擇期手術，有潛在可能導致死亡的并發(fā)癥（如肺炎、深靜脈血栓/肺栓塞、敗血癥、休克/心臟驟停、消化道出血/急性潰瘍）的所有外科出院患者。肺炎排除病例：1）

28、 診斷為創(chuàng)傷的患者。2） 消化系統(tǒng)疾病和紊亂的患者。3） 肝膽系統(tǒng)和胰腺疾病和紊亂的患者。4） 入院時，已經(jīng)出現(xiàn)（主要診斷中或其他診斷中，入院時已存在）消化道出血/急性潰瘍、酒精中毒或10診斷編碼為2800或2851的患者。深靜脈血栓/肺栓塞排除病例：1） 年齡90歲的患者。2） 新生兒患者。3） 入院時，深靜脈血栓/肺栓塞待排除病例。4） 入院時，已經(jīng)出現(xiàn)肺栓塞或深靜脈血栓情況（主診斷為栓塞或深靜脈血栓或其他診斷為栓塞或深靜脈血栓，但在入院時已存在）的患者。5） 與流產(chǎn)有關肺栓塞的或產(chǎn)后產(chǎn)科肺栓塞患者。敗血癥排除病例：排除有合并下列情況的患者：診斷為免疫功能低下且主診斷為感染或敗血癥且患者住

29、院天數(shù)3天。休克/心臟驟停排除病例：1） 診斷為出血、創(chuàng)傷或消化道出血的患者。2） 呼吸系統(tǒng)疾病/紊亂的患者。3） 循環(huán)系統(tǒng)疾病/紊亂的患者。4） 入院時，已經(jīng)出現(xiàn)休克/心臟驟停情況（主診斷為休克/心臟驟?；蚱渌\斷為休克/心臟驟停，但在入院時已存在）的患者。5） 與流產(chǎn)相關休克的患者。消化道出血/急性潰瘍排除的患者：1） 入院時，已經(jīng)出現(xiàn)肺炎情況的患者。2） 診斷編碼為病毒性肺炎的患者。3） 呼吸系統(tǒng)疾病/紊亂的患者。4） 診斷為免疫功能低下的患者。（2）手術后傷口裂開分子：滿足分母納入與排除標準，任何手術/操作9-3編碼為腹部手術后裂開縫合術的出院患者。分母：年齡18歲的所有腹腔手術出院患

30、者。排除病例：1） 腹部手術后裂開縫合術在第一次手術之前或當天作為第一個腹部手術進行的患者。2） 平均住院日2天的患者。3） 免疫功能不全的患者。4） 妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。（3）手術后肺栓塞或深靜脈血栓分子：滿足分母納入與排除標準，任何其他診斷10編碼為深靜脈血栓或肺栓塞的出院患者。分母：年齡18歲，有手術與操作9-3編碼的所有外科出院患者。排除病例：1） 已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時已存在）深靜脈血栓或肺栓塞的患者。2） 下腔靜脈中斷術是唯一手術的患者。3） 下腔靜脈中斷術在第一次手術之前或當天進行的患者。4） 妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。（4）手術后出血或血腫分子：滿足分母納入與

31、排除標準，且：1） 任何其他診斷10編碼為手術后出血或血腫。2） 任何手術/操作9-3編碼為手術后控制出血或血腫引流的患者。分母：年齡18歲，有手術與操作9-3編碼的所有外科出院患者。排除病例：1） 已存在（主診斷或其他診斷，入院時已存在）手術后出血或手術后血腫的患者。2） 唯一的手術是手術后出血控制或血腫清除的患者。3） 手術后出血控制或血腫清除在第一次手術進行之前進行的患者。4） 妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。（5）手術后髖關節(jié)骨折分子：滿足分母納入與排除標準，任何其他診斷10編碼為髖關節(jié)骨折的出院患者。分母：年齡18歲，有手術與操作9-3編碼的所有外科出院患者。排除病例：1） 主要診斷10編

32、碼為髖關節(jié)骨折，或其他診斷10編碼為髖關節(jié)骨折，但入院時已存在的患者。2） 只有髖關節(jié)骨折修復術一個手術與操作編碼的患者。3） 髖關節(jié)骨折修復術在第一次手術進行之前或當天進行的患者。4） 肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病和紊亂的患者。5） 主診斷（或其他診斷，但在入院時已經(jīng)存在）為癲癇、昏厥、卒中、昏迷、心臟驟停、中毒、外傷、譫妄和其他神經(jīng)病、或缺氧性腦損傷的患者。6） 任何診斷為轉移癌、淋巴腫瘤或骨腫瘤或自殘的患者。7） 妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。（6）手術后生理與代謝紊亂分子：1） 滿足分母納入與排除標準，任何其他診斷10編碼為生理性和代謝性紊亂的出院患者。2） 有急性腎衰竭（生理性和代謝性紊亂

33、的亞組）的出院患者必須伴隨透析的手術/操作編碼。分母：1）年齡18歲，有9-3手術室編碼的所有擇期外科出院患者。2）入院類型記錄為擇期手術。排除病例：1）已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時已存在）生理性和代謝性紊亂或慢性腎衰竭的患者。2）急性腎衰竭，第一次手術進行之前進行了透析的患者。3）診斷編碼有酮癥酸中毒、高滲透壓或其他昏迷（生理性和代謝性紊亂編碼亞組）且主診斷為糖尿病的患者。4）其他診斷編碼有急性腎衰竭（生理性和代謝性紊亂編碼亞組）且主診斷為急性心肌梗死、心律失常、心臟驟停、休克、出血或消化道出血的患者5）妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。（7）手術后呼吸衰竭分子：1）滿足分母納入與排除標準，任

34、何其他診斷10編碼為急性呼吸衰竭的出院患者。2）滿足分母納入與排除標準，有9-3再插管手術/操作編碼的出院患者。分母：1）年齡18歲，有9-3手術室編碼的所有擇期手術外科出院患者。2）入院類型記錄為擇期手術。排除病例：1）已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時已存在）急性呼吸衰竭的患者。2）10診斷編碼有神經(jīng)肌肉疾病的患者。3）氣管切開術為唯一的手術室手術的患者。4）氣管切開術在第一次手術之前進行的患者。5）顱面畸形且有喉或咽部手術或臉部手術/操作且診斷編碼為顱面畸形。6）妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。7）呼吸系統(tǒng)疾病/紊亂的患者。8）循環(huán)系統(tǒng)疾病/紊亂的患者。（8）手術后敗血癥分子：滿足分母納入與排

35、除標準，任何其他診斷10編碼為敗血癥的出院患者。分母：1） 年齡18歲，有9-3手術與操作編碼的所有擇期手術外科出院患者。2） 入院類型記錄為擇期手術。排除病例：1）已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時已存在）敗血癥或感染情況的患者。2）有免疫功能低下或癌癥編碼的患者。3）妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。4）住院日4天的患者。4產(chǎn)傷發(fā)生率（1）產(chǎn)傷新生兒分子：滿足分母納入與排除標準，任何其他診斷10 編碼為生產(chǎn)傷害的出院患者。排除病例：1）任意診斷編碼為早產(chǎn)兒（出生體重2000克）的患者。2）任意診斷編碼為骨骼發(fā)育不良的患者。3）任意診斷編碼為臂叢神經(jīng)損傷的患者。分母：所有活產(chǎn)兒（新生兒）新生兒的定義

36、-1：1）10 編碼為院內(nèi)活產(chǎn)兒的患者。2）入院類型為新生兒，入院時年齡為0天，10診斷編碼不為院外產(chǎn)嬰的患者。新生兒的定義-21）入院時年齡在028天（包括28天）之間的出院患者。2）如果沒有年齡的數(shù)據(jù)，入院類別為新生兒或10 診斷編碼為院內(nèi)活產(chǎn)兒，且入院年齡為0天。（2）產(chǎn)傷器械輔助陰道分娩分子：滿足分母納入和排除標準，任何其他診斷9-3 編碼為3度或4度產(chǎn)科創(chuàng)傷的出院患者。分母：任意手術/操作編碼為器械輔助分娩的所有分娩出院患者。（3）產(chǎn)傷非器械輔助陰道分娩分子：滿足分母納入和排除標準，任何其他診斷9-3編碼為3度或4度產(chǎn)科創(chuàng)傷的出院患者。分母：所有陰道分娩出院患者。排除病例：器械輔助分

37、娩患者。5因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率分子：年齡18歲，任何其他診斷10編碼為因用藥錯誤導致患者死亡的出院患者。分母：所有出院患者。排除病例：已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時已存在）因用藥錯誤導致患者引發(fā)任何診斷的患者。6輸血/輸液反應發(fā)生率分子：年齡18歲，任何其他診斷9-3編碼為輸血/輸液反應的內(nèi)外科出院患者。分母：所有接受過輸血/輸液的出院患者。排除病例：已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時已存在）輸血/輸液反應的患者。7手術過程中異物遺留發(fā)生率分子：年齡18歲，任何其他診斷9-3編碼為手術/操作過程中異物遺留的內(nèi)外科出院患者。分母：年齡18歲，有9-3手術室手術編碼的所有出院患者。排除

38、病例：入院時，主診斷9-3編碼為手術/操作過程中異物遺留或其他診斷為手術/操作過程中異物遺留的患者。8醫(yī)源性氣胸發(fā)生率分子：滿足分母納入和排除標準，任何其他診斷10編碼為5121的出院患者。分母：年齡18歲的所有出院患者。排除病例：1）入院時，主要診斷10編碼為5121或其他診斷編碼為5121的患者。2）圍產(chǎn)期（妊娠、分娩、產(chǎn)褥期）的患者。3）診斷編碼為胸部創(chuàng)傷或胸腔積液的患者。4）9-3 手術/操作編碼為膈肌修復手術的患者。5）有任何能顯示進行了胸外科手術、肺或胸活檢術或心臟手術的患者。9醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率分子：滿足分母納入與排除標準，任何其他診斷9-3編碼顯示手術/操作過程中發(fā)

39、生了意外切開、穿刺、穿孔或裂傷的出院患者。分母：年齡18歲的所有內(nèi)外科出院患者。排除病例：1）主要診斷10編碼顯示發(fā)生了技術問題（如：意外切開、穿刺、穿孔或裂傷）的患者。2）妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的患者。3）手術與操作編碼9-3編碼顯示有脊柱手術的患者。第三節(jié) 單病種質量指標一、概述病種質量管理是以病種為管理單元，是全過程的質量管理，可以進行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）和橫向（醫(yī)院之間）比較，采用在診斷、治療、轉歸方面具有共性，某些醫(yī)療質量指征是具有統(tǒng)計學特性的指標，可用來進行質量管理評價。病種的選擇原則： 根據(jù)我國人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對醫(yī)療資源消耗情況。 選擇那些具有代表性的常見與多發(fā)疾病的診療過

40、程（核心）質量。 可以用作考核醫(yī)院總體質量管理水平和績效管理狀況。單病種過程質量指標的選擇： 以國內(nèi)、外權威的指南為依托，專家具有共識。 選擇具有循證醫(yī)學結論經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類、級指標為重點的核心質量為指標。 參考國際上目前在使用的核心質量指標。 邀請本專業(yè)權威專家結合中國國情進行討論，并在醫(yī)院實地臨床試用與驗證。在部分三甲醫(yī)院試用中： 這種方法能夠對疾病診療進行過程質量控制。 是提高醫(yī)療技術、進行持續(xù)改進的方法。 在某種程度上反映出醫(yī)療質量的變化趨勢。 是評價醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范，及其合理性。 是反映出全院在醫(yī)療質量管理整體能力與層次的一個重要的新途徑。 同樣在醫(yī)院評審中是評

41、價醫(yī)療質量的一項重要手段。六個單病種質量控制指標在衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動方案作為四項重點工作之一，2009年醫(yī)院管理年活動方案作為八項重點工作之一，2009年4月衛(wèi)生部辦公廳以衛(wèi)辦醫(yī)政函（2009）425號文件，作為第一批單病種質量控制指標。2010年10月衛(wèi)生部辦公廳以衛(wèi)辦醫(yī)政函（2010）909號文件，發(fā)布第二批單病種質量控制指標，并規(guī)定“各三級醫(yī)院在完成上述病種每例診療后在十日內(nèi)使用我部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質量控制系統(tǒng)”（：/）進行病例信息報送工作。” 對于每個病種的每一項指標的設置理由、指標類型、表達方面、信息采集范圍、分子與分母、排除病例、信息分析流程圖等內(nèi)容

42、，可詳見單病種質量管理手冊（20版 2010年科學技術文獻出版社出版）。以下僅是指標設置理由的簡述。本指標使用的對象是三級醫(yī)院，重點是三級甲等醫(yī)院。二、監(jiān)測指標（一）急性心肌梗死（10 210-213，214，219）-1到達醫(yī)院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌證除外）的時間 -2到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果 -21左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（），并說明左（右）心室功能障礙程度。-22危險評分：危險評分方法或危險評分方法或危險分層。-3實施再灌注治療（僅適用于） 再灌注治療適應證：僅限于

43、心電圖（）有 段抬高或左束支阻滯（）的患者。 -31到院后實施溶栓治療的時間（有適應證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在（- 30）30分鐘以內(nèi)。-32到院后實施治療的時間（有適應證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至的時間在（- 90）90分鐘以內(nèi)。-33需要急診患者，但本院無條件實施時，轉院的時間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務。-4到達醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）的時間 未使用者，病歷中對具體原因有記錄。-5住院期間使用阿司匹林、氯吡格雷、受體阻滯劑、（有適應證，無禁忌證者） 未使用者，病歷中對具體原因有記錄。-6住院期間血脂評價對急性心肌梗死患者在住院期間應進行低密

44、度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，根據(jù)危險分層選擇他汀類降脂治療（有適應證，無禁忌證者）。-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林、氯吡格雷、-受體阻滯劑、他汀類藥物有明示。 未使用者，病歷中對具體原因有記錄。-8住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機。戒煙和飲食控制健康輔導、再灌注治療的護理與教育、控制危險因素、堅持二級預防。-9患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。-10患者對服務滿意度評價結果（附件7-1）（二）急性心力衰竭（10 05-09，11-13，20-25，伴50）-1到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果 左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有

45、左（右）心室功能評估。包括：線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施心功能分級或6分鐘步行試驗。-2到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉換酶（）抑制劑或-受體阻滯劑的時間（有適應證，無禁忌證者） -3出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉換酶（）抑制劑或-受體阻滯劑。 -4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機積極治療基礎心臟病及瓣膜?。òń槿胫委煛⑼饪剖中g）建議；實施控制危險因素的指導；戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等宣教指導有記錄。-5患者住院天數(shù)與住院費用。患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。-6患者對服務滿意度評價結果（附件7-1）（

46、三）社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（10 13- 15，181）-1到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果判定是否符合住院標準（重癥肺炎診斷標準或收住標準）與病情嚴重程度評估 （嚴重指數(shù)評分，或-66評分）。-2重癥患者、入住患者實施氧合評估的時間 低氧血癥是嚴重肺炎的一個重要指標，也是預后不良的獨立危險因素，吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率?；颊咧辽僭谧≡呵盎蜃≡?4小時內(nèi)（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈血氧儀檢查。-3重癥患者、入住患者實施病原學檢查的時間 危重肺炎患者進行病原學檢測與診斷可以提供重要的微生物學信息，幫助選擇適當?shù)目咕幬?，降低患者病死率?4起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用

47、藥）選擇 免疫功能正?；颊唛_始24小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間 抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后4小時內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。-6初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間初始治療72小時無效定義為：癥狀無改善或一度改善又惡化。對于這種患者，要重復病原學（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。-7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)要符合指南要求。-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內(nèi)容與時機吸煙的肺炎

48、患者在住院期間要接受健康教育與咨詢。-9患者住院天數(shù)與住院費用。患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。-10患者對服務滿意度評價結果（附件7-1）（四）腦梗死（10 63）-1到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結果；到院后實施頭顱等檢查的時間。患者最佳接診流程，是在到達醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達后的45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部）、臨床實驗室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質）、 和胸部 線檢查的結果，即患者在“綠色通道”的上述服務全部時限應小于60分鐘。-2到院后實施靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（

49、-）或尿激酶應用的評估時間（發(fā)病45小時/6小時內(nèi)患者） 所有在醫(yī)院發(fā)生缺血性卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀45小時/6小時以內(nèi)的患者進行評估，無溶栓治療禁忌證的急性期的例數(shù)，應考慮給予靜推（）-或尿激酶。-3到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間。 所有無禁忌證腦梗死患者，在入院48小時內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌證者使用氯吡格雷）。-4到院后實施吞咽困難評價的時間 吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險因素，在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價。-5到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌證者）的時間在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于（ 100 / ）升高的患者應進行降

50、脂治療。-6住院期間接受血管功能評價的時間住院的卒中患者應在住院1周內(nèi)接受血管功能評價，包括有/ 灌注/ 等項目，有助于提高診療質量。-7預防深靜脈血栓的時間 不能下床活動的患者在入院2天后應給予預防深靜脈血栓的措施。-8康復評價與實施的時間無禁忌證者都需進行康復評價與康復訓練，是促進功能康復的重要手段。-9出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷如無禁忌證應繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進行二級預防。-10住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療 心源性腦梗死（房顫、金屬瓣膜）無禁忌證的患者推薦使用華法林。非心源性腦梗死患者不推薦使用華法林進行二級預防。-11住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機對住院期間所有患者都需進行戒煙或者進行戒煙輔導；卒中教育與培訓，控制危險因素，同樣還應包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓。-12患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。-13患者對服務滿意度評價結果（附件7-1）（五）髖關節(jié)置換術（9-3 8151-52）、膝關節(jié)置換術（9-3 8154）/-1實施手術前關節(jié)功能評估的時間與結果髖