護(hù)理病歷范文精選

1、護(hù)理病歷范文【病人資料】姜某，男性， 15 歲，高一學(xué)生。咽痛，發(fā)熱 2 周，眼瞼及下肢浮腫 2 天入院。2 周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定(先鋒 VI 號) 膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前 2 日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明 顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視， 次日出現(xiàn)尿色深紅， 呈醬油樣色， 尿量較平時也減 少。約 1000ML/d, 到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高( 160/100mmHg), 尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野 /HP, 蛋白質(zhì) +。為進(jìn)一步診治，收入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近2 日感惡心 , 頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小

2、便量減少，大便尚正常。既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。 生活習(xí)慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預(yù)后顧慮甚多。身體評估：T:36.8 C P:76 次/min R:20 次/ 分，BP20.3/13.3kPa(160/100mmHg),發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻 及外耳道未見異常， 咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。 未捫及甲狀腺及腫大 淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢 進(jìn)，未聞及其他病理性雜

3、音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。 四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。 無關(guān)節(jié)腫脹畸形， 雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫， 健反射正 常， 未引出病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：血常規(guī) Hb12g/L, WBC6.0*109/L ;尿常規(guī)：RBC滿視野/HP,蛋白質(zhì)+;血沉: 50MM/h:抗 0:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L; 腎功能：BUN6.22mmol/L, Scr130umol/L;咽拭于 培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬U+5

4、%GS500ML靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1 周后，尿量達(dá)2500ML/d，查尿常規(guī)：BBC23/HP,蛋白質(zhì)陰性，抗 O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L; 腎功能： BUN9mmol/L， Scr54.2umol/L. 予出院門診隨訪。 【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】( 一)恐懼 與肉眼血尿，對疾病知識缺乏有關(guān)。1 診斷依據(jù)(1) 主觀資料：緊張，擔(dān)心疾病的愈后。(2) 客觀資料：肉眼血尿。2 預(yù)期目標(biāo) 病人 周內(nèi)肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調(diào)節(jié)心理感受。(二)排尿異常 與腎小球毛細(xì)血管受損，紅細(xì)胞自官腔溢出有關(guān)。1 診斷依據(jù)( 1

5、 )主觀資料：病人主訴腰背部酸脹。( 2) 客觀資料：尿檢紅細(xì)胞滿視野。2 預(yù)期目標(biāo) 病人 周內(nèi)紅細(xì)胞消失，尿檢正常。（三 ） 體液過多 與腎小球濾過率降低，鈉潴留增多有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1）主觀資料 ; 主訴尿量減少。（2）客觀資料：眼瞼及雙下肢浮腫。2 預(yù)期目標(biāo)病人 周內(nèi)水腫消退。（四）頭痛 與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1 ）主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。（2） 客觀資料 : 血壓 160/100mmHg2 預(yù)期目標(biāo) 病人 天血壓控制在正常范圍。（五）疼痛 咽痛，與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)。1 診斷依據(jù) （1）主觀資料：病人主訴咽痛 2 周。 （2）客觀資料：咽拭子培養(yǎng) 溶血

6、性鏈球菌。2 預(yù)期目標(biāo) 病人 天內(nèi)咽部炎癥消失。 【護(hù)理計劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評估恐懼1. 鼓勵病人說出恐懼的原因和心 里感受；2. 向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī) 生和護(hù)士；3. 向病人講解病情和誘發(fā)因素及 治療方法預(yù)防措施，急性期一定要 徹底治愈；4. 觀察病人的人情緒反應(yīng)了解病人心理壓力消除陌生感，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán) 境使分泌物從遠(yuǎn)端移向大 氣道隨咳痰排出，維持氣 道通暢消除顧慮，正確認(rèn) 識疾病，積極配合 治療排尿 異常1臥床休息2密切觀察生命體征3保扌寸至內(nèi)空氣清新，注意保暖4鼓勵病人多飲水5遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素6觀察病人尿液的顏色， 性狀，量 的變化及時解決病人的心理問題減少活動，

7、避免血尿加重 預(yù)防可能出現(xiàn)的病情變 化感冒可能秀發(fā)疾病加重 促進(jìn)排泄，避免出血引起 血塊堵塞尿道 預(yù)防泌尿感染及時掌握病情的發(fā)展1周后恐懼消除休息良好體溫，脈搏正常泌尿通暢1周后尿檢接近正 常氣體 交換 受損1觀察動脈血氣的改變2持續(xù)低流量吸氧3臥床休息4協(xié)助翻身，觀察體位改變對呼吸的影響5協(xié)助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽了解通氣/血流改變程 度，避免合并癥改善吸氧，改善呼吸 減少耗能有利于通氣/血流改善， 維持氣道通暢，增加換氣 量入院后動脈血氣分 析能維持在正常范 圍維持氣道通暢缺氧糾正體液過多1指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽飲食（23g/2限制進(jìn)水量3準(zhǔn)確記錄出入量4遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑減少鈉的攝入減少水腫了解水腫消退和發(fā)展的情況1周后水 腫消退頭痛1臥床休息2監(jiān)測血壓變化，每1/4H并記 錄3予低鹽飲食4遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用由于水鈉潴留，腎素分泌增加 導(dǎo)致血壓升高若血壓下降過快，會出現(xiàn)頭暈， 眼花，耳鳴，心慌等癥狀5天血壓 平穩(wěn)無體位 性低血 壓咽痛1按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，并 注意觀察藥物療效2給予咼熱量，咼蛋白，咼維 生素，清淡的半流飲食3 口腔護(hù)理每日1次，飯后漱 口4測體溫1/4H消炎，預(yù)防感染加重保證每日所需能量及利于吞咽以便了解病情好轉(zhuǎn)情況3天后咽 痛好轉(zhuǎn)體溫正 常有皮膚完整 性受損的危 險1加強(qiáng)皮膚護(hù)理，骨突出按摩 每