護理文書書寫——體溫單

1、護理文書（一） 體 溫 單1. 楣欄 用藍黑、碳素墨水筆填寫各項目。如有轉床、轉科， 在原床或原科名稱的右上角寫清楚轉床/科的名稱。2. 住院日數(shù)欄為患者實際住院日期，用藍黑或黑墨水筆填寫阿 拉伯數(shù)字。從入院第一天起依次填寫。在每一頁的第一日應填寫年、 月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或年度開始時 應填寫月或年，換頁時續(xù)寫。3. “手術后日數(shù)”欄 為手術 （ 分娩）后的日數(shù)，用紅色墨水筆填寫。手術（分娩） 當日為術日；手術（ 分娩）后的次日為手術后第一日， 填寫“ 1”，依次填寫至“ 14”日為止。若術后日期已填好，而在 14 天內又行二次手術， 則將第 1次手術天數(shù)作為分母，

2、 第 2次手術天數(shù) 作為分子填寫，第三次手術以此類推，每次手術填滿 14 日止。例如： 1、（ 2）/2、1 /3、2 /412/14、13、14。4. “體溫脈搏”欄（1）在“ 40C42C”之間用紅色墨水筆在相應時間欄內縱向頂 格填寫入院、轉入、分娩、出院、死亡時間。除手術、請假不寫具體 時間外，其余均按 24小時制，時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記 錄一致，用中文書寫，轉入時間由轉入科室填寫。（2）“體溫”的記錄 將每次測得的體溫，以藍筆繪制。 口腔溫度以表示，腋下溫度以x表示，直腸溫度以O表示， 相鄰兩次溫度用藍線相連。 高熱采取降溫措施 30 分鐘后測體溫， 測得的體溫繪制在降溫前體

3、溫的同一縱格內，若降溫后體溫下降，以紅“O”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連， 下一次體溫應與降溫前的體溫相連； 體溫 無變化時在降溫前溫度外畫紅“O”表示； 若降溫后體溫不降反而上 升，以藍 “O”表示，并用藍色虛線與降溫前的體溫相連，下一次 體溫應與上升的體溫相連。 如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續(xù) 不降，或高熱病人體溫42C，或新入患者體溫40C，受體溫單記 錄空間的限制， 需將體溫變化記錄在護理記錄中， 其前后已繪制于體 溫單的體溫不相連。 體溫不升時，在35C線處畫藍叉“X”（或藍點“”、藍圈“O”）并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭“J”，長度不 超過兩個小格。 體溫若突然上

4、升（ 1.5 C）或下降（ 2C）與病情不符時 應予復測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母“ V” （Verified ，核實 ） 。 人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療），在 35C線處用藍筆劃 一 “J”表示，長度不超過2小格，并與相鄰的體溫相連。同時，在 體溫單相應日期的空格內填寫“人工冬眠”。 測體溫時若因檢查等情況患者不在，回來后要及時補測，并 繪于體溫單上， 患者如特殊情況必須外出者， 須經醫(yī)師批準書寫請假 單。如若患者拒絕測體溫、擅自離院，需記錄在護理記錄單上，在“40C42C”之間用紅色墨水筆縱向填寫“請假、外出、拒測”等 字樣。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼

5、吸，返院后的 體溫、脈搏與外出前后體溫不相連，即曲線在該時間格內間斷。 新入院病人及手術后 3 天內連續(xù)測量體溫 3 天，測滿 3 次 / 日并正常后改為 1 次/ 日，或按醫(yī)囑、?？谱o理常規(guī)處理，如手術、 病危（病重）、感染性疾病等患者。若體溫在 37.2 C38.5 C之間 者測量體溫3次/日，體溫38.5 C者測量體溫4次/日，連續(xù)3天體 溫正常后改為1次/日。體溫39C的高熱病人測量體溫6次/日，直 至體溫持續(xù)正常3d后改為1次/日。手術病人術前日晚8am和術日晨 8am要測量體溫。5“脈搏或心率”的記錄 將每次測得的脈搏或心率，用紅筆 繪制于體溫單相應時間格內。 脈搏符號：以紅點“”

6、表示，心率用紅“O”表示，相鄰 脈搏或心率之間用紅線相連。 脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的 脈搏和心率之間均用紅線相連。 當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈 “O”。與肛溫重疊時在藍“O”內畫紅點“”表示； 與口溫重疊時在藍“”外畫紅“O”表示。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊 時，中間用紅線相連。 使用心臟起博器的病人，心率應以紅“ H表示，相鄰兩次心 率用紅線相連。6. 體溫單34C以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。7. “呼吸”欄(1) 在“呼吸”欄相應時間格內填寫測得的患者呼吸次數(shù)， 用阿 拉伯數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開，先上后下。 第

7、1 次 呼吸應當記錄在上方。(2) 應用機械通氣的患者，記錄時用“ R表示，在“呼吸”項 的相應時間縱列內上下錯開，不寫次數(shù)。8. “大便次數(shù)”欄(1)新入院及住院患者記錄大便次數(shù)應于當日下午 4pm測量體溫 時詢問，記錄病人 24小時內大便次數(shù)，以阿拉伯數(shù)字表示。( 2)無大便記“ 0”；人工肛門以“ ”表示；大便失禁者以“”表示；灌腸以“ E”表示。例如：“ 3/E”表示灌腸后大便3 次；“1/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E表 示灌腸2次后大便4次。中藥保留灌腸后排便不用“ E”表示。9. “血壓”欄(1) 填寫實際測得的患者血壓，以“ mmH”g 為單位，填寫阿拉伯

8、數(shù)字。(2) 新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄 一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。 手術前后應在相應欄內填寫 1 次。一日內測 量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。如醫(yī)囑 要求血壓測量日 3 次或以上，可記錄在護理記錄單上或單純血壓監(jiān)測 記錄單上隨病歷歸檔。(3) 如為下肢血壓應當標注于“血壓(mmHg ”欄目外側方。10. “體重”欄“體重”記錄患者實測體重，以“ kg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。 新入院時測量一次， 如患者為輪椅或平車推入病房， 則記錄“輪椅” 或“平車”； 常規(guī)每周測量一次并記錄。 病情危重或臥床不能測量者 應在該項目欄內填寫“臥床”字樣，肢體缺如

9、患者可寫“免測”字 樣。11. 皮試結果欄記錄患者在院進行過敏試驗藥物的名稱， 皮試結果陰性則在藥物 名稱后用“( -)”填寫；皮試結果陽性則在藥物名稱后用“( +)” 填寫，并于體溫單背面填寫，“ +”用紅墨水筆填寫；已知的過敏藥 物填只需填寫于體溫單背面。12. “特殊治療”欄 記錄患者的特殊治療，如胸腔閉式引流量、胃腸減壓引流量、創(chuàng)腔引流量等。13. “總入量、總出量、引流量、尿量”記錄（1）記錄患者前一日 24小時的總入量出量 / 引流量/尿量，以 “ml”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字在相應欄內。如不足 24小時按實際 時間記錄：量 /時間（小時數(shù)），如 1500/13 ；如滿 24小時則不需寫 時間。（2）總入量包括進食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等； 總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排 出物的總量。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。（3）導尿以“ C表示，長期留置尿管以“ C+表示。長期留置 尿管尿量記錄：量 / C+ / 時間（小時數(shù)