醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(范本)

1、醫(yī)療糾紛行政調(diào)解申請書申請人姓名 性別民族出生年月日聯(lián)系方式單位或住址被申請人單位名稱法定代表人職務聯(lián)系方式委托代理人職務聯(lián)系方式單位地址糾紛簡要情況2、3、4、5、6、行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。附件2醫(yī)療糾紛受理行政調(diào)解登記表年月日，依當事人申請，經(jīng)當事人同意，調(diào) 解與之間的糾紛。糾紛簡要情況：登記人（簽名） 醫(yī)療糾紛行政調(diào)解？年月日附件3醫(yī)療糾紛行政調(diào)解筆錄時間地點參加人當事人調(diào)解記錄：當事人（簽名蓋章或捺指印 當事人（簽名蓋章或捺指印 調(diào)解員（簽名）參加人員（簽名）記錄人（簽名）年月日附件4醫(yī)療糾紛件行政調(diào)解協(xié)議書甲方：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：乙方：性

2、別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼患者本人、法定監(jiān)護人、委托代理人、其他直系親屬：（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必 須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月曰因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成 RRR醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議, 以便共同遵守。一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費 用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交 通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬

3、費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相 關(guān)的所有費用。二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付 解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向 甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的 人民幣賠償（或 補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求 任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本 協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的人民幣的賠償（或補償）費外，還應向甲 方支付人民幣的違約金。五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有同等法律效力。