個(gè)案護(hù)理報(bào)告模板

1、.護(hù)理專業(yè)生產(chǎn)實(shí)習(xí)個(gè)案護(hù)理報(bào)告學(xué)生姓名： 指導(dǎo)老師： 實(shí)習(xí)醫(yī)院： 精品.臨床科室： 完成時(shí)間： 文題： 高血壓患者的護(hù)理一、 引言（簡明闡述該疾病的特點(diǎn)及流行病學(xué)狀況，說明完成此報(bào)告的目的及意義，字?jǐn)?shù)不超過200。） 高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。伴隨著我國居民的生活水平和飲食習(xí)慣的逐漸改善，我國公民高血壓發(fā)病率也逐年上升，2004年的中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18. 8%，估計(jì)全國患病人數(shù)超過1.6億。與1991年相比，患病率上升31%，患病人數(shù)增加約7 000多萬人，同時(shí)，高血壓發(fā)病日益呈現(xiàn)年輕化和誘發(fā)病因日益復(fù)雜化。

2、在這種情況下，高血壓患者的護(hù)理就顯得尤為重要，既可以為高血壓患者的康復(fù)做出很大的幫助，同時(shí)還可以為我國提高防治、治愈高血壓患者有所貢獻(xiàn)。二、評(píng)估part 1 患者基本情況患者姓名： 年齡：60 性別： 男 入院時(shí)間：2014-9-24體重：60 kg 身高： 174cm 體重指數(shù)： 19.8 入院方式：步行飲食（醫(yī)囑）：低鹽低脂飲食 護(hù)理級(jí)別（醫(yī)囑）：級(jí)精品.入院診斷：高血壓級(jí)主訴：頭痛2年，再發(fā)加重1月當(dāng)前醫(yī)療診斷和現(xiàn)病史：診斷：1高血壓級(jí)，高危2高血壓腎病3雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)病史：患者于兩年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，伴有頭暈，出汗，氣溫升高時(shí)加重，休息后好轉(zhuǎn)?；颊呶从枰灾匾?，近日癥狀加重，

3、2014.9.14于宜都市第二人民醫(yī)院治療，診斷為“偏頭痛，高血壓病2級(jí)，高危組”，服用拉西地平，硝苯地平緩釋片。出院后患者自覺頭痛無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治遂來我院就診，門診擬“高血壓，頭暈待查”收住入院。既往史（日期）：一般情況：良好，疾病史：呼吸系統(tǒng)癥狀：無，消化系統(tǒng)癥狀：無，泌尿系統(tǒng)癥狀：2014.9.14于宜都市第二人民醫(yī)院查尿蛋白（+），24小時(shí)蛋白定量示：2014.9.14于宜都市第二人民醫(yī)院，血糖6.8umol/l,甘油三酯1.89mmol/l,神經(jīng)精神癥狀：無，生殖系統(tǒng)癥狀：無，傳染病史：否認(rèn)肝炎，結(jié)核或其他傳染病史，其他：無特殊，預(yù)防接種史：按國家計(jì)劃進(jìn)行接種，手術(shù)史：否認(rèn)

4、手術(shù)史，外傷史：否認(rèn)外傷史，驗(yàn)血史：無，過敏史：青霉素過敏。家族史：父親：健在，其他：否認(rèn)家族中有遺傳性及傳染性疾??；精品.患者所患疾病的病理生理及臨床表現(xiàn)：患者于兩年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，伴有頭暈，出汗，氣溫升高時(shí)加重，休息后好轉(zhuǎn)?；颊呶从枰灾匾?，近日癥狀加重。part 2 身體評(píng)估生命體征（時(shí)間：16:38:14）體溫：36.6 脈搏：57次/分 呼吸：20次/分 血壓：138/86mmhg 以下各個(gè)類別記下任何異常，如無異?？梢栽陧?xiàng)目后的括號(hào)中打鉤：一般整體外觀（ ）：皮膚（ ）：頭頸部，包括眼、耳、鼻（ ）：呼吸系統(tǒng)（）：心血管系統(tǒng)（）：升主動(dòng)脈增寬，左房增大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，主

5、動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能降低。雙側(cè)股總動(dòng)脈粥樣斑塊形成，余雙下肢動(dòng)脈細(xì)小硬化斑形成，血流尚通暢。神經(jīng)系統(tǒng)（）：內(nèi)分泌系統(tǒng)（）：甘油三酯1.89mmol/l泌尿系統(tǒng)（）：尿蛋白（+），24小時(shí)蛋白定量示：160mg/dl 腹部（）：胃腸道（）：淋巴系統(tǒng)（）：肌肉、骨骼系統(tǒng)（）：行為和精神（）：精品.part 心理社會(huì)特征（1）婚姻狀況： 已婚 （2）社交：良好（3）家庭關(guān)系：良好 （4）宗教信仰：無（5）心理狀況：患者子女均已成家，患者主要對(duì)自己疾病知識(shí)不是很了解，對(duì)于醫(yī)院的新環(huán)境比較陌生和焦慮緊張，也不想經(jīng)常在醫(yī)院住院，給子女帶來負(fù)擔(dān)。part 4 自理能力評(píng)估 （在相應(yīng)括號(hào)內(nèi)打鉤）

6、adl項(xiàng)目 完全依賴 需要極大幫助 需要部分幫助 完全獨(dú)立（ 1）修飾（洗臉、梳頭 （ ） （ ） （ ） （ ）刷牙、刮臉）（ 2）洗澡 （ ） （ ） （ ） （ ）（ 3）進(jìn)食 （ ） （ ） （ ） （ ）（ 4）如廁 （ ） （ ） （ ） （ ） （ 5）穿衣 （ ） （ ） （ ） （ ） （ 6）大便控制 （ ） （ ） （ ） （ ） （ 7）小便控制 （ ） （ ） （ ） （ ） （ 8）上下樓梯 （ ） （ ） （ ） （ ） （ 9）床椅轉(zhuǎn)移 （ ） （ ） （ ） （ ）（10）平地行走 （ ） （ ） （ ） （ ） 三、各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果及臨床意義1、升主動(dòng)脈增

7、寬，左房增大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能降低。 長期血壓升高導(dǎo)致。2、 尿蛋白（+），24小時(shí)蛋白定量示：160mg/dl 腎小球?yàn)V過功能降低，高血壓腎病3、 甘油三酯1.89mmo 輕度的單純甘油三酯升高，甘油三酯偏高，后果是容易造成“血稠”，即血液中脂質(zhì)含量過高導(dǎo)致的血液粘 稠，在血管壁上沉積并堵塞血管，漸漸形成小斑塊，即我們平時(shí)說的動(dòng)脈粥樣硬化4、雙側(cè)股總動(dòng)脈粥樣斑塊形成，余雙下肢動(dòng)脈細(xì)小硬化斑形成，血流尚通暢。精品.四、目前用藥藥物（商品名、藥品名）劑量、劑型途徑、次數(shù)藥物類別和作用用藥原因主要副作用注意事項(xiàng)硝苯地平控釋片（拜新同）片劑 30mg 口服 bi

8、d處方藥，降壓，擴(kuò)管高血壓引起血壓明顯降低檢低測肝功能，注意壓時(shí)藥量，預(yù)防腸根阻，避光保存丹參川芎嗪注射液（恤彤）20ml靜滴 qd 處方藥，用于閉塞性腦血管疾病頭痛抗血小板，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈控制滴速，糖尿病慎用，如有結(jié)晶，加熱溶解后使用血栓通凍干粉針0.9 靜滴qd處方藥，活血祛瘀，通脈活絡(luò)尚不明確禁用腦溢血急性期，禁用對(duì)酒精，人參，三七過敏培哚普利（雅施達(dá)）4mg 口服 qd強(qiáng)效和長效的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低外周血管阻力，心輸出量和心率不變頭痛、眩暈、疲乏嗜睡、惡心、咳嗽用藥前應(yīng)檢測血壓、血電解質(zhì)血尿素氮和血肌酐，腎功能障礙或白細(xì)胞缺乏的患者在最初3個(gè)月內(nèi)應(yīng)每2周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)1

9、次，尿蛋白檢查，每月1次。對(duì)多種藥物聯(lián)用的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血紅蛋白和腎臟指標(biāo)。精品. 五、護(hù)理記錄精品.日期時(shí)間護(hù)理記錄簽名2014-9-2616:40測隨機(jī)血糖：6.8u mol /l,對(duì)患者行入院宣教，介紹病房環(huán)境，規(guī)章制度患者表示理解并配合。 2014-9-2617: 10測血壓138/87mmhg，生命體征均正常，告知患者注意休息?；颊弑硎纠斫獠⑴浜?。2014-9-277：30給病人做晨間護(hù)理，告知患者主治醫(yī)生和教授查房時(shí)間患者表示理解并配合。2014-9-278：00給病人發(fā)口服藥物，囑咐患者按時(shí)按量服藥以及相關(guān)治療作用知識(shí)?；颊弑硎纠斫獠⑴浜?。2014-9-279: 00給病人進(jìn)行

10、靜脈輸液，測量病人血壓130/85mmhg。患者表示理解并配合。2014-9-2710:00測量病人生命體征t:36.4，p:78次/分，r:20次/分2014-9-2711:50輸液完畢，為患者講解頭痛發(fā)作時(shí)的防護(hù)措施，患者表示理解并配合。2014-9-2714:00測量病人生命體征t:36.5，p:76次/分，r:20次/分，大便已解，頭痛狀況已經(jīng)得到緩解。2014-9-2715:00測量血壓138/88mmhg。2014-9-2716:40為病人講解高血壓相關(guān)知識(shí)，日常飲食注意事項(xiàng)，低鹽低脂治療飲食。表示理解并配合。2014-9-287:30給病人做晨間護(hù)理，詢問患者昨晚疼痛及睡眠狀況，

11、患者表示頭痛得到一定控制，并為患者解答做相關(guān)檢查問題。精品.2014-9-289: 00給病人進(jìn)行靜脈輸液，測量病人血壓135/85mmhg?；颊弑硎纠斫獠⑴浜?。2014-9-2810:00測量病人生命體征t:36.2，p:76次/分，r:20次/分2014-9-2811:50輸液完畢，為患者講解頭痛發(fā)作時(shí)的防護(hù)措施，患者表示理解并配合。2014-9-2814:00測量病人生命體征t:36.3，p:75次/分，r:20次/分，大便未解，告知患者清單易消化飲食。2014-9-2815:00測量血壓138/88mmhg。2014-9-2817:00為病人講解高血壓患者日?；顒?dòng)注意事項(xiàng)，避免誘發(fā)高血

12、壓急癥因素，患者表示理解并配合。2014-9-297:30給病人做晨間護(hù)理，詢問患者昨晚疼痛及睡眠狀況，患者表示頭痛得到一定控制，并為患者解答做相關(guān)檢查問題。2014-9-298：00給病人發(fā)口服藥物，囑咐患者按時(shí)按量服藥以及相關(guān)不良反應(yīng)知識(shí)?；颊弑硎纠斫獠⑴浜?。2014-9-299: 00給病人進(jìn)行靜脈輸液，測量病人血壓135/85mmhg?；颊弑硎纠斫獠⑴浜?。2014-9-2910:00測量病人生命體征t:36.4，p:73次/分，r:20次/分2014-9-2911:50輸液完畢，為患者講解頭痛發(fā)作時(shí)的防護(hù)措施，患者表示理解并配合。精品.2014-9-2914:00測量病人生命體征t:3

13、6.5，p:76次/分，r:20次/分，大便未解，告知患者清單易消化飲食。2014-9-2915:00測量血壓133/85mmhg。2014-9-3017:00為病人講解高血壓患者日?；顒?dòng)注意事項(xiàng)，避免誘發(fā)高血壓急癥因素，患者表示理解并配合。2014-9-307:30給病人做晨間護(hù)理，詢問患者昨晚疼痛及睡眠狀況，患者表示頭痛得到控制，并為患者解答高血壓誘發(fā)因素問題。2014-9-308：00給病人發(fā)口服藥物，囑咐患者按時(shí)按量服藥以及相關(guān)不良反應(yīng)知識(shí)?；颊弑硎纠斫獠⑴浜?。2014-9-309: 00給病人進(jìn)行靜脈輸液，測量病人血壓137/87mmhg。2014-9-3015:00測量血壓133/

14、85mmhg。2014-10-17:30給病人做晨間護(hù)理，詢問患者昨晚疼痛及睡眠狀況，患者表示頭痛得到控制，并為患者解答高血壓誘發(fā)因素問題。2014-10-18：00給病人發(fā)口服藥物，囑咐患者按時(shí)按量服藥以及相關(guān)不良反應(yīng)知識(shí)。患者表示理解并配合。2014-10-19: 00給病人進(jìn)行靜脈輸液，測量病人血壓137/87mmhg。2014-10-110:00測量病人生命體征t:36.2，p:76次/分，r:20次/分2014-10-115:00指導(dǎo)患者出院，用藥指導(dǎo)，生活方式指導(dǎo)和自我檢測指導(dǎo)，長期口服用藥指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，提高免疫力，避免感冒精品.定時(shí)測量血壓、脈搏，定期隨訪。 6、 護(hù)理計(jì)劃：優(yōu)

15、先護(hù)理問題，預(yù)期目標(biāo)，護(hù)理措施和評(píng)價(jià) 護(hù)理問題（含時(shí)間、依據(jù)）護(hù)理目標(biāo)（短/長期）護(hù)理措施（具體化）措施評(píng)價(jià)及時(shí)間2014-9-26 疼痛：與血壓升高有關(guān)患者頭痛癥狀減輕且得到控制了解頭暈程度，囑病人安靜休息，保證病人安 全，注意降壓過低致腦供血不足，也會(huì)導(dǎo)致頭暈。交給病人頭痛發(fā)作時(shí)的防護(hù)措施，如太高床頭臥床、改變體位注意幅度小，保持安靜，注意陪伴等2014-10-1患者表示頭痛癥狀減輕，頭暈頭痛惡心，精神狀態(tài)和飲食方面良好2014-9-26焦慮：與病人病情控制不滿意有關(guān)患者心情良好，愿意與他人友好溝通給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)并安慰患者，介紹各項(xiàng)護(hù)理操作目的并取得配合，及時(shí)向主治醫(yī)師轉(zhuǎn)達(dá)病人病情變化

16、和意見，告知各項(xiàng)藥物作用及注意事項(xiàng)和常見不良反應(yīng)。情緒激動(dòng)易誘發(fā)高血壓，病人應(yīng)保持情緒輕松穩(wěn)定，對(duì)能 引起不快的人或事采取回避的應(yīng)對(duì)方法。病人家屬應(yīng)給病人理解、寬容和安慰2014-10-1 患者心態(tài)放松，樂意與護(hù)士交流，不再焦慮。精品.2014-9-26潛在并發(fā)癥：受傷危險(xiǎn)，高血壓急癥并發(fā)癥得到及時(shí)預(yù)防和有效控制密切觀察病情，如有頭暈頭痛癥狀應(yīng)臥床休息，協(xié)助使用便盆床上大小便。避免過熱的水洗澡或蒸氣浴。告知患者遵醫(yī)服藥對(duì)于預(yù)防發(fā)生受傷危險(xiǎn)與高血壓急癥的重要意義，定期監(jiān)測血壓，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、神志改變、肢體障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。旦發(fā)生高血壓急癥，

17、協(xié)助好醫(yī)生做相應(yīng)處理。2014-10-1無受傷，無出現(xiàn)高血壓急癥2014-9-26知識(shí)缺乏：缺乏原發(fā)性高血壓疾病知識(shí)與藥物治療、飲食作息等相關(guān)知識(shí)?；颊哒莆兆陨砑膊∠噌t(yī)護(hù)人員工作關(guān)知識(shí)，并配合向患者及家屬解釋引起高血壓的原因、社會(huì)因素及講解高血壓對(duì)身體的危害，以引起患者及家屬的高度重視，堅(jiān)持長期的飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物治療，將血壓控制在正常的水平，以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害。用藥指導(dǎo)。2014-10-1患者了解高血壓疾病知識(shí)，能依照我們的用藥指導(dǎo)與生活指導(dǎo)配合治療精品.七、健康教育 對(duì)于高血壓患者而言，住院接受治療只是能夠讓患者病情減輕，起到緩解的作用，而不可能在短期內(nèi)達(dá)到完全根治的目的，因此，出院

18、后的患者指導(dǎo)，就顯得彌足珍貴。首先，在飲食方面應(yīng)該以清淡為主，少吃高脂肪和高含鹽量的食品，減少喝酒抽煙；其次指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多進(jìn)食高維生素低脂易消化飲食，如瘦肉、蛋、魚、新鮮蔬菜水果等，限制進(jìn)食動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚子、腌制食品等。少量多次飲水，每日飲水量約1500ml。在日常生活中，正確估計(jì)食鹽的量具有特別重要的意義，瓷勺一平勺食鹽約為18g，瓷勺一平勺醬油相當(dāng)于食鹽3g，患者每日食鹽量低于6g。在作息方面，要養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，減少熬夜等不良習(xí)慣，戒煙限酒，少食多餐，避免過飽，防止便秘，控制體重，保持心情愉快：此外，在心理狀況方面，要保持良好樂觀的心態(tài)，避免各種各樣的心理

19、悲觀；最后，患者出院后要積極進(jìn)行各種各樣的適當(dāng)鍛煉，根據(jù)病情可選擇慢跑、健身操、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，避免競技性運(yùn)動(dòng)和力量型運(yùn)動(dòng)，提高身體素質(zhì)。八、護(hù)理體會(huì)精品. 如何做一名合格而優(yōu)秀的護(hù)理人員？如何在患者復(fù)雜而又難以理解的需求中準(zhǔn)確的把握患者的真正需求？如何與患者及其家屬進(jìn)行有效及時(shí)的溝通？這些，都是護(hù)理工作中無法回避的重要問題，也是護(hù)理中決定護(hù)理質(zhì)量和效果的關(guān)鍵因素所在，一次成功的護(hù)理，必然是要兼顧這幾各方面的。通過此次的護(hù)理，我由最初的手忙腳亂到最后的得心應(yīng)手以及和患者及其家屬良好而和諧的關(guān)系，都讓我感觸頗深。 以往，我們流連于學(xué)校的殿堂中，對(duì)于實(shí)際中的問題缺乏理性的認(rèn)識(shí)和解決能力，而通過這一次實(shí)習(xí)，我則真正的成為了一名護(hù)理人員。此次護(hù)理讓我又一次深濼的感受到了護(hù)理人員責(zé)任心和細(xì)心的重要性，對(duì)于我們的工作而言，如果我們不能夠具有高超的責(zé)任心和細(xì)致的耐性，那么，我們就無法為患者提供無微不至的服務(wù)，同時(shí)，我們就不能夠在患者最需要的時(shí)候提供相應(yīng)的服務(wù)。對(duì)于高血壓患者來說，做好護(hù)理更是離不開責(zé)任心和細(xì)心，因?yàn)檫@一類患者往往會(huì)伴隨著昏迷等其他癥狀，所以在入院的時(shí)候，我們要及時(shí)的幫助醫(yī)生進(jìn)行病床安排整理等，同時(shí)還要對(duì)患者的家屬進(jìn)行安撫。此外，在入院后，我們更要投入巨大的精力去關(guān)心照顧患者，包括時(shí)刻注意患者的血壓變化和