食管癌的外科治療幻燈片[1]

1、食管癌的外科治療 概述 1913年torek首次報道成功切除下段食管癌， 但病人術后遺留一人工外置管。 1938年marshall和adams完成第一例食管 癌切除胸內食管胃直接吻合。 1940年4月我國吳英愷教授進行了第一例食 管癌切除，開創(chuàng)了我國食管外科的歷史 外科治療 手術相關的死亡發(fā)生率下降（由于術前分期水平， 病人選擇，手術關的支持治療的發(fā)展） 手術策略的選擇包括術前分期，根治性切除和姑 息性治療 食管癌分期是最好的生存預測因子 臨床分期需結合影像與外科發(fā)現 流行病學流行病學 病理類型病理類型 特點 手術切除食管癌仍是主要治療手段，但效果并不 令人滿意，僅對tis或t12n0能根治切

2、除且遠期 效果較好 大部分病人屬于中晚期 隨著外科、麻醉技術的不斷發(fā)展，高位食管癌和 高齡有并存疾病的切除比例增加，手術范圍擴大 近年手術切除率已達90%以上，并發(fā)癥下降，死 亡率降至1%3% 特點 腫瘤的浸潤深度和淋巴結轉移是影響遠期 生存率的重要因素， 要達到肉眼、鏡下檢查無癌殘留的根治性 切除要求，癌的切除范圍要有足夠的長度 和廣度。 臨床證明吻合口癌復發(fā)主要與切緣距離有 關，4cm殘端陽性率在5%以下，而達8cm 時殘端幾乎均無受侵 特點 胸內食管鱗癌最常見淋巴結轉移部位是食 管旁、胃周圍，其次為喉返神經旁、胸內 氣管旁淋巴結；腫瘤侵犯深度與淋巴結轉 移明顯相關。 食管癌無淋巴結轉移的

3、5年生存率(45% 75%)明顯高于有淋巴結轉移者，14個淋 巴結轉移者5年生存率為35%左右，5個以 上轉移者5年生存率小于1%。隆突以上淋 巴結轉移比隆突以下轉移預后差，胸段食 管癌頸部、上縱隔淋巴結轉移預后差。 特點 國內外多家文獻報道，頸、胸、腹三野 (3fl)和胸、腹二野(2fl)廣泛淋巴結清掃的 食管癌擴大根治術可降低局部復發(fā)率并提 高遠期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較 高，尤其是喉返神經麻痹和呼吸道并發(fā)癥。 另一種意見認為，食管癌的廣泛淋巴結轉 移不能單獨依靠手術廣泛切除，而應減少 手術創(chuàng)傷，結合放化療等綜合治療以提高 療效。 特點 早期食管癌內鏡下切除已在日本廣泛開展， 切除的

4、方法有雙鉗道法和套帽法等多種， 術前需明確腫瘤侵犯深度，確實證實為早 期癌才可施行，91%順利恢復，亦有通過 微波凝固治療，有報道其5年生存率91.5%。 食管癌手術治療的發(fā)展（一） 1969年至1979年 83,783例 122publications 手術率58 切除率39 術后死亡率29 五年生存率4 1980年至1988年 76,911例 130publications 切除率56 術后死亡率13 五年生存率10 食管癌手術治療的發(fā)展（二） john wong and simon y.k. law hongkong, queen mary hospital 中位生存率 （m） 五年生存

5、率 （） 根治性手術3234 姑息性手術7.58 總體8.814 食管癌切除的手術死亡率和生存期 例數手術方法死亡率()5年生存率()中位生存期(月) guile19802400tte30 eartan198087783tte33 orringer1984100the617 hegan199330enbloc40.631 hegan199333the13.511 orringer1999800the4.223 visbal2001220i-l25.222.8 hulscher2002tte4.039 hulscher2002tte2.029 bailey200317779.8 注：tte經胸食

6、管切除the經食管裂孔食管切除 治療新技術 內鏡局部注射化療 局部腫瘤藥物濃度高 作用時間長 藥物可以通過淋巴引流到相應淋巴結起治 療作用，全身毒副作用小等優(yōu)點。 內鏡局部注射化療 多與放療綜合應用 目前多數學者認為ddp、5-fu和blm等化 療藥物具有放射增效作用 ddp尤其能增強乏氧細胞的放射敏感性， 低濃度ddp即可使哺乳動物細胞的放射反 應增強 ddp配合放射治療惡性腫瘤，兩者有協同 增敏作用 食管內支架治療 進展期食管癌患者大多數是因食管狹窄、 食管瘺，無法進食，營養(yǎng)障礙而致死亡 既往對食管狹窄多采用胃造瘺術，因手術 創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，往往病人及家屬 難以接受 采用單純擴張、氣

7、囊擴張、高頻電刀及激 光切開松解等方法，療效不穩(wěn)定，維持時 間短，對食管瘺亦無很好的治療方法。 食管內支架治療 1983年法國frimberger使用膨脹金屬螺旋 管治療惡性食管狹窄 韓國song等又報道用包裹有硅膠膜的金屬 支架治療癌性食管狹窄 近年來由于國產金屬支架的研制成功，費 用大大降低，加快了食管支架在我國臨床 的應用。 食管內支架治療 內支架采用鈦鎳記憶合金做成（記憶合金具有保 持溫度反應特性，加上支架網狀編織結構特點， 使支架置入容易，進入食管后，體溫作用下彈性 恢復良好，支架力加強，自行擴張固定） 食管支架解決了病人臨時進食問題，為其它治療 創(chuàng)造了條件 僅僅是一種姑息性的治療手

8、段（對癌細胞沒有殺 傷作用，癌組織會很快再從網孔長出擠入腔內或 從支架兩端長出，引起再梗阻） 必須配合積極有效的放療及化療。 光動力學療法 光動力療法（pdt） 又稱光敏療法（利用光敏劑對腫瘤組織特殊的親 和力，經激光或普通光源照射腫瘤組織后產生生 物化學反應，即光敏效應，殺滅腫瘤細胞） pdt的臨床試驗，最早始于1972年roswell park memorial 紀念研究所，19731979年報道治療 皮膚轉移癌和原發(fā)癌的治療效果。1980年以來有 許多光敏療法治療多種腫瘤研究的報道 在光敏劑中以photofin的研究最多，目前在繼續(xù)研 制新型光敏劑，食管癌的光動力治療臨床使用安 全 光動

9、力學療法 光動力療法（pdt） 對早期病變療效好 晚期患者只有姑息性療效。 內鏡下粘膜切除術 通過內鏡行粘膜切除術(endoscopic mucosa resection，emr）適合于極為早 期的粘膜內病灶病人的治療，但需嚴格掌 握適應癥。 適應證:主要是癌灶直徑2cm.，eus檢查 腫瘤未侵及黏膜下層且無淋巴結轉移者。 內鏡下粘膜切除術 內鏡下黏膜切除的并發(fā)癥有出血、穿孔和 食管狹窄 食管癌的治療食管癌的治療 （強調早期發(fā)現、早期診斷、早期治療） 手術治療手術治療 -姑息性手術姑息性手術 -根治性手術根治性手術 內鏡下治療內鏡下治療 -食管擴張，食管支架取代傳統的旁路手術食管擴張，食管支架

10、取代傳統的旁路手術 -內鏡下電灼切除、內鏡下電灼切除、 nd:yag激光切除、激光切除、光動力療法等光動力療法等 化療：化療：5-fu和順鉑為主和順鉑為主 放療：外放射為主放療：外放射為主 以手術為主的綜合治療以手術為主的綜合治療 手術適應證 早期食管癌早期食管癌 中期（中期（）、中下段食管癌病變在）、中下段食管癌病變在5cm內，上段內，上段 在在3cm內，全身情況好者內，全身情況好者 中期（中期（）、病變在）、病變在5cm以上，無明顯遠處轉移，以上，無明顯遠處轉移， 全身條件允許，可采用術前放化療與手術綜合療全身條件允許，可采用術前放化療與手術綜合療 法法 放射治療后復發(fā)，病變范圍尚不大，無

11、遠處轉移，放射治療后復發(fā)，病變范圍尚不大，無遠處轉移， 全身情況良好者全身情況良好者 手術禁忌證手術禁忌證 臨床及臨床及x線造影示食管癌病變廣泛或累及線造影示食管癌病變廣泛或累及 鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者 已有鎖骨上窩淋巴結等遠處轉移者已有鎖骨上窩淋巴結等遠處轉移者 有嚴重心、肺或肝功能不全者有嚴重心、肺或肝功能不全者 嚴重惡病質者嚴重惡病質者 食管癌手術治療的近況食管癌手術治療的近況 食管切除的手術徑路食管切除的手術徑路 經左胸徑路經左胸徑路在我國最為普遍在我國最為普遍 經右胸徑路經右胸徑路 西方國家常規(guī)使用西方國家常規(guī)使用 經右胸徑路經右胸徑路 后外側切口后

12、外側切口 國外較多見國外較多見 食管床暴露良好食管床暴露良好 術中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時多術中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時多 不能在直視下將胃拖至頸部、危險性增加不能在直視下將胃拖至頸部、危險性增加 前外側切口前外側切口 我國使用較多我國使用較多 食管床暴露較差食管床暴露較差 手術時間較短手術時間較短 可在直視下將胃拖至頸部、危險性較小可在直視下將胃拖至頸部、危險性較小 transhiatal esophagectomy (the) the在我國的應用在我國的應用 orringer關于關于the的報道的報道 orringer, et al. world j. surg. 2001;2

13、5:196-203 吻合技術吻合技術 胸內吻合胸內吻合 國產吻合器：常州國產吻合器：常州gw1、上海、上海gf1 費用較少、安全性能不及進口吻合器費用較少、安全性能不及進口吻合器 進口吻合器：強生、外科進口吻合器：強生、外科 價格較貴、切割不全或釘合不全等機械故障較少價格較貴、切割不全或釘合不全等機械故障較少 頸部吻合頸部吻合 連續(xù)或間斷手工縫合連續(xù)或間斷手工縫合 吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高 側側縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少側側縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少 orringer et al，2000 根治性切除根治性切除 en

14、bloc 手術 手術目的是大范圍切除，上腹部、腹膜后、縱隔 淋巴結、心包、主動脈周圍組織，雙側胸膜，奇 靜脈，胸導管 skinner db. j thorac cardiovasc surg 1983;85:59-71. logan a. j thorac cardiovasc surg 1963;46:150-161. en bloc手術后局部復發(fā)18，手術死亡率3 6，5年生存率3052 orringer mb,et al. j thorac cardiovasc surg 1993;105:265-276; discussion 276-277. altorki n, et al. an

15、n surg 2001;234:581-587. lerut t, et al. ann surg 1992;216:583-590. en bloc 進展的原發(fā)癌、淋巴結受益者見于少數回顧性研究 altorki nk, et al.j thorac cardiovasc surg 1997;114:948-955; discussion 955-956. lerut t, et al. ann surg 1992;216:583-590. hagen ja,et al. j thorac cardiovasc surg 1993;106:850- 858;discussion 858-859

16、 淋巴結轉移者生存率高歸因于腫瘤進展?jié)u進，可治愈的。 支持en bloc手術多見于回顧性資料，少見于隨機研究，存在選擇偏差 和分期變化（will rogers effect）。hagen的研究中，選擇en bloc手 術基于病變局限，身體狀況好，生理狀況差，病變晚接受the，明顯 存在選擇偏差 選擇年輕、病變局限、身體狀況好是en bloc手術效果好的保證 demeester tr,et al. j thorac cardiovasc surg 1988;95:42-54. en bloc手術 支持者認為可達到r0根治。r0根治是影響遠期生存率的預后因子 law s, et al. world

17、 j surg 2001;25:189-195. hermanek p. world j surg 1995;19:184-190. 一項研究500例接受tte，r0根治5年生存率29r1、r2則為0 ellis fh jr. surg oncol clin n am 1999;8:279-294. 置疑者認為食管癌發(fā)病時即有系統轉移，淋巴結清掃只是姑息手術 orringer mb, et al. j thorac cardiovasc surg 1993;105:265-276; discussion 276-277. 進展?jié)u進，由原位淋巴結再到遠處局部復發(fā)低受益于en bloc手術，遠 期

18、生存率高 altorki nk, et al. j thorac cardiovasc surg 1997;114:948-955; discussion 955-956. hagen ja, et al. ann surg 2001;234:520-530; discussion 530-531. altorki n, et al. ann surg 2001;234:581-587. a期食管癌 復發(fā)率5年生存率 the4350 en bloc2872 統計學無差異 樣本較小，尚需隨機試驗比較 根治性切除范圍根治性切除范圍 根治性切除生存率比較根治性切除生存率比較 weill-cornel

19、l mdical college(1998) 分期例數五年生存率 中位生存期 i2278 iia1972 iib7030m iii353953m a 2327%20m 不同分期食管癌根治性手術生存率 ajcc 淋巴結的淋巴結的3野清掃野清掃 (3-fl) 不同分期的淋巴結轉移發(fā)生率不同分期的淋巴結轉移發(fā)生率（）（） 0 0 0 三野清掃 頸部淋巴結轉移上1/3有46.3，下1/3 有27 akiyama h et al. ann surg 1994;220:364-372; discussion 372-373 有關有關 3-fl的爭論的爭論 三野清掃 喉返神經損傷率受手術技巧影響，僅6發(fā) 生

20、，而日本高達70 術后說話、吞咽功能的損害影響生活質量， 20的患者直到術后5年仍有影響 需要更高的技巧和隨機試驗證實en bloc手 術和三野清掃的益處 三野清掃與二野清掃比較三野清掃與二野清掃比較 五年生存率（）五年生存率（） 例數淋巴結 （陰性） 淋巴結 （陽性） 三野清掃3938443 二野清掃3245528 . 日本日本三野清掃與二野清掃比較三野清掃與二野清掃比較 五年生存率（）五年生存率（）隨機對照實驗 三野清掃二野清掃p kato et al 1991 65480.1 （無差別） nishihira et al 1998 48330.03 kato h,et al. ann th

21、orac surg 1991;51:931-935. nishihira t, et al。 am j surg 1998;175:47-51 三野清掃 在西方，lerut分析37例三野清掃顯示可以 提高分期的準確度（37有頸部淋巴結轉 移，17胃食管接合部腫瘤有頸部淋巴結 轉移），但總生存率無差異 altorki分析80例三野清掃（西方最大病例 組），手術死亡率5，頸部淋巴結轉移36 ，5年生存率 51（淋巴結陰性者88 陽性者25） 幽門成形在食管切除術中的應用幽門成形在食管切除術中的應用 胸腔鏡在食管切除中的應用胸腔鏡在食管切除中的應用 國內外文獻認為國內外文獻認為vats行食管癌根治可

22、行行食管癌根治可行 perry y et al，pittsburgh medical center，2002 適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常 規(guī)開胸手術的患者規(guī)開胸手術的患者 術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術相術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術相 似似 與常規(guī)手術之間長期生存率的差別尚無定與常規(guī)手術之間長期生存率的差別尚無定 論論 胸腔鏡切除食管 電視胸腔鏡不僅可用于食管癌的分期，亦可用于 食管癌的切除。 1992年peracchia最早用于臨床，國內許多醫(yī)院亦 相繼開展。 采用電視胸腔鏡下食管癌切除，創(chuàng)傷小，可以清 掃淋巴結，但手術操作時間較長，延

23、長了單肺通 氣的時間。淋巴結清掃需要豐富的經驗， 術后是否能降低并發(fā)癥的發(fā)生尚需證實，因而這 一技術需要進一步研究。 minimally invasive esaphagectomy 微創(chuàng)食管切除 mie目的： 減少并發(fā)癥和死亡率 不降低長期生存率和治愈機會 luketich報導222例（19962002） mie爭議 贊成反對 早期死亡率的（1.4）手術時間長，平均67小時 開腹經膈死亡率2vats/腹腔鏡食管切除幽門成形和空 腸造瘺 疼痛輕手術技術、設備要求高 大的心肺并發(fā)癥低（呼衰1.8，肺炎 7.7，心梗1.8） 吻合口瘺11.7高于open手術 全身感染低大并發(fā)癥率32與有經驗ope

24、n手術中 心無不同 生存率與open手術相似很難切除全部淋巴結 新輔助治療在食管癌中的應用新輔助治療在食管癌中的應用 理由理由 大多食管癌診斷明確時均為中晚期大多食管癌診斷明確時均為中晚期 對一部分患者來說手術均為姑息性對一部分患者來說手術均為姑息性 存在較高的術后復發(fā)率存在較高的術后復發(fā)率 術前了解耐藥種類、便于術后方案選擇術前了解耐藥種類、便于術后方案選擇 缺點缺點 延誤手術時機延誤手術時機 僅有僅有50的患者對術前治療有反應的患者對術前治療有反應 新輔助治療在食管癌中的應用新輔助治療在食管癌中的應用 化療化療 以以ddp加加5-fu為主為主 不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后死亡率不增加術后并

25、發(fā)癥發(fā)生率及術后死亡率 存在完全緩解（存在完全緩解（cp）的患者可能有益）的患者可能有益 未明顯提高生存率未明顯提高生存率 girling et al，lancet，2002 放療放療 術前總劑量為術前總劑量為2040gy 理論上講可通過最佳的局部控制而延長生存率理論上講可通過最佳的局部控制而延長生存率 1147病例的病例的meta分析顯示分析顯示未明顯提高生存率未明顯提高生存率 int j radiat oncol biol phys 1998 1;41(3):579-83 新輔助治療在食管癌中的應用新輔助治療在食管癌中的應用 術前放化療術前放化療 ddp加加5-fu 放射劑量放射劑量406

26、0gy 用于用于stage iiiii患者患者 完全緩解率（完全緩解率（cp）有所提高）有所提高 對提高五年生存率可能有所幫助對提高五年生存率可能有所幫助 目前存在爭議，尚需進一步研究證實目前存在爭議，尚需進一步研究證實 放療與手術相結合的綜合治療 術前放療 目的：使瘤體縮小，外侵的瘤組織退變軟化，與 相鄰器官的癌性粘連轉變?yōu)槔w維性粘連而便于手 術切除 對于術前檢查病變位置較高、瘤體較大、外侵較 多、估計手術切除困難的病人均可行術前放療。 放療劑量：目前認為以3040gy為好，劑量太小 達不到縮小瘤體目的；劑量太大，則縱隔纖維化 較重，增加手術難度，同時也會因放射損傷增加 術后發(fā)生并發(fā)癥機會

27、放療后以間隔23周手術為好，間隔期太短，照 射野仍充血水腫，影響手術操作；間隔期過長， 則失去術前放療作用 術前放療 nakayama首先報導回顧性數據顯示術前放療的好處 6個隨機試驗meta分析未能證實 nygaard報導3年生存率術前放療達20，對照組僅5 (只有鱗癌入組，結果沒有統計學差異。另外，早期t1組 單純放療組病例比例過大，半數接受化療) huang也報導術前放療生存率高（46:25），但無統 計學檢驗 launois分析67例scc接受40gy放療812天，8天內手 術，手術切除率5年生存率無差異（放療組9.5，對照組 11.5） 歐洲癌癥治療研究組織(eortc):102例s

28、cc術前接受放療， 總生存率、手術切除率無差異，放療組局部復發(fā)略低（46 :67），但無統計學差異 術前放療目前無證據表明能提 高生存率。 術后放療術后放療 對生存率無明顯影響對生存率無明顯影響 僅僅減少淋巴結陰性患者的局部復發(fā)率僅僅減少淋巴結陰性患者的局部復發(fā)率 由由35降低至降低至10 僅應用于不完全切除或切緣陽性者僅應用于不完全切除或切緣陽性者 根治性切除術后不推薦使用根治性切除術后不推薦使用 復發(fā)率僅為復發(fā)率僅為10 surg gynecol obstet 1991 aug;173(2):123-30 術后放療 目的：消滅術后殘存或可能殘存的瘤組織 對術中發(fā)現癌組織已侵及鄰近器官而不能

29、 作徹底切除或術中發(fā)現食管旁縱隔有淋巴 結行清掃可能不徹底者應行術后放療 一般認為術后放療可提高局控，但在改善 遠期生存率上無意義 術后放療不宜作為根治性食管鱗癌的輔助 治療手段。 術后放療 kasai率先報導無淋巴結轉移的術后放療組生存率提高 隨機試驗未能證實。 teniere對221例scc隨機給予4555gy術后放療或單純 手術，總生存率無差異，局部復發(fā)減少（10：35）， 僅淋巴結陰性者有統計學差異 fok隨機分析130例scc和ac接受單純姑息、根治手術或 術后放療（3.5gy/區(qū)3周，劑量49gy）、姑息組52.5gy。 姑息切除組局部復發(fā)明顯降低20：46，對根治切除無 影響，總

30、生存率均無影響 大劑量放療引起37胃并發(fā)癥8死亡 術后放療可能對切緣陽性者減少局部復發(fā)，對總生存率及 淋巴結轉移無影響。 化療與外科手術相結合的綜合治療 術前化療：對于預防和治療腫瘤全身轉移， 化療是目前唯一確切有效的方法。近年來， 化療已逐步成為食管癌綜合治療的重要組 成部分。 食管癌術前化療的目的，首先是控制食管 原發(fā)灶，使腫瘤體積縮小，臨床期別降低， 以利于手術切除; 第二是提高對微小轉移灶 的控制，以減少術后復發(fā)和播散。 術前化療 臨床療效4065，病理完全緩解率010，手術切除率4080 。中位生存期1828月。這可能延遲手術，術后并發(fā)癥和死亡率沒 有增加 roth （anderso

31、n癌癥中心）：比較術前、術后給予ddp、vds、博 來霉素與單純手術組，術后并發(fā)癥沒有增高，化療組47緩解率但對 切除率沒有幫助。平均隨訪30月，化療有效組總生存期明顯延長（中 位生存期化療有效組20月，無效組6.2月，單純手術組8.6月）。 kelsen（北美多中心隨機試驗）：沒有顯示術前化療的益處。該試驗 欠缺之處是只有70患者完成了計劃的化療周期，化療計劃本身過于 強烈：術前3療程ddp5fu，術后2療程。84患者至少術前接受 2療程化療。中位生存期化療組14.9月，單純手術組16.1月（p 0.52）。 lancet（英國醫(yī)學研究委員會）：術前化療2療程（ddp劑量略高 80mg/m2

32、）?；熃邮苈矢撸?0接受2療程化療。允許臨床醫(yī)師給 予放療，但只有很少患者接受放療。結果顯示，手術切除率略升高 （60：54%，p0。001）,總生存率提高，2年生存率43：34。 術前化療 術前化療的毒性、術后并發(fā)癥沒有明顯增 加，手術切除率沒有增加 新輔助治療、輔助治療中單獨給予化療未 能達到共識。 術后化療 又稱保駕化療，是指食管癌經根治性切除術后， 為了進一步消滅體內可能存在的微小轉移灶而加 用的化療。 化療時機，因從理論上講，術后一些殘存處于休 止期的瘤細胞會因減瘤而大量進入增殖期，使瘤 體倍增時間大為縮短；同時因術后患者血液處于 高凝態(tài)，機體免疫力低下，此段時間也會是癌發(fā) 生轉移

33、的有利時機，故目前認為越早越好，一般 要求在術后2周內進行，最遲不超4周。 術后化療術后化療 目前療效不明確目前療效不明確 可能對術后淋巴結陽性者有效可能對術后淋巴結陽性者有效 五年生存率由五年生存率由35提高至提高至53（p0.06） 對于不完全切除或切緣陽性者對于不完全切除或切緣陽性者 如患者情況許可可以聯合放療，否則僅行放療如患者情況許可可以聯合放療，否則僅行放療 術后放療與術后化療效果比較術后放療與術后化療效果比較 術后病例隨機分配術后病例隨機分配 n=258 放療放療 化療化療 ddp/vds2 五年生存率五年生存率 : 44% 五年生存率: 42% 局部復發(fā)時間亦無差異 chest

34、 1993 jul;104(1):203-7 放療、化療相結合的綜合治療 放療和化療同期應用 某些化療藥物，如順鉑、氟尿嘧啶、博來霉素、絲裂 霉素等，對食管癌放療有一定的增敏作用。 在臨床上，放療和化療同期應用，目的是想利用這些 化療藥的放射增敏達到提高放療對局部病灶的控制力； 另一方面，作為具有細胞毒性的化療藥物，其本身也 對局部病灶或全身可能存在的播散病灶有殺滅作用； 故臨床將二者同期應用，應有療效互補，效應相加之 功效。 在提高局部控制和降低遠處轉移方面同期放化療優(yōu)于 序貫放化療； 毒副作用方面同期放化療重于序貫放化療或單獨放療 和化療。 放療、化療相結合的綜合治療 放療后化療： 全面清

35、掃全身潛在的隱匿病灶 通過化療殺滅原發(fā)病灶中因乏氧等因素抗放射而殘存 的腫瘤細胞 化療后放療 用放射來消滅那些對化療不敏感而殘留的腫瘤細胞， 以期更好提高局部控制率和遠期生存率。 放療、化療、手術三者的綜合應用 目前治療食管癌的流行走向。 放、手、化三者相結合治療，目的是為了 更徹底地治療食管癌，以求得更好的局部 控制率、無病生存期和遠期生存率。 目前研究較多的是在術前應用放、化療治 療。多數報道認為術前放、化療可降低分 期級別，提高手術切除率和5年生存率。 食管癌患者總的5年生存率58 食管切除者5年生存率2025 術前化療：殺死遠處微轉移灶 放射增敏 術前放療：消除原發(fā)治療手術時可能殘留灶

36、 新輔助化放療 非隨機試驗 新輔助化放療 jones證實術前45gy5fu毒性小。41完全緩解的患者中位生存 期36月，與非完全緩解者沒有統計學差異（45：23，p0.13）， 但無瘤生存期延長（p0.007） wayne state university (detroit, mi)的leichman進行的初步研究中， 選擇scc術前化放療（5fuddp，30gy3周），71完成治愈性 切除治療，47病理完全緩解，手術死亡率27。反應好者中位生存 期24月，研究中所有患者中位生存期18月 southwest oncology group (swog)8037 trial有113例患者入組，化

37、療方案類似，同步放療30gy術前。71例接受手術，手術死亡率11， 3年生存率16，無人活過4年 密歇根大學應用the手術。forastiere選擇病例包括ac和scc，接受 44gy22區(qū)術前放療聯合ddp/5fu化療，90手術切除切緣沒有殘 留，40完全緩解，所有患者中位生存期31.3月，2年生存率58， 誘導化放療組分別為58月、78。 新輔助化放療 隨機試驗 6個隨機試驗比較誘導化放療與單手術效果 n化療放療（gy）crts：s生存率中位生存期 （月） 2年（）3年（） nygaad(1992)103cddp bleomycin 35(seq）23：1317：9 le prise(19

38、93)86cddp,5-fu20(seq）27：3319：1411：11 apinop(1994)69cddp,5-fu40(con)30：2326：2010：7 walsh(1996)113cddp,5-fu40(con)37：2632：6*16：11 bosset(1997)282cddp37(con)48：4339：3718.6：18.6 urba(2001)100cddp,5-fu45(bid con)16：3040：2516.9：17.6 注：seq序貫，con同時，bid con同時一天兩次，crt化放療。*p0.05 新輔助化放療 密歇根大學的urba：隨機分配100例患者接受術

39、前同步化放療 （ddp20mg/m2第15天，1721天，長春堿1mg/m2第14天，1721天， 45gy每天2次每次1.5gy）或單純the手術。初步結果顯示中位生存期無差異 （1.46：1.48年）2年生存率無差異（41：36）。長期隨訪（平均5.2年） 中位生存期無差異（1.41：1.46年），局部復發(fā)率略低（19：39，p 0.04）。單變量分析3年生存率臨界（32：15，p0.07）多變量分析有 差異p0.04。 walsh報導113例中、下段ac（包括賁門），術前2療程化放療（5 fu15mg/m2/24h第15天，ddp75mg/m2第7天，同步放療2.67gy每天至 40gy

40、）。平均隨訪8月，中位生存期延長（16：11月，p001），3年生存 率32：6，p0.01）。該試驗倍受爭議之處是手術對照組過高的手術死 亡率9、過低的3年生存率6。 歐洲癌癥治療研究組織eortc的bosset：報導282例臨床判斷可切除scc患 者隨機分配術前聯合用藥療法或單純手術。特別之處是每區(qū)大劑量放療3.7gy 分程放療休息2周。化療不足量ddp80mg/m2第02天放療前。3年無瘤生存 率40：28，中位生存期（19月）3年生存率36無提高。 這三個試驗的結果要考慮入組病例數少，隨訪期短，治療方案的局限性。 食管癌術前常規(guī)作誘導治療？ 體重及全身狀況下降者不能耐受誘導治療 誘導治

41、療手術需時34月，占中位生存 期1214月的1/3，但僅2530患者pcr， 7075未治愈者失去早日改善進食和 家人聚集的時間 完善術前化放療方法 采取超分割放療 adelstein dj, et al.proc am soc clin oncol 1996;15:203a. raoul jl,et al. int j radiat oncol biol phys 1998;42:29-34. adelstein dj,et al. cancer 1997;80:1011-1020. stahl m, et al. j clin oncol 1996;14:829-837. nguyen n

42、p, et al. am j clin oncol 2002;25:358-364. 高的完全緩解率代價是巨大的毒性反應 raoul jl,et al. int j radiat oncol biol phys 1998;42:29-34. 沒有提高長期生存率 jones dr,et al. ann thorac surg 1997;64:185-191; discussion 191-192. forastiere aa, et al. cancer j sci am 1997;3:144-152. stahl m, et al. j clin oncol 1996;14:829-837 ，

43、 bates ba, et al. j clin oncol 1996;14:156-163. 近距離放射療法毒性大 gaspar le, et al. (radiation therapy oncology group study 9207): final report. cancer 2000;88:988-995. 常用化療藥物 60年代和70年代食管癌化療以單藥為主，常用的藥物有博來霉素 （blm）、絲裂霉素（mmc）、5-氟脲嘧啶（5-fu）、阿霉素 (adm)、氨甲碟呤(mtx)、鬼臼乙叉甙(vp-16)等，有效率在15%左右， 無完全緩解的報道 因為潛在的肺毒性，國外blm已不用

44、于食管癌的聯合化療；mmc也 因為累積性骨髓毒性，已很少用于食管癌的聯合化療，更多的以5-fu 代替 80年代，順鉑（ddp）開始用于治療食管癌，共有7個報道單藥ddp 治療食管癌。6個報道單藥順鉑50120 mg/m2，每34周為一周期治 療食管癌，總有效率21%。另1個報道順鉑120mg/m2每2周重復（d1、 d15）治療15例術前化療患者，有效率73%。 植物堿類藥去甲長春花堿（nvb），作用于微管，抑制微管裝備。據 eortc報道用于初次化療的食管癌患者，有效率20%；與ddp聯合， 有效率32% 低于5%有效率的化療藥有異環(huán)磷酰胺（ifo）、卡鉑。期臨床研究 顯示卡鉑與長春花堿治療

45、16例食管癌，無1例緩解。因此，在食管癌 的化療中不推薦以卡鉑代替ddp。 5-fu、ddp 食管癌最常用的聯合化療方案是ddp和5- fu的聯合，有 效率25%35%。 只有一篇報道隨機對比ddp與ddp同連續(xù)靜滴5-fu聯合， 為期臨床研究，共92例，單藥順鉑組有效率18% ddp+5-fu組有效率36%，兩組生存無顯著差異；但 ddp+5-fu組毒性更大，化療毒性相關死亡率16%，而單 藥順鉑組無治療相關死亡。 另有期臨床報道隨機對比ddp+5-fu（cf），famtx （adm+mtx+5-fu）和elf（vp-16+cf+5-fu）治療食 管癌、胃癌，有效率10%20%，中位生存少于

46、8個月。 有人提出加用5-fu 并不增加ddp療效。 化療新藥物 化療新藥物紫杉類 紫杉類藥作用的靶點是微管，抑制微管解聚。放療增敏劑，可能同步細胞周 期中對放療敏感的g2/m期。 ajani等11首先報道單藥紫杉醇（ptx）250 mg/m2每3周1次連續(xù)24小時靜 滴，治療晚期食管癌50例，有效率32%，中位緩解期17周。含ptx的聯合化 療治療食管癌取得了進一步令人鼓舞的療效。 van der gaast等12報道ptx 100160mg/m2與ddp60mg/m2聯合的期臨 床治療晚期食管癌，雙周為一周期，共31例，有效率55%，耐受性好。 ilson等 13報道ptx175mg/m2

47、3小時靜滴d1聯合ddp 20mg/m2d1-5及5- fu1g/m2 d1-5連續(xù)靜滴，21天為1周期，治療61例食管癌，有效率48%，中 位緩解期5.7個月, 中位生存期10.8個月，但毒副反應重，46%患者需減量化 療。 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院治療30例晚期食管癌患者，ptx 175mg/m2 d1和 ddp 40mg/m2 d2、d3，21天為1周期，有效率為57.1%，其中完全緩解5例 （17.9%），部分緩解11例（39.3%）。 三藥聯合的療效不高于二藥聯合ptx+ ddp，增加5-fu只增加毒性。 。 化療新藥物紫杉類 單用或加用ddp，對復發(fā)或轉移效果較高40， 完全緩解15

48、（紫杉醇250mg/m2每21天， ddp50mg/m2每14天重復） van der gaast a, et al. br j cancer 1999;80:1052-1057. van der gaast a, et al. proc am soc clin oncol 1999;18:303a. 局部進展期，tp方案有效率47（紫杉醇 200mg/m2超過24小時，ddp75mg/m2給藥2次） philip pa, et al. semin oncol 1997;24(suppl 19):s19- 86-s19-88. 化療新藥物紫杉類 bains （memorial sloan ke

49、ttering癌癥中心）：2期試驗， 順鉑30mg/m2 weekly紫杉醇3080mg/m2放療50.4gy后2療程順 鉑75mg/m2紫杉醇175mg/m2。 41例入組36例完成治療。 誘導化療后92（35/38）患者吞咽困難癥狀改善，35完成化療 和10完成化放療的患者出現3/4級骨髓抑制。36例中的9例（22 ）完全緩解，33例（92）手術沒有殘留，2例（5）出現3 級食管炎。 方案耐受性好，產生迅速的吞咽困難改善，切除率高，病理完全 緩解率高。 需要進一步的3期臨床驗證。 bains ms, et al. j thorac cardiovasc surg 2002;124:270-

50、277. 化療新藥物紫杉類 fox癌癥中心：29例可切除患者接受同步化放療（60gy， 連續(xù)滴注5fu200225mg/2/d，紫杉醇25，40，50或 60mg/m2/week超過1小時，ddp25mg/m2/week緊接紫杉 醇貫穿放療過程），患者接受術后4療程紫杉醇 （175mg/m2 over 3hour）+ddp(75mg/m2 every 3 weeks) 或者化放療前tp，誘導化療后重新分期，46周 后手術。27例適宜于分析。毒性最大的出現在紫杉醇 50mg/m2 over 1 hour weekly，ddp25mg/m2 over 1 hour weekly，5fu200mg/m2/d連續(xù)滴注，放療60gy組。 22例完成治療接受手術切除，4例完全緩解，18例部分緩 解，無死亡。最常見的劑量相關的毒性是粘膜炎和食管炎。 中位生存期205周（26303周），4年隨訪，10例（45） 無病存活 goldberg m, et al. h