心臟起搏器培訓(xùn)資料：ICD猝死的一級(jí)預(yù)防

1、心臟性猝死：現(xiàn)狀與展望心臟性猝死：現(xiàn)狀與展望 直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)） 他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死小心心臟性猝死！ 1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126. 1.5% 19.1%19.1% 心性猝死心性猝死 23%23% 腫瘤腫瘤 20.2%20.2% 其

2、他其他 11.2%11.2% 心臟病心臟病 猝死定義：猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀各種原因引發(fā)的急性癥狀 出現(xiàn)出現(xiàn)1h1h內(nèi)內(nèi)的死亡。的死亡。 心臟性猝死占總死亡的心臟性猝死占總死亡的15% 15% 20%20% 根據(jù)該定義，猝死的生還者很難界定，也很根據(jù)該定義，猝死的生還者很難界定，也很 難與心源性暈厥相區(qū)別難與心源性暈厥相區(qū)別 引起死亡的疾病分布引起死亡的疾病分布 心臟性猝死心臟性猝死 （傳統(tǒng)）（傳統(tǒng)） 心臟性猝死概念再確定心臟性猝死概念再確定 心臟性猝死概念的再確定： l 2006年ACC/AHA/ESC提出 l 有效血流的突然喪失，導(dǎo)致的意識(shí)立即 喪失，若不被治療就會(huì)立即死亡。 l

3、 根據(jù)這一定義，可以推出: （1）經(jīng)治療生命獲救者，稱(chēng)為猝死生 還者， 成為有心臟性猝死病史者； （2）意識(shí)自行恢復(fù)者稱(chēng)為暈厥或心源 性暈厥 心臟驟停和猝死的臨床分型 1.原發(fā)性：不管潛在疾病的臨床程度 如何，從來(lái)未發(fā)生過(guò)心臟驟?；颊?， 發(fā)生為無(wú)急性疾病時(shí)（AMI）觸發(fā) 時(shí)，也稱(chēng)原發(fā)性心律失常性猝死 2.繼發(fā)性：先前發(fā)生過(guò)心臟驟停或等 同事件的生還者 猝死流行病學(xué)猝死流行病學(xué) 1.發(fā)生率： 歐美35歲者，年發(fā)生率 0.1%0.2% 根據(jù)這一發(fā)生率：中國(guó)總數(shù) 130260萬(wàn)/年 美國(guó)每年45萬(wàn)，一分鐘一人 猝死 中國(guó)每年130萬(wàn)，一分鐘三人 猝死 艾滋病艾滋病 2 乳腺癌乳腺癌1 肺癌肺癌1 心

4、臟性心臟性 猝死猝死3 14,000 41,400 335,000162,500 1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126. 1.5% 19.1% 心性猝死心性猝死 23% 腫瘤腫瘤 20.2% 其他其他 11.2% 心臟病心臟病 2.猝死與心臟性猝死猝死與心臟性猝死 猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn) 猝死占總死

5、亡的猝死占總死亡的15%20%， 嚴(yán)重嚴(yán)重 威脅著人類(lèi)的生命安全威脅著人類(lèi)的生命安全 引起死亡的疾病分布引起死亡的疾病分布 猝死流行病學(xué)猝死流行病學(xué) 心性猝死是人類(lèi)猝死的主要原因 Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝 死。說(shuō)明心性猝死是人類(lèi)生命的直接殺手美國(guó)每年猝死人數(shù)近35萬(wàn)， 平均存活率僅5 心臟性猝死患者心臟性猝死患者 中國(guó)每年約中國(guó)每年約100萬(wàn)！萬(wàn)！ 猝死流行病學(xué)猝死流行病學(xué) Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死 88心律失常心律失常

6、 12其他心臟病其他心臟病 心性猝死的原因心性猝死的原因 83%惡性室性惡性室性 心律失常心律失常 17%緩慢性緩慢性 心律失常心律失常 心律失常性猝死心律失常性猝死 猝死流行病學(xué)猝死流行病學(xué) 心律失常心律失常 猝死的概述 結(jié)果 100個(gè)猝死患者個(gè)猝死患者 75人心性猝死人心性猝死 66人心律失常性猝死人心律失常性猝死 11人死于致命性人死于致命性 緩慢性心律失常緩慢性心律失常 55人死于致命性人死于致命性 快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?9人其他心性猝死人其他心性猝死 25人非心性猝死人非心性猝死 常與交感興奮或常與交感興奮或 交感風(fēng)暴相關(guān)交感風(fēng)暴相關(guān) 心臟性猝死是美國(guó)死亡的主要原因 0 50

7、,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 I 乳腺癌乳腺癌卒中卒中心臟性猝死心臟性猝死艾滋病艾滋病 肺癌肺癌 3、猝死發(fā)生率有增高趨勢(shì)、猝死發(fā)生率有增高趨勢(shì) 猝死流行病學(xué)猝死流行病學(xué) n在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCASCA大約占大約占63%63%1 1 n在發(fā)達(dá)國(guó)家中，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCASCA是最常見(jiàn)的死亡原因之一是最常見(jiàn)的死亡原因之一 1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Su

8、dden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505. 地區(qū)地區(qū)發(fā)病人數(shù)發(fā)病人數(shù)生存率生存率 全球全球3,000,0003,000,0002 21%1%2 2 美國(guó)

9、美國(guó)450,000450,0003 35%5%2 2 歐洲歐洲400,000400,0004 45%5%4 4 猝死生還率猝死生還率（幸存者）（幸存者） 1 2 3 1 2 3 猝死流行病學(xué)猝死流行病學(xué) 不同危險(xiǎn)人群猝死發(fā)生情況不同危險(xiǎn)人群猝死發(fā)生情況 1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long

10、-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633. 0 有冠心病高危因素有冠心病高危因素 冠心病冠心病 EF35%,心衰心衰 院外院外SCA幸存者幸存者 心梗后心梗后,EF低下伴低下伴VT 總?cè)巳嚎側(cè)巳?30252010 50 猝死發(fā)生率猝死發(fā)生率(%) 4.猝死的相關(guān)因素猝死的相關(guān)因素 1）亞組人群）亞組人群 猝死流行病學(xué)最新資料猝死流行病學(xué)最新資料 表明，表明， 猝死人群中高危患者猝死人群中高危患者 占占1/31/3

11、 中低危占中低危占1/31/3 低危占低危占1/31/3 33% 2）猝死易發(fā)時(shí)間猝死易發(fā)時(shí)間 時(shí)間生物學(xué)及流行病學(xué)研究表明時(shí)間生物學(xué)及流行病學(xué)研究表明 日周期：晨起日周期：晨起 周周期：星期一周周期：星期一 季節(jié)周期：冬季季節(jié)周期：冬季 3 3）年齡）年齡 猝死年齡峰值：猝死年齡峰值：0-60-6個(gè)月個(gè)月 45-7545-75歲歲 3030歲歲 3535歲歲 1/101/10萬(wàn)萬(wàn) 1/10001/1000 100100倍倍 4 4）性別）性別 年輕及中年人群中年輕及中年人群中 男性是女性的男性是女性的4-74-7倍倍 雌激素的保護(hù)雌激素的保護(hù) 5 5）生活方式）生活方式 吸煙：吸煙：1010

12、年吸煙史年吸煙史 SCDSCD增加增加2-32-3倍倍 體重：體重的相對(duì)增加，體重：體重的相對(duì)增加，SCDSCD增加增加30%-70%30%-70% 劇烈活動(dòng)：與低水平或不活動(dòng)相比劇烈活動(dòng)：與低水平或不活動(dòng)相比 增加增加1717倍倍 猝死流行病學(xué) 4.4.猝死的相關(guān)因素猝死的相關(guān)因素 猝死的危險(xiǎn)人群 男性男性 吸煙吸煙 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病 不運(yùn)動(dòng)不運(yùn)動(dòng) 既往心梗史既往心梗史/ /冠心病史冠心病史 LVEF LVEF低下和心衰低下和心衰 既往心臟驟停史，或室速史既往心臟驟停史，或室速史 慢性缺血性心臟病伴室早慢性缺血性心臟病伴室早 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后發(fā)生室早運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后發(fā)生室早 電生理參數(shù)（如：電生理

13、參數(shù)（如：QTcQTc、QRSQRS間期、間期、QTQT離散度、離散度、 HRVHRV、TWATWA、壓力反射試驗(yàn)）、壓力反射試驗(yàn)） 房顫房顫 一、心臟性猝死的一般危險(xiǎn)因素一、心臟性猝死的一般危險(xiǎn)因素 猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素 猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素 既往有心臟性猝死事件 既往有室性快速心律失常發(fā)作 既往有心肌梗死 心衰，EF35%(2006年指南) 肥厚型心肌病 遺傳性心律失常 快速房性心律失常 當(dāng)上述危險(xiǎn)因素組合后，將進(jìn)一步增加心臟性猝死的危險(xiǎn) 二、猝死的高危因素二、猝死的高危因素 猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素 每天： 6am12am 室顫導(dǎo)致的 猝死發(fā)生率高 晨起心室不應(yīng)期縮短， 室速高發(fā)

14、，除顫不宜成功 每月： 第1周的周六周一猝死 發(fā)生率高 每年： 冬季猝死發(fā)生率高,12月2月 的死亡率是預(yù)計(jì)的111%，而 其他月份僅是預(yù)計(jì)的96.5% （冬季死亡率高的原因室速發(fā)生 率高，與日照缺乏有關(guān)） 應(yīng)用應(yīng)用ICDICD后，這后，這 些差別消失些差別消失 自主神經(jīng)功能紊亂在心臟性猝死中有重要作用：自主神經(jīng)功能紊亂在心臟性猝死中有重要作用： 猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素 三. 猝死的高危人群 1、既往猝死史是心臟驟停的最高 危險(xiǎn)因素 30-50的SCD存活者在1 年內(nèi)可能會(huì)再次發(fā)生猝死 心梗或原發(fā)性心臟驟停的一 級(jí)親屬有50的高危險(xiǎn)性 SCD發(fā)生后6-18個(gè)月危險(xiǎn)性 最高（2006指南） “

15、有有心臟事件心臟事件人群的猝死率是普通人群的人群的猝死率是普通人群的46倍倍” 2、冠心病及心梗 尸檢證實(shí)90的心臟性猝死患者有冠心病，冠心病患者的死亡中50% 為猝死。 80% 冠心病冠心病 15%心肌病心肌病 5% 其他其他* 冠心病已成為西方國(guó)家發(fā)生心臟性猝死的主要病因冠心病已成為西方國(guó)家發(fā)生心臟性猝死的主要病因 Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co.

16、 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes 猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素 猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素 75心臟性猝死患者既往有心肌梗 死病史 心梗病史作為單一危險(xiǎn)因素可以增 加5的心臟性猝死危險(xiǎn) 既往有心梗史，非持續(xù)性、可誘發(fā)、 難以控制的室速，LVEF1年 正在服用最佳藥物，生存狀況良好 ICD降低總死亡率降低總死亡率顯著優(yōu)于抗心律失常藥物顯著優(yōu)于抗心律失常藥物 60% MUSTT5 5 years 54% MADIT4 2 years 20% CIDS3 3 years

17、 37% CASH2 2 years 31% AVID1 3 years 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % Mortality Reduction 30% MADIT II6 2 years 23% SCD- HeFT7 5 years 循證醫(yī)學(xué)的資料證實(shí)：循證醫(yī)學(xué)的資料證實(shí)：ICD二級(jí)預(yù)防能夠降低猝死二級(jí)預(yù)防能夠降低猝死 ICD猝死二級(jí)預(yù)防的作用和適應(yīng)證不需懷疑 0 5 10 15 20 25 30 35 40 AVIDCIDSCASH 藥物藥物 ICD 1MADIT: 196 post-MI patients, .35 EF, inducible VT/VF des

18、pite procainamide; ICD vs. drugs (74% Amiodarone); 2-year survival data. 2AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data. 3CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data. 4 CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data. % 死亡率死亡率

19、 35.9% 30.0% 24.6%25.0% 19.6% 12.1% 234 循證醫(yī)學(xué)的資料證實(shí)：循證醫(yī)學(xué)的資料證實(shí)：ICD二級(jí)預(yù)防能夠降低猝死二級(jí)預(yù)防能夠降低猝死 ICD猝死二級(jí)預(yù)防的作用和適應(yīng)證不需懷疑 ICD降低總死亡率降低總死亡率優(yōu)于抗心律失常藥物優(yōu)于抗心律失常藥物 60% MUSTT5 5 years 54% MADIT4 2 years 20% CIDS3 3 years 37% CASH2 2 years 31% AVID1 3 years 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % Mortality Reduction 30% MADIT II6 2 year

20、s 23% SCD- HeFT7 5 years ICDICD猝死的一級(jí)預(yù)防作用高于二級(jí)預(yù)防猝死的一級(jí)預(yù)防作用高于二級(jí)預(yù)防 一級(jí)一級(jí) 二級(jí)二級(jí) ICD猝死一級(jí)預(yù)防的作用 0 5 10 15 20 25 30 35 40 MADITAVIDCIDSCASH 藥物藥物 ICD 1MADIT: 196 post-MI patients, .35 EF, inducible VT/VF despite procainamide; ICD vs. drugs (74% Amiodarone); 2-year survival data. 2AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs

21、vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data. 3CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data. 4 CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data. % 死亡率死亡率 35.9% 30.0% 24.6%25.0% 38.6% 15.8% 19.6% 12.1% 2314 ICDICD猝死的一級(jí)預(yù)防作用高于二級(jí)預(yù)防猝死的一級(jí)預(yù)防作用高于二級(jí)預(yù)防 一級(jí)一級(jí) 二級(jí)二級(jí) ICD猝死一

22、級(jí)預(yù)防的作用 猝死人人可能發(fā)生，不同情況給予不同的一級(jí)預(yù)防 一般一般 人群人群 有猝死一般危有猝死一般危 險(xiǎn)因素人群險(xiǎn)因素人群 猝死及高猝死及高 危人群危人群 一般預(yù)防一般預(yù)防 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 ICDICD預(yù)防預(yù)防 SCD危險(xiǎn)因素?zé)o創(chuàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)的分類(lèi)、應(yīng)用與評(píng)價(jià) 影像學(xué) 左室射血分?jǐn)?shù) 心肌梗死面積 心肌梗死邊緣區(qū)（MRI） 心電圖改變 QRS時(shí)限 QT間期/QT離散度 信號(hào)平均電圖 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心率恢復(fù) 室早減少數(shù)量 T波電交替 運(yùn)動(dòng)能力/功能分級(jí) n長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖 室性早搏的發(fā)生情況室性早搏的發(fā)生情況 心率變異性（心率變異性（HRV） 心率震蕩心率震蕩 n其他其他 壓力感受反射試

23、驗(yàn)壓力感受反射試驗(yàn) 電生理檢查電生理檢查 心肌缺血心肌缺血 分類(lèi)方法較多，新近在分類(lèi)方法較多，新近在2009Heart Rhythm發(fā)表發(fā)表5類(lèi)類(lèi)16項(xiàng)分類(lèi)法項(xiàng)分類(lèi)法 LVEF值做為猝死預(yù)測(cè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)： 1.是最常用的左室功能的指標(biāo) 2.方法：放射性核素 心室造影 上述兩項(xiàng)指標(biāo)準(zhǔn)確度2%-6% 超聲心動(dòng)圖：準(zhǔn)確度10% 3.猝死危險(xiǎn)分層中： 應(yīng)用廣泛 方法簡(jiǎn)單 結(jié)果易懂 4.高危險(xiǎn)患者LVEF值：40% 5.預(yù)測(cè)價(jià)值：是SCD最強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，非缺血擴(kuò)心病總死亡率也 與EF值有關(guān)，是復(fù)雜當(dāng)中唯一能預(yù)測(cè)心律失常事件的重要因子 LVEF值指導(dǎo)ICD治療的有效性評(píng)價(jià) MADIT: EF35%

24、心功能-，ICD比藥物減少死亡率近一半 EF 26% ICD治療效果更高 MUSSTT: EF 30%者，總體死亡率、心律失常死亡、心臟驟停發(fā)生率高 MADITII:EF30%者，ICD組死亡風(fēng)險(xiǎn)下降31% SCD:HeET:35%者，ICD組死亡風(fēng)險(xiǎn)下降23% 非缺血性心臟?。?EF30%+NSVT是30% 無(wú)NSVT者8.2倍 TWA(T波電交替)是預(yù)測(cè)室性心律失常強(qiáng)有力的指標(biāo) 無(wú)心律失常生存率（）無(wú)心律失常生存率（） TWA陰性陰性 6猝死猝死 TWA陽(yáng)性陽(yáng)性 81猝死猝死 MTWA ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南年心臟節(jié)律異常器械治療指南 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫

25、器的治療建議植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議 I 類(lèi) 1，非可逆性原因引起的室顫或 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速所致 的心臟驟停（證據(jù)水平：A） 2，伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)論血流動(dòng)力 學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B） AVID CASH CIDS I 類(lèi) 3，原因不明的暈厥，在心電生 理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨 床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫（證據(jù)水 平：B） 4，心肌梗死所致LVEF 35%，且 心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級(jí) （證據(jù)水平：A） （一級(jí)預(yù)防） CIDS和和 AVID注冊(cè)注冊(cè) 登記標(biāo)準(zhǔn)登記標(biāo)準(zhǔn), Link研究研究1 MADIT ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南年心臟節(jié)律異常器械治療指南 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議 I 類(lèi) 5，NYHA心功能II或III級(jí)， LVEF 35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B） （一級(jí)預(yù)防） 6，心肌梗死所致LVEF 30%，且心肌 梗死40天以上，NYHA心功能I級(jí)（證據(jù)水平： A） ）（一級(jí)預(yù)防） SCD-HeFT MADIT II 由由IIa成為成為I 類(lèi)類(lèi) ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南年心臟節(jié)律異常器械治療指南 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)