8心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

1、系列心電圖講座之六 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 發(fā)生在房室束以下各處的傳導(dǎo)阻滯， 總稱為心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。按心電圖的 圖特征，可分為束支傳導(dǎo)阻滯及不定 型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯兩大類。束支傳導(dǎo)阻 滯包括左束支、右束支、雙側(cè)束支、 左束支分支及三支傳導(dǎo)阻滯。不定型 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯指阻滯部位在束支的細(xì) 小分支以下，或在浦肯野纖維網(wǎng)處， 使qrs間期超過(guò)0.12秒，但其波形不能 歸納于上述各種傳導(dǎo)阻滯類型之中。 束支阻滯束支阻滯 正常心臟的電激動(dòng)，沿房室束及束支下傳導(dǎo)，相繼 引起室間隔及心室壁除極。若激動(dòng)不能正常的經(jīng)左、 右束支抵達(dá)兩側(cè)心室內(nèi)膜，從而使室間隔及心室壁 的除極程序發(fā)生改變，便 稱之束支傳導(dǎo)阻滯。 束支阻滯的發(fā)生

2、機(jī)理，目前尚有許多不同的看法。 心肌缺血、炎癥以及心室擴(kuò)大，固然可以造成束支 傳導(dǎo)阻滯，但在部分病例中，通過(guò)心臟解剖組織學(xué) 的觀察，并未發(fā)現(xiàn)束支本身有斷裂損傷的證據(jù)，在 臨床心電圖學(xué)中，往往也可見(jiàn)到同一病人在短時(shí)間 內(nèi)，束支阻滯與正常心電圖交替出現(xiàn)，其機(jī)理可能 是束支傳導(dǎo)系統(tǒng)或其周圍組織發(fā)生功能 性生物化 學(xué)性變化造成的。這充分說(shuō)明不同的病例，可以有 不同的發(fā)病機(jī)理。 束支傳導(dǎo)阻滯，按其阻滯的部位可分為單支傳導(dǎo)阻滯、雙 支傳導(dǎo)阻滯及三支傳導(dǎo)阻滯；按其阻滯的程度又可分為不 完全性及完全性束支傳導(dǎo)阻滯。另?yè)?jù)阻滯存在的時(shí)間，又 可分為永久性，暫時(shí)性及間歇性束支傳導(dǎo)阻滯。 束支的四個(gè)部位均可單獨(dú)發(fā)生不

3、同程度的傳導(dǎo)阻滯，即左 束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯及左 后分支傳導(dǎo)阻滯。（畫(huà)圖） 也可兩個(gè)部位或三個(gè)部位聯(lián)合發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。其各處的阻 滯程度可相同也可不同。因此，可組合成多種十分復(fù)雜的 聯(lián)合性傳導(dǎo)阻滯。 完全性束支傳導(dǎo)阻滯（三度），表示激動(dòng)在束支中傳導(dǎo)完 全被阻滯，不完全性束支傳導(dǎo)阻滯，表示激動(dòng)在束支中傳 導(dǎo)速度在束支中減慢（一度）或部分受阻。（二度） 束支阻滯的診斷主要依靠心電圖。 單支傳導(dǎo)阻滯單支傳導(dǎo)阻滯-指一側(cè)束支或某一分支單獨(dú)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。 如左或右束支阻滯。左前分支、左后分支傳導(dǎo)阻滯。 左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯較右束支阻滯少見(jiàn)，大多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)

4、性 心臟病患者，左束支主干很短，自希氏束分出后，很快在 左室間隔內(nèi)膜下呈扇形展開(kāi)，達(dá)左室內(nèi)膜下分為普肯耶纖 維，故完全性左束支傳導(dǎo)阻滯常意味著病變范圍廣，常伴 有左室心肌明顯損傷的征象，因而具有重要的臨床意義。 最常見(jiàn)于冠心病、高血壓、及主動(dòng)脈瓣疾患。（約占左束 支傳導(dǎo)阻滯病例的90%以上）。左束支傳導(dǎo)阻滯的臨床意 義，取決于原發(fā)疾病的狀況，故應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷。一 般而言，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯較不完全性者具有臨床重 要性，多數(shù)病例預(yù)后較嚴(yán)重。不完全性左束支阻滯常見(jiàn)于 心肌病變較輕的病例，其預(yù)后與原發(fā)疾病有更直接的關(guān)系。 左束支傳導(dǎo)阻滯多呈永久性。 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的橫面心電向量 完全性左

5、束支阻滯完全性左束支阻滯的心電圖特征 1、qrs波群時(shí)限0.12秒 2、v1、v2導(dǎo)聯(lián)呈rs波，其r波極小，s波明 顯加深增寬，或呈寬而深的qs波，i 、 avl.v5.v6導(dǎo)聯(lián)r波增寬、頂峰粗鈍或有切跡。 r峰時(shí)間0.06秒。心電軸可有不同程度左 偏。 3、i. avl .v5.v6 導(dǎo)聯(lián)q波一般消失。 4、st-t方向與qrs主波方向相反。 左束支分支阻滯的向量圖 左前分支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯 左前分支細(xì)長(zhǎng)，分布于左室左前上方，由一 條冠狀動(dòng)脈供血，因而易被損傷。左前分支 傳導(dǎo)阻滯可見(jiàn)于冠心病，心肌病、高血壓、 風(fēng)濕性心臟病、部分先天性心臟病以及糖尿 病、神經(jīng)肌肉疾病、電解質(zhì)紊亂等其他

6、疾病 引起的心肌缺血。目前大致可以認(rèn)為永久的 左前分支阻滯提示傳導(dǎo)組織器質(zhì)性病變，但 如不合并心臟其他病變，則預(yù)后大致良好， 特別是40歲以上者，其以后臨床冠心病及完 全性傳導(dǎo)阻滯的出現(xiàn)率與同年齡的健康者沒(méi) 有顯著差別。如合并心臟其他病變，其預(yù)后 則由心臟甚而疾病決定。 左前分支阻滯左前分支阻滯的心電圖特征 1、額面qrs平均電軸在-45-90之間。 2、i、avl導(dǎo)聯(lián)呈qr波形、avf導(dǎo)聯(lián) 呈rs波形。 3、v1、v2導(dǎo)聯(lián)呈rs波形，v5、v6導(dǎo)聯(lián)r波 降低或呈rs波形。 4、qrs間期正常，無(wú)明顯stt改變。 右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯在常規(guī)心電圖中較為常見(jiàn)，且可 見(jiàn)于各

7、年齡組，大致說(shuō)來(lái)，它可出現(xiàn)于下述幾種 情況： 1、少數(shù)完全健康者。 2、右心室擴(kuò)張或肥厚患者。 3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌缺血。 4、心肌慢性炎癥或退行性變。 任何因素使右側(cè)束支的傳導(dǎo)減慢或斷裂使右室除 極落后于左室，即可出現(xiàn)右側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。總 的來(lái)說(shuō)，單純的右束支傳導(dǎo)阻滯如不合并其它心 臟病理改變，預(yù)后常是較好的。 從心電向量可以看出，當(dāng)發(fā)生了右束支 阻滯后，心室除極最初的綜合向量并不 受影響。右束支阻滯心電圖只是qrs的 后半部起了變化 。這類患者的qrs向量 環(huán)的初起部分與正常幾乎完全相同，但 其后附加了一個(gè)突出的向右、前方緩慢 進(jìn)行的附加環(huán)，這個(gè)附加環(huán)就是由于右 心室壁的除極延緩

8、，而產(chǎn)生的向右前方 的除極向量。 完全性右束支的心電圖特征 1、qrs波群時(shí)間延長(zhǎng)，多大于0.12秒。這是由于 右心室除極延遲所致。 2、v1導(dǎo)聯(lián)呈rsr型或呈m型。v5、v6呈qrs或rs 波形，s波粗鈍、寬闊，超過(guò)0.04秒。、 avl導(dǎo)聯(lián)多與v5波形相似。 3、肢導(dǎo)聯(lián)中、 avl呈終末 s波，與v5相似。 、avr、導(dǎo)聯(lián)呈粗鈍r波與v1導(dǎo)聯(lián)相似。 4、由于除極程序改變而導(dǎo)致復(fù)極程序改變，出現(xiàn) stt繼發(fā)性改變。v1的t波倒置，st段下移， v5 的t波直立，st段抬高。 雙束支阻滯 雙束支阻滯通常指=右束支阻滯伴左前分 支阻滯或右束支阻滯伴左后分支阻滯?；?束支阻滯伴一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯。 右束支伴左前分支：胸導(dǎo)聯(lián)呈典型右束支 阻滯圖型，肢導(dǎo)呈左前分支阻滯波形，電 軸明顯左偏，qrs時(shí)限大于0.12秒。 右束支伴左后分支阻滯：胸導(dǎo)聯(lián)呈典型右 束支阻滯型，肢導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯波形， 心電軸明顯右偏，qrs時(shí)限大于0.12秒。 qrs呈右束支阻滯，電軸左偏-77.v1v2出現(xiàn)q波，心電圖診斷：完全性右束