大冢敬節(jié)論腹診

1、大塚敬節(jié)論腹診大塚敬節(jié)原著王寧元譯腹診是切診之一，也被稱為腹候、按腹、診腹等，是日本漢方的常用診法。漢方醫(yī)學(xué)腹 診的目 的，在于判斷虛實、確定治療方針，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)利用 腹部診察判斷 臟器形態(tài)、腫瘤存在等不同。但是，在我們可 能的范圍內(nèi)，也進行 各臟器形態(tài)及相互關(guān)系、甚至腫瘤等判 斷，這些資料有助于治療方 針的確立，所以，也必須掌握肝臟、脾臟、腎臟等觸診法及腫瘤診 察法。但本文以闡述漢方醫(yī)學(xué)獨特腹診法為目的，便略去臟器及腫 瘤診察法。腹診也 存在多種流派，此處以傷寒派腹診為主，對與方 藥治療有關(guān)的腹診內(nèi)容進行論述。腹診法腹診時，首先使患者仰 臥，解開衣服充分暴露腹部，雙下肢伸直，上肢置于身體兩側(cè)

2、或輕 松地交叉在胸部。囑患者身體放松，無需用力。如果于腹部用力， 有可能出現(xiàn)引起誤診的胸脅苦滿、腹皮拘急等，也可 能妨礙腹部振 水音的診察。所以，我的方法是，首先使患者伸展下肢進行腹診， 然后使膝關(guān)節(jié)彎曲屈，使腹肌松弛，再做一次腹診。一般醫(yī)師位于 患者的左側(cè)，用右手進行診察，但位于患者的右側(cè)亦可。在診察小 腹急結(jié)證時，位于患者右側(cè)比較方便。醫(yī)生進行腹診時，如果手 涼，應(yīng)該使手暖和后再診察為好，如果手涼按壓腹部，腹壁會攣 縮，可能會影響診察。另外，診察腹部時，如果醫(yī)生一開始就用手 指用力按壓腹部，患者的腹壁會變硬，或者有被胳肢的癢感，會影響診察的 順利進行。所以，開始時應(yīng)當(dāng)用手掌從胸下向腹部輕

3、柔地安撫，此 時便可得知腹壁的厚度、濕濡與干燥的程度以及有無悸動等，然后 再逐個診察各腹征。還有，腹診時需要詢問是餐后還是空腹，大小 便是否通暢等。診察心下痞硬時要考慮是否剛剛進食等因素。腹證 及其臨床意義腹證是由腹 診來確認(rèn)的，腹證具有哪些類型，其臨床意義如何，本章將 論述這些問題。腹壁的厚薄 腹壁薄，缺乏彈 性，甚至用手 指可以捏起皮膚，這種情況多為虛證，小建中湯、人 參湯、真武湯等適應(yīng)證患者可見此種腹證。腹壁厚、皮下脂肪豐 富、有彈性的腹部，可見于實證患者。此種類型的患者，如果具有胸脅苦滿，則可用大柴胡湯。但是并非僅僅依據(jù)腹壁的厚薄來確 定虛實，必須參酌其他癥狀進行綜合判斷。圖2,圖3心

4、下胸脅小腹脅下臍下臍上心下痞鞭鞭同硬，如圖4,指心下部位有痞塞感、又具有抵抗的情況。心下痞鞭為半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、人參湯 等應(yīng)用指征。心下痞鞭有 時與胸脅苦滿同時存在，此為使用小柴胡湯、大柴胡湯等方劑的指 征。診察心下痞鞭時，并攏 拇指以外的四指，探按腹部即可，一般 可以感覺到抵抗，但 無壓痛。心下痞堅 有一種近似于心下痞鞭， 被稱為心下痞堅的腹證（圖5）。心下痞鞭為心下部位即使有抵抗 感，也多為具有彈性的抵抗，但心下痞堅為心下部位堅硬如板狀且 無彈性。心下痞堅腹證為木防己湯的應(yīng)用指征。還有一種類似心 下痞鞍、心下痞堅，但也并不相同的腹證，該腹證可見于 地黃劑適 應(yīng)證患者，從心

5、下部位朝向小腹，具有相同程度的抵抗，上腹部膨 隆如獅子的腹部，漸至下腹部則肌肉減少。在八味腎氣丸、滋腎明 目湯適應(yīng)證患者中，有表現(xiàn)為此種腹證者。進行心下痞鞭的診察 時，需要注意患者自己有無胃部或者鳩尾部的痞塞癥狀。另外，中 年以上肥胖皮下脂肪多的女性，即使有心下痞鞭，也可能漏診。腹 壁表面因皮下脂肪軟而無抵抗感，但至深部則可以感覺到抵抗，這 也是心下痞鞭。需要注意的是，心下痞鞭會在剛進食后變得明顯， 即使在無心下痞鞭者，也可能在剛進食后表現(xiàn)出類似心下痞鞭的 情況。心下痞 指心下部位痞塞的自覺癥狀，但他覺診察無 抵抗、 無壓痛。在主訴心下痞的患者中，多可觸及振水音。腹?jié)M如圖6 所示，腹?jié)M指全腹部

6、膨滿的狀態(tài)，但腹?jié)M也有虛實之別。如果腹部 膨滿而有彈力，脈沉而有力，兼有便秘 等，則為實證，可使用大 承氣湯、小承氣湯、防風(fēng)通圣散等與此相反，如果腹部雖然膨滿 但軟弱無力，脈也微弱或沉弱 者，則為虛證。另外，有腹水者，發(fā) 生腹膜炎者，亦多為虛 證。此種腹?jié)M多為桂枝加芍藥湯、小建中 湯、四逆湯、分消 湯等應(yīng)用指征。心下滿心下痞滿心下滿指僅僅心下部位的膨滿，與腹?jié)M不同。心 下痞滿，指心下部位有痞塞感，同時又處于膨滿的狀態(tài)。有時心下 滿與心下痞滿難以區(qū)別。此類腹證，多為茵陳蒿湯、苓桂術(shù)甘湯、 茯苓澤瀉湯、五苓散、茯苓飲、半夏厚樸湯等方劑的應(yīng)用指征。胸 脅苦滿胸脅苦滿是指在胸脅部位，患者自覺脹滿感，他

7、覺診察 時，醫(yī)生的拇指從季肋下向胸腔內(nèi)按押時，如果存在胸脅苦滿，手 指會有抵抗感，患者會有窒息般感覺而主訴痛苦難受，如圖7所 示。這種抵抗與痛苦的強弱，會隨著胸脅苦滿的程度不同而變化。胸脅苦滿會同時出現(xiàn)在左右兩側(cè)，或者僅僅出現(xiàn)在左側(cè)或右側(cè)，但 多數(shù)的場合會呈現(xiàn)右側(cè)偏強的傾向。胸脅苦滿可見于 肝臟腫大、膽 囊炎等場合，但并非這些疾病時亦可見到。胸脅苦滿是使用柴胡劑 的重要指征。如圖8所示之胸脅苦滿時，為小柴胡湯應(yīng)用指征， 如果岀現(xiàn)圖9所示之重度胸脅苦滿時，則為大柴胡湯應(yīng)用指征。另外，如果如圖10所示之既有胸 脅苦滿，又可見腹直肌緊張，此 種腹證為應(yīng)用柴胡桂枝湯之 指征。還有，如果既有胸脅苦滿，又

8、存 在臍部悸動亢進者，此為使用柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯 之指征。腹皮拘急（腹直肌緊張）古人所說的腹皮拘急腹證，相 當(dāng)于腹直肌的緊張。吉益東洞流派的醫(yī)家稱其為“二根棒” o另 外，古人稱之為“里急”的腹證中，也有指腹直肌緊張者。腹 直肌 如果左右側(cè)同時緊張者，有時存在左或右的一側(cè)偏強而另一側(cè)偏弱 的情況。另外，有上部緊張而下部不緊張者，或 者與此相反者。如圖11所示之腹直肌緊張者為小建中湯、黃罠建 中湯、芍藥甘草湯、桂枝加芍藥湯等應(yīng)用指征。如圖12所示之上腹部腹直肌緊張者為四逆散（此時也會有胸脅苦 滿）、抑肝散等應(yīng)用指征。小腹拘急小腹弦急金匱要略中有“虛勞，腰痛，小腹拘急， 小便不利者，

9、八味腎氣丸主之”條文，所謂小腹拘急，指圖13所 示之可觸及下腹部腹直肌牽拉樣而發(fā)硬的狀態(tài)。此腹證為八味腎氣 丸應(yīng)用之指征。小腹拘急與小腹弦急很近似，不易區(qū)別。二者均呈 下腹部腹直肌的緊張狀態(tài)，但小腹弦急則為如圖14所示，多呈現(xiàn) 為腹直肌的緊張延伸至上方，而下部的緊張強度為高。小腹不仁小腹不仁指如圖15所示下腹部可見軟弱無力之處，這 也是八味腎氣丸之腹證。所以，八味腎氣丸之腹證，有如圖13所 示之下腹部硬而緊張者，亦有如圖15所示者，另外還有下腹部觸 及正中芯者。正中芯見后述。小腹急結(jié)小腹急結(jié)為瘀血之腹證，是桃核承氣湯的應(yīng)用指 征。如 圖16所示于左側(cè)骼骨窩，用手指按搓樣施壓時會出現(xiàn)急迫性疼 痛

10、。該腹證出現(xiàn)在右側(cè)者較少見。診察小腹急結(jié)的方法，使患者兩下肢伸直，醫(yī)生并攏食指、中指和 無名指，將指頭觸及患者腹壁，從臍旁斜向左骼骨窩方向，迅速地 按搓樣移動，如果患者存在小腹急結(jié)便會有疼痛的訴說，疼痛劇烈 時則會屈膝呼痛。即使是意識不清的患者，也會有皺眉苦臉，甚至 做出撥開醫(yī)生手的動作。小腹急結(jié)多見于女性患者。小腹?jié)M小腹 鞭滿小腹?jié)M指下腹部的膨滿，小腹鞭滿指于下腹部可觸及抵抗 物，同時具有膨滿感。小腹鞭滿為瘀血腹證，為大黃牡丹皮湯、桂 枝茯苓丸等使用指征。另外，并無他覺的下腹部膨滿，卻主訴自 覺膨滿感者，為瘀血腹證。小腹鞍滿亦有如圖17所示者，亦可見 如圖18所示可觸及1處、2處或者2處以上

11、抵抗物者。如圖 18所 示腹證者也可能并無自覺膨滿的主訴。心下悸臍下悸心臟的悸動為心悸，所謂心下悸、臍下悸、水分悸 動、腎間悸動者，指腹部大動脈的搏動明顯，可以視 見，或者他覺 很容易觸及的悸動。健康人的這些悸動，在腹底處于沉靜狀態(tài)，若 觸診，則呈現(xiàn)為或有或無的程度，所以即使用手輕輕地按抵，也基 本上無感覺。俗稱的心口窩悸動 為心下悸，臍下部位的悸動為臍下 悸（圖19）。另外，臍上部位的悸動也稱為水分悸動、臍下部位 的悸動也稱為腎間悸 動。對于這些悸動亢進證，可以使用炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡 蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯、桂枝加 龍骨牡蠣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂

12、枝干姜湯、五苓散等。如 圖20所示，從臍旁跨及心口窩，可觸及棒狀明顯悸動者，為使用 抑肝散加陳皮半夏之應(yīng)用指征。心下部位的振水音醫(yī)生用手指于心下部位施以沖擊時，可以聽見 水聲，此為振水音或者拍水音。振水音屢屢出現(xiàn)于患有胃弛緩、胃 下垂、胃擴張等疾病的患者。振水音為使用人 參湯、四君子湯、六 君子湯、茯苓飲、真武湯、五苓散、茯 苓澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯、半 夏白術(shù)天麻湯等方劑指征。蠕動不安大建中湯腹證為“腹中寒， 上沖，皮起出見，有頭足上下，痛而不可觸近”，這里所說的是 腹部軟弱無力，可以經(jīng)過 腹壁看見腸管蠕動的情況。如圖21所 示，這種腸管蠕動不安也有同時伴腹痛者。大建中湯、解急蜀椒 湯，可用于這種 腹證并伴有腹痛者，但人參湯、旋覆代赭湯適應(yīng)證 也有呈現(xiàn)為該腹證者。小建中湯有時以腹直肌緊張為應(yīng)用指征，但有時也用于與大建中湯 相同腹證者。正中芯如圖22所示，正中芯是指于 腹壁皮下沿正 中線可觸及的如鉛筆芯樣物。診察正中芯的方 法，并攏食指與中 指，手指與正中線呈直角，探巡皮下，可 觸及無壓痛的筆芯狀物。 正中芯的類型，可見從臍上至臍下一線貫之者，或僅見于臍上者， 或僅見于臍者下。從臍上至臍下一線貫之者為使用真武湯、小建 中湯、人參湯等