壓瘡管理制度

1、.壓瘡管理制度一、 壓瘡管理組織架構(gòu)1、一級(jí)管理護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院的壓瘡監(jiān)控、會(huì)診、指導(dǎo)及管理。2、二級(jí)管理病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)壓瘡患者的監(jiān)控和管理。3、病區(qū)管理組織：（1）護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)壓瘡的監(jiān)控、會(huì)診、指導(dǎo)及管理。（2）責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)對(duì)所管理病床壓瘡患者的監(jiān)控和管理，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)老師。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1、凡有壓瘡發(fā)生或帶入，科室須及時(shí)登記已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表并報(bào)告，及時(shí)查找原因，制定護(hù)理措施。2、院外帶入壓瘡患者須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，與家屬溝通簽字，記錄在護(hù)理記錄單中，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部。3、對(duì)于他科轉(zhuǎn)入的壓瘡患者，科室之間應(yīng)做好交接，記錄并雙方簽字確認(rèn)。

2、接收科室在已患者壓瘡評(píng)估與護(hù)理措施表上進(jìn)行再評(píng)估，并詳細(xì)記錄壓瘡的發(fā)生部位、面積、分級(jí)等。4、新入院患者壓瘡評(píng)估要求：對(duì)于以下新入院患者，護(hù)士需及時(shí)使用Braden（壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表）進(jìn)行首次評(píng)估，以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防：（1）年齡：60歲。連續(xù)臥床時(shí)間3天，且需要他人協(xié)助翻身的患者；（2）營(yíng)養(yǎng)不良的患者：血清蛋白30g/L；（3）意識(shí)障礙的患者；（4）大便或小便失禁的患者；（5）偏癱/截癱/四肢癱瘓等軀體移動(dòng)障礙者；（6）有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的其他特殊患者。5、住院患者壓瘡易患者及壓瘡加重（院內(nèi)、院外）評(píng)估要求：根據(jù)患者病情，護(hù)士用Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，并作好相關(guān)記錄。

3、（1）評(píng)分15-18分，提示輕度危險(xiǎn)，評(píng)分為13-14分，提示中度危險(xiǎn)，與家屬溝通，并記錄在護(hù)理記錄中，即時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。根據(jù)病情變化對(duì)病人再評(píng)估。評(píng)分10-12分，提示高度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字并做好記錄，對(duì)有爭(zhēng)議、疑難以及特殊病例，可請(qǐng)相關(guān)人員會(huì)診。符合“難免壓瘡”申報(bào)的基本條件者，科室可根據(jù)患者病情申報(bào)“難免壓瘡”。（3）評(píng)分9分提示極度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部主任。（4）凡Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估得分12分者每周再評(píng)估，病情變化者隨時(shí)評(píng)估，13-18分者根據(jù)病情再評(píng)估，病人轉(zhuǎn)科時(shí)需再評(píng)分確認(rèn)。三、難免壓瘡申報(bào)管理制度1、申報(bào)條件申報(bào)難免壓瘡患者需同時(shí)滿足必備

4、條件和2項(xiàng)以上的其它條件。必備條件為：（1）Braden評(píng)分12分；（2）各種原因致患者強(qiáng)迫體位/被動(dòng)臥位，如重要臟器功能衰竭（呼吸功能衰竭、盡力衰竭。循環(huán)衰竭）、意識(shí)障礙、偏癱/截癱/四肢癱瘓等。其它條件：患者年齡60歲，血清蛋白30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、依從性差等。2、申報(bào)程序申報(bào)難免壓瘡時(shí)，科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表，并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。3、跟蹤處理對(duì)認(rèn)定為難免壓瘡的病例，科室進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，必要時(shí)再請(qǐng)會(huì)診指導(dǎo)。在患者出院/死亡時(shí)，與壓瘡有關(guān)的表格由科室單獨(dú)保存存檔。四、壓瘡管理要求1、患者Braden評(píng)分18分者床這標(biāo)識(shí)“防壓瘡”，警示患者有發(fā)生壓瘡

5、的危險(xiǎn)；2、壓瘡評(píng)分總分12分，提示患者有壓瘡的高度危險(xiǎn)，及時(shí)與患者及家屬溝通并在評(píng)估單上簽字，同時(shí)做好護(hù)理記錄。3、住院期間發(fā)生的難免壓瘡，科室應(yīng)立即電話報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部主任，同時(shí)應(yīng)填寫(xiě)已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表；住院期間發(fā)生的非難免壓瘡，科室應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部主任，同進(jìn)填寫(xiě) 已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表及護(hù)理不良事件報(bào)告表，并且科室應(yīng)立即采取積極有效措施，防范壓瘡加重。4、隱瞞不報(bào)者的管理：對(duì)于發(fā)生院內(nèi)壓瘡故意隱瞞不報(bào)者，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定考核。5、對(duì)于院外帶入的壓瘡患者，科室應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表并上報(bào)護(hù)理部。同時(shí)制定科學(xué)合理的治療護(hù)理措施，對(duì)壓瘡進(jìn)行積極治療。并動(dòng)態(tài)評(píng)估壓瘡情

6、況，及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案。五、壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理1、及時(shí)評(píng)估與預(yù)報(bào)；2、預(yù)防措施及時(shí)正確；3、與患者/家屬溝通良好；4、對(duì)有爭(zhēng)議、疑難特殊病例以及壓瘡極易發(fā)生的患者進(jìn)行會(huì)診。Braden 評(píng)分表分項(xiàng)評(píng)分感知機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1 完全受限對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2 非常受限只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛的或不適感感覺(jué)障礙。3 輕度受限對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛的或不適感感覺(jué)障礙。4 沒(méi)有改變對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不

7、適的感覺(jué)缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1 持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。2非常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每天至少換一次。3 偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4 很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可?；顒?dòng)能力軀體活動(dòng)的能力1 臥床不起限制在床上。2 局限于輪椅行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。3 偶爾步行白天在幫助或無(wú)需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。4 經(jīng)常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。移動(dòng)能力改變/控制軀體位置的能力1 完全受限沒(méi)有幫助

8、的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。2 嚴(yán)重受限偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。3 輕度受限能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。4 不受限獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。營(yíng)養(yǎng)平常的食物攝入模式1 重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足從來(lái)不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天2 可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。

9、3 營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類(lèi)，如果供給食物通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4 營(yíng)養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物從來(lái)不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。摩擦和剪切力1 已成為問(wèn)題移動(dòng)是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2 有潛在問(wèn)題軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)

10、。3無(wú)明顯問(wèn)題能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置Braden Scale：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 極高； 當(dāng)Braden Scale 12分時(shí)需上報(bào)。威遠(yuǎn)縣第三人民醫(yī)院壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表科室： 床號(hào)： 姓名： 住院號(hào)： 入院日期： 年齡： 性別： 診斷： 病人狀態(tài)：意識(shí)不清 癱瘓 癌癥晚期 長(zhǎng)期臥床 營(yíng)養(yǎng)不良 老年（65歲其他項(xiàng)目評(píng)分評(píng)估時(shí)間評(píng)估時(shí)間評(píng)估時(shí)間評(píng)估時(shí)間評(píng)估時(shí)間評(píng)估時(shí)間感覺(jué)完全受限1非常受限2輕度受限3沒(méi)有改變4潮濕持久潮濕1非常潮濕2偶爾潮濕3很少潮濕4活動(dòng)臥床不起1局限于椅2

11、偶爾步行3經(jīng)常布行4活動(dòng)能力完全不能1嚴(yán)重受限2輕度受限3不受限4營(yíng)養(yǎng)非常差1可能不足2適當(dāng)3良好4摩擦和剪切力有明顯問(wèn)題1有潛在問(wèn)題2無(wú)明顯問(wèn)題3無(wú)任何問(wèn)題4最后得分責(zé)任護(hù)士簽名護(hù)士長(zhǎng)簽名家屬確認(rèn)簽名注：1、評(píng)分15-18分，提示輕度危險(xiǎn)；2、評(píng)分13-14分，提示中度危險(xiǎn)；3、評(píng)分10-12分，提示高度危險(xiǎn)；4、評(píng)分9分時(shí)，提示極度危險(xiǎn)；5、當(dāng)班護(hù)士及時(shí)完成評(píng)估記錄；12分每周評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；13-18分者根據(jù)病情再評(píng)估。6、9分24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。動(dòng)態(tài)觀察表：日期Braden評(píng)分皮膚情況護(hù)理措施效果簽名有效無(wú)效記錄：1、護(hù)理措施記錄 A翻身 B壓瘡貼膜 C氣墊床 D局部軟

12、墊 E水袋 f涂抹外用藥D其他方法 2、危險(xiǎn)發(fā)生部位： a枕部左 b枕部右 c耳后左 d耳后右 e左肩胛 f右肩胛 g左肘部 h右肘部 i脊柱 j骶尾部 k左外踝 l右外踝 m左膝部 n右膝部 o左足跟 p右足跟 q肛周 r腹股溝 s會(huì)陰 t其他 護(hù)士長(zhǎng)簽名： 威遠(yuǎn)縣第三人民醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)表科室： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：診斷： 申報(bào)人：主要病情：目前皮膚情況：難免壓瘡申報(bào)理由：1.必備條件 強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(是 否)造成強(qiáng)迫體位的原因：呼吸衰竭 (是 否) 心力衰竭(是 否) 肝功能衰竭(是 否) 腎功能衰竭(是 否) 偏癱 (是 否) 高位截癱 (是 否) 骨盆骨

13、折 (是 否) 生命體征不穩(wěn)定(是 否) 其他： Braden評(píng)分： 分。2.其他條件高齡(70歲) (是 否)血清蛋白30g/L (是 否)極度消瘦 (是 否)高度水腫 (是 否)大小便失禁 (是 否)合作性 (是 否)其他：當(dāng)前護(hù)理措施： 正確使用預(yù)防壓瘡的護(hù)理用具：翻身枕 氣墊床 壓瘡貼 其它: 保持床單平整干燥/無(wú)渣屑；保持皮膚清潔與干燥。 護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免推、拉、拖、拽病人。 定時(shí)翻身Q2H，避免局部受壓。 加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每班進(jìn)行皮膚評(píng)估，必要時(shí)作好記錄。 其他:皮膚情況有無(wú)告知家屬：申報(bào)日期： 護(hù)士長(zhǎng)簽名：上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)：符合難免性壓瘡申報(bào)的條件（是 否 ） 簽名 日期 壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生壓瘡(是 否),如選擇“是”，請(qǐng)描述壓瘡發(fā)生時(shí)間,部位,大小,程度發(fā)生時(shí)間： 發(fā)生部位：壓瘡面積： 壓瘡程度：主管護(hù)士： 護(hù)士長(zhǎng)： 日期：備注：難免壓瘡申報(bào)條件：必備條件+其他條件2項(xiàng)或2項(xiàng)以上此表一式二份，填寫(xiě)完成后，必須在24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部，一份科室存檔。 威遠(yuǎn)縣第三人民醫(yī)院已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表科室： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 登記號(hào)： 入院日期： 填表日期： 診斷： 壓瘡部位壓瘡范圍 （長(zhǎng)cm X 寬cm）壓瘡分級(jí)再評(píng)估日期：再評(píng)估日期：可疑深部組織損傷期不能分期壓瘡動(dòng)態(tài)/轉(zhuǎn)歸壓瘡動(dòng)態(tài)/轉(zhuǎn)歸治愈好轉(zhuǎn)未愈加重新增痊愈好轉(zhuǎn)未愈加重新增底尾