起搏器培訓(xùn)課件：起搏器自動(dòng)化功能 (2)

1、起搏器自動(dòng)化起搏器自動(dòng)化功功能能 自1972年Funke1 首先提出全自動(dòng)化概念應(yīng)包括心房、 心室自動(dòng)測(cè)試和自動(dòng)調(diào)整輸出。 MDT首先發(fā)明了 它，在EnPulse中自動(dòng)心房、心室?jiàn)Z獲管理，自動(dòng) 感知保障，電極導(dǎo)線阻抗監(jiān)測(cè)和自動(dòng)極性轉(zhuǎn)換等 共同實(shí)現(xiàn)起搏器的自動(dòng)化。 使EnPulse成為真正意義上的第一臺(tái)完全自動(dòng)化起 搏器。 1-H.D. Funke, et al, Germany (1972) Dissertation. 回顧：隨訪中的測(cè)試及參數(shù)調(diào)整回顧：隨訪中的測(cè)試及參數(shù)調(diào)整 起搏閾值 起搏電壓、脈寬 P、R波高度 導(dǎo)線感知靈敏度 電極阻抗 確認(rèn)導(dǎo)線起搏、感知環(huán)路的完整性 感知 阻抗 閾值 安

2、全 起搏器正常工作的三大要素 5 美敦力自動(dòng)化功能美敦力自動(dòng)化功能 心房、心室自動(dòng)奪獲管理（閾值管理） 自動(dòng)感知保障 自動(dòng)電極導(dǎo)線監(jiān)測(cè) 自動(dòng)植入識(shí)別 EnPulse是第一臺(tái)真正意義上的完全自動(dòng)化起搏器 6 自動(dòng)奪獲管理（自動(dòng)奪獲管理（ Capture Management ） 臨床背景 ACM and VCM運(yùn)作方式 ACM and VCM臨床應(yīng)用 Clinical Relevancy of Capture Management 客戶(hù)告訴我們: 多久你會(huì)給病人做一次閾值測(cè)試？多久你會(huì)給病人做一次閾值測(cè)試？ 若是穩(wěn)定的導(dǎo)線系統(tǒng)不常測(cè)，但我們非常關(guān)注來(lái)隨 訪的病人。 您如何來(lái)監(jiān)測(cè)因藥物、電解質(zhì)紊亂

3、等而導(dǎo)致的閾您如何來(lái)監(jiān)測(cè)因藥物、電解質(zhì)紊亂等而導(dǎo)致的閾 值變化？值變化？ 若我們知道這樣的情況，會(huì)調(diào)整到高一點(diǎn)的安全輸 出范圍，但實(shí)際上，只有等病人有癥狀的時(shí)候， 我們才會(huì)意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題。 臨床背景臨床背景 失奪獲失奪獲 提前耗竭提前耗竭 n 患者男性，72歲。因心悸入院 臨床診斷：2度II型房室傳導(dǎo)阻滯，心功能II級(jí) n 于2008-3-23植入MDT SDR303 n 起搏參數(shù)設(shè)置為： DDDR 60/130 A 3.5V/0.4ms V 3.5V/0.4ms n 2008-3-25患者出現(xiàn)頭暈，心電監(jiān)護(hù)顯示心率35次/分，呈2度II型房室 傳導(dǎo)阻滯 n TSR趕到醫(yī)院程控顯示： 心房閾值

4、、感知、阻抗數(shù)值均好， 心室閾值：5V/0.4ms、感知4.0mv、阻抗正常， X光射線顯示心房、心室電極均未移位 臨床背景臨床背景 固定的起搏輸出是固定的起搏輸出是安全安全的嗎？的嗎？ 顯示隨時(shí)間推移，起搏閾值會(huì)發(fā)生明顯變化（影響因素包括體位、時(shí)間、 疾病、血鉀升高、飲食、藥物等）而固定2.5V的起搏輸出有時(shí)不能奪獲 心肌。 臨床背景臨床背景 起搏輸出對(duì)起搏輸出對(duì)起搏器使用壽命的影響起搏器使用壽命的影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.0V, 5.0V 3.5V, 3.5V 2.5V, 2.5V 2.5V, 1.5V 1.5V, 1.5V 2.0V, 1.0V Longevit

5、y (Years) Kappa 700 使用壽命使用壽命 100% pacing, 0.4 ms, 600 ohms 臨床背景臨床背景 隨訪時(shí)間的比例隨訪時(shí)間的比例 Marshall M, Butts, L, Flaim, G, et al. Predictors of time requirements for pacemaker clinic evaluation. PACE 1995; 18 Pt II:952. Abstract and Internal Medtronic Time-Motion Study. 臨床背景臨床背景 l自動(dòng)奪獲管理（自動(dòng)奪獲管理（Capture Manag

6、ementCapture Management）解決的臨床問(wèn)題是什么）解決的臨床問(wèn)題是什么? ? -閾值測(cè)試一直是起搏器程控隨訪中一個(gè)重要的環(huán)節(jié),但無(wú)論病人是定期或 不定期的隨訪,醫(yī)生了解到的只能是某一單位時(shí)間上的起搏閾值; l自動(dòng)奪獲管理（自動(dòng)奪獲管理（Capture ManagementCapture Management）解決問(wèn)題的方法是什么）解決問(wèn)題的方法是什么? ? -科學(xué)有效的周期性自動(dòng)測(cè)量; -對(duì)起搏導(dǎo)線配置的無(wú)限制; -多樣化的程控選擇; -詳細(xì)完整的診斷報(bào)告; l自動(dòng)奪獲管理（自動(dòng)奪獲管理（Capture ManagementCapture Management）給醫(yī)生和病人

7、帶來(lái)的利益）給醫(yī)生和病人帶來(lái)的利益? ? -對(duì)醫(yī)生: 降低閾值測(cè)試時(shí)的風(fēng)險(xiǎn); -對(duì)病人:最大限度保障起搏安全; 便于收集重要的數(shù)據(jù)和圖表; 起搏器使用壽命的延長(zhǎng); 節(jié)省了隨訪時(shí)間和減少了工作量; 降低了平均費(fèi)用; 臨床背景臨床背景 心室自動(dòng)奪獲管理心室自動(dòng)奪獲管理 ( VCM/VCM+ ) 自動(dòng)奪獲管理（Capture Management） -在低和高極化電極導(dǎo)線中，奪獲與失奪獲兩者的刺激除極波有不同 VCM功能：功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 紅線：紅線：失失奪獲，奪獲，藍(lán)線：藍(lán)線：奪獲奪獲 自動(dòng)奪獲管理（Capture Management） -自動(dòng)地確定強(qiáng)度-時(shí)

8、間曲線(備用起搏隨時(shí)保證奪獲) 時(shí)值 3 1 2/4 312/4 Pulse Width (ms) Amplitude (V) 1.0 基強(qiáng)度 VCM功能：功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 自動(dòng)奪獲管理（Capture Management） -PTS（Pacing Threshold Search 起搏閾值搜索） Support EventsTest Pace Backup Pace 支持事件為感知或起搏事件,若為起搏,則電壓與脈寬為原先自 適應(yīng)值; 測(cè)試脈沖電壓與脈寬為測(cè)試當(dāng)時(shí)的數(shù)值; 備用脈沖始終與測(cè)試脈沖距離110ms; 備用脈沖電壓為原先的電壓自適應(yīng)值和1.0m

9、s脈寬; VCM功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 跟蹤模式下 非跟蹤模式下 VCM功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 使用測(cè)試開(kāi)始前的使用測(cè)試開(kāi)始前的stable rhythm check時(shí)最短的時(shí)最短的AV間期間期 程控輸出的支持脈沖（3個(gè)） 起搏閾值搜索，奪獲 (CAP) ，B/U脈沖 起搏閾值搜索，失奪獲 LOC(Loss Of Capture) ，備用脈沖奪獲 VCM功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 VCM功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 時(shí)值 3 1 2/4 312/4 Pu

10、lse Width (ms) Amplitude (V) 1. 0 基強(qiáng)度 如何判斷閾值 注：失奪獲后再次升高電注：失奪獲后再次升高電 壓確定是否是壓確定是否是奪獲奪獲閾值需閾值需 要連續(xù)要連續(xù)3個(gè)個(gè)CAP 自動(dòng)奪獲管理（自動(dòng)奪獲管理（Capture ManagementCapture Management） -關(guān)于VCM的界面設(shè)置 安全范圍包括了電壓與脈寬兩個(gè) 個(gè)概念,而最終起搏器計(jì)算出的 自適應(yīng)值并不是單純的由它們各 自的乘積決定的;(1.5倍是出廠值) 最小的自適應(yīng)值也同樣包括上述 兩個(gè)概念,這個(gè)選項(xiàng)是給臨床醫(yī)生 預(yù)留的,最小可程控值為0.5V和 0.12ms VCM功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：

11、設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 刺激除極波的感知 奪獲檢測(cè)是基于對(duì)起搏脈沖引起的刺激 除極波(Evoked response)的感知程度 這種感知的特點(diǎn)主要是起搏器判斷脈 沖是否奪獲了心??； 影響感知刺激除極波的主要因素 電極頭與心肌組織的接觸面 極化反應(yīng) 電極頭陽(yáng)極環(huán)的間距 電極頭頂端的設(shè)計(jì) 其它因素 VCM+功能：功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 什么是電極極化反應(yīng)？ As the pacing pulse begins, positively charged ions are attracted to the lead tip. Initially, th

12、e movement of these negatively charged ions results in the flow of current from the electrode into the myocardium. 隨時(shí)起搏脈沖的持續(xù)，電極頭周?chē)鼑S多正電荷。這一在電極表面的正電荷層叫做極化隨時(shí)起搏脈沖的持續(xù)，電極頭周?chē)鼑S多正電荷。這一在電極表面的正電荷層叫做極化 效應(yīng)。極化效應(yīng)會(huì)阻止電流從電極到組織的流動(dòng)，同時(shí)可能影響刺激除極波的感知效應(yīng)。極化效應(yīng)會(huì)阻止電流從電極到組織的流動(dòng)，同時(shí)可能影響刺激除極波的感知 VCM+功能：功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨

13、床應(yīng)用 美敦力如何處理極化反應(yīng)來(lái)改善奪獲管理？ 增強(qiáng)型心室?jiàn)Z獲管理（VCM+) 基強(qiáng)度起搏電壓閾值搜索時(shí)固定在0.4ms 較低脈沖能量,減少極化反應(yīng) 閾值可靠性無(wú)影響 適應(yīng)性心室感知（Adaptive ventricular sensing ） 可自動(dòng)地重測(cè)閾值 導(dǎo)線技術(shù)的改變 能夠降低極化反應(yīng)的新導(dǎo)線及電極頭 VCM+功能：功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 0.4ms1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V Loss of Capture Amplitude Threshold Search VCM+功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能

14、運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V LOC 2 X Amplitude Threshold Amplitude Threshold Establishing Amplitude Threshold VCM+功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 Pulse Width Threshold Search 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V 2X Amplitude Threshold 0.21 ms0.12 ms Loss of ca

15、pture Pulse Width Threshold VCM+功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 0.4ms 1.0 ms 1.25 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V 2X Amplitude Threshold 0.21 ms0.12 ms Pulse Width Threshold Drawing the Threshold Curve VCM+功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 2X Amplitude Safety Margin Curve Curve 0.4ms1.0 ms0.21 ms0.12 ms 1.2

16、5 V 1.0 V 0.75 V 0.5 V 1.50 V Amplitude Threshold Pulse Width Threshold Recommended amplitude with a 2.0V minimum output selected (Programmable) VCM+功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 對(duì)起搏導(dǎo)線無(wú)限制的奪獲管理功能起到了增強(qiáng)的作用 一旦起搏電壓閾值搜索結(jié)果2.5V 心室感知極性轉(zhuǎn)變（僅測(cè)試時(shí)改變,起搏時(shí)極性不受影響） 重復(fù)起搏閾值搜索 若極性轉(zhuǎn)變后得到了低閾值,以后的PTS 都以這種極性感知 增加“頂端至陽(yáng)極環(huán)”的距離可

17、能改善對(duì)刺激除極波的感知 (雙極單極) 此功能的設(shè)計(jì)進(jìn)一步提高了奪獲管理的可靠性 適應(yīng)性心室感知適應(yīng)性心室感知 A Adaptive Ventricular Sensingdaptive Ventricular Sensing VCM+功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 0.4ms的測(cè)試脈寬更使臨床適應(yīng)；降低了 極化反應(yīng) 閾值搜索期內(nèi)的心室感知變換功能使每 次閾值測(cè)試都是準(zhǔn)確可信的 簡(jiǎn)化了程控 增強(qiáng)型心室?jiàn)Z獲管理（增強(qiáng)型心室?jiàn)Z獲管理（VCM+)VCM+)的亮點(diǎn)的亮點(diǎn) VCM+功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 最小的自適應(yīng)脈寬為0.4ms；

18、簡(jiǎn)化了程控選項(xiàng)，只需程控 電壓安全范圍和最小自適應(yīng) 電壓; (Enpulse出廠值2.5v/0.4ms， Adapta出廠值為2.0v/0.4ms) 閾值測(cè)試頻度選項(xiàng)不變； 出廠值閾值搜索時(shí)心室感 知極性狀態(tài)為自適應(yīng)； VCM+功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 選擇 “V.Sensing During Search” 選項(xiàng): Adaptive (出廠值) Bipolar or Unipolar 僅 在閾值搜索時(shí)永久改 變心室感知設(shè)置； VCM+功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 自動(dòng)奪獲管理（Capture Management） -診斷圖

19、表的運(yùn)用和表現(xiàn)方式 A B C 在起搏器診斷列表中,選擇CM Trend，能得到 圖A，然后點(diǎn)擊快捷箭頭可看到圖B，若為出 廠設(shè)置，則能從圖B進(jìn)入圖C，看到每日明細(xì)。 VCM/VCM+功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能：設(shè)計(jì)基礎(chǔ)功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 VCM/VCM+相同點(diǎn)：時(shí)間-強(qiáng)度曲線測(cè)試方法； PTS（起搏閾值搜索方式） 在急性期，根據(jù)閾值變化只升不降起搏輸出(Adapta可 升可降；且不低于出 廠輸出默認(rèn)值（3.5v）)； VCM/VCM+功能的相同點(diǎn)與不同點(diǎn)功能的相同點(diǎn)與不同點(diǎn) VCM/VCM+不同點(diǎn)：對(duì)計(jì)算出的閾值所施加的默認(rèn)安全倍數(shù)方式 (1.5X Vs 2.0X)； 醫(yī)生可選擇程控的

20、最小輸出選項(xiàng)的改變(可/不可程控脈寬)； VCM+獨(dú)有的“閾值搜索時(shí)的極性設(shè)置”(有/無(wú)); VCM/VCM+之所以有部分區(qū)別的本質(zhì)是什么？ VCM/VCM+功能的相同點(diǎn)與不同點(diǎn)功能的相同點(diǎn)與不同點(diǎn) 心房自動(dòng)奪獲管理心房自動(dòng)奪獲管理 ( ACM ) 能否采用感知能否采用感知刺激除極波刺激除極波(ER(ER波波) )的的心室?jiàn)Z心室?jiàn)Z 獲管理方式獲管理方式用來(lái)準(zhǔn)確判斷心房的閾值嗎？用來(lái)準(zhǔn)確判斷心房的閾值嗎？ ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 因?yàn)樾姆壳粌?nèi)P波幅度非常小，采 取傳統(tǒng)的感知刺激除極波(ER波)在 技術(shù)上是個(gè)難題，容易產(chǎn)生ER波 感知不良

21、1-3 1、Vonk BF et al Pacing Clin Electrophysiol 21 (1998), pp. 217222. 2、 Christian Butter et al J Cardiovasc Electrophysiol 12 (2001), pp. 11041108. 3、 Boriani G et al Pacing Clin Electrophysiol 26 (2003), pp. 248252. ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 理念二： 換一種思維，是否可以完全模擬臨床醫(yī) 生在術(shù)中、術(shù)后判斷心房閾值的方法？

22、 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 歸納臨床上測(cè)心房閾值的方法：歸納臨床上測(cè)心房閾值的方法： AVB病人：看心房脈沖后的P波，有=奪獲； 若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲； SSS病人：看心房脈沖后的P波，有=奪獲； 若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲； 觀察起搏心房后R波的頻率是否 與起搏頻率一致； 經(jīng)分析后，若病人心房有自身竇律維持（As），則用法； 若病人有自身房室傳導(dǎo)（Vs），則用法； 因已能涵蓋大部分病人，而法需ER波檢出法棄之。所以，ACM不能解決Ap-Vp的病人。 ACM功能：設(shè)計(jì)

23、背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 功能運(yùn)作一：ACM測(cè)心房閾值的兩種基本方式 1、在有穩(wěn)定的竇性心率時(shí)，ACM將選用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必須連續(xù)8個(gè)As的竇律87bpm 2、在伴有心房起搏并能維持穩(wěn)定的自身1:1房室傳導(dǎo)的心率時(shí)，ACM將選用 AV Conduction（AVC）方法。 -所發(fā)生的Ap-Vs296ms As-Vp 連續(xù)連續(xù)8 8個(gè)個(gè)As-AsAs-As， 滿(mǎn)足滿(mǎn)足87bpm87bpm Ap-Vs 連續(xù)連續(xù)8 8個(gè)個(gè)VsVs， 滿(mǎn)足滿(mǎn)足PAV296msPAV296ms As-Vs -連續(xù)連續(xù)8 8個(gè)個(gè)As-

24、As87bpmAs-As87bpm -SAV296ms-SAV296ms As-Vs - -連續(xù)連續(xù)8 8個(gè)心房事件中，個(gè)心房事件中， 若包含有若包含有1 1個(gè)個(gè)ApAp - -且且PAV/SAV296msPAV/SAV296ms As-VA-Vs ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACR法則法則 （Atrial Chamber Reset) AVC法則法則 （AtrialVentricular Conduction) 適用范圍：適用范圍： 適用于具有自身節(jié)律的適用于具有自身節(jié)律的 起搏適應(yīng)證患者起搏適應(yīng)證患者 (ASV) 條件：條件： 須連續(xù)

25、須連續(xù)8個(gè)個(gè)As的竇律的竇律87bpm 適用范圍：適用范圍： 適用于具有適用于具有AV傳導(dǎo)的傳導(dǎo)的 起搏適應(yīng)證患者起搏適應(yīng)證患者 (AVS) 條件：條件： 所發(fā)生的所發(fā)生的 Ap-Vs296ms ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACR（Atrial Chamber Reset）具體工作方式 AS ASAP VVV Max test rate limited to 500 ms +10 bpm -10 bpm 固定固定120ms120ms空白期空白期，且心房測(cè)試脈沖后若失奪獲若失奪獲，則與前 1個(gè)As-As間期相差10bpm的竇性心律將落在此范

26、圍中； 若奪獲若奪獲，那么在此范圍中將無(wú)任何心房不應(yīng)期感知發(fā)生。 為什么連續(xù)8個(gè)As-As 618 ms 500 ms +120 ms 心房測(cè)試脈沖之后無(wú)心房測(cè)試脈沖之后無(wú) 心房感知事件，故該心房感知事件，故該 脈沖奪獲心房脈沖奪獲心房 心房測(cè)試脈沖之后感心房測(cè)試脈沖之后感 知到一個(gè)自身的知到一個(gè)自身的P波，波， 故該脈沖未奪獲心房故該脈沖未奪獲心房 自身自身P波波 ACR 法則具有自身節(jié)律 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 Test AP 在在AVAV間期中無(wú)間期中無(wú)AR AR ( (測(cè)試奪獲測(cè)試奪獲) ) 在每二次心房測(cè)試脈沖之間，都必須間

27、隔5個(gè)竇性事件， 用以確認(rèn)原先竇性心律和心室事件的穩(wěn)定性。 ACR方式時(shí)，測(cè)試中“奪獲”舉例： Test AP ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 Test AP 在在AVAV間期中有心房事件被感知間期中有心房事件被感知 ( (測(cè)試失奪獲測(cè)試失奪獲) ) 在起搏器診斷功能記錄的在起搏器診斷功能記錄的EGMEGM中此竇性事件不作中此竇性事件不作 標(biāo)記，但若實(shí)時(shí)標(biāo)記，但若實(shí)時(shí)Mark ChannalMark Channal中會(huì)標(biāo)記為中會(huì)標(biāo)記為“AR”AR” 。 ACR 方式時(shí)，測(cè)試中“失奪獲”舉例： ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念

28、功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACR方式完整動(dòng)畫(huà)演示： 1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A5v/1ms,V7.5v；自動(dòng)植入識(shí)別結(jié)束） 2、Feature Interaction Check（VCM/Lead Monitor不在進(jìn)行中；ERI） 3、Rhythm Stability Check（監(jiān)測(cè)連續(xù)8個(gè)心動(dòng)周期） 1、隨著RSC結(jié)束，采用Auto Amplitude方式（0.4ms），第一個(gè)脈沖為0.75v（植入后第一次）或上次自適應(yīng)值的下一檔電壓值； 2、若奪獲，下一次測(cè)試直接降一檔電壓值；若失奪獲，則引入2/3判斷法則（0.

29、75v0.875v）； 3、每2個(gè)測(cè)試脈沖之間必須間隔5個(gè)竇性心律事件； 4、搜索到最后連續(xù)3次測(cè)試脈沖都為奪獲，則標(biāo)志ACR測(cè)試完成（0.875v1.0v，并確認(rèn)此為閾值）。 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 測(cè)試開(kāi)始： 在在0.750V時(shí)失奪獲（時(shí)失奪獲（LOC） 在在0.875V時(shí)搜索閾值時(shí)搜索閾值 在在1.00V時(shí)搜索閾值時(shí)搜索閾值 在在1.00V時(shí)奪獲（時(shí)奪獲（CAP），該值即為閾值），該值即為閾值 測(cè)試結(jié)束： 功能運(yùn)作一：ACR 法則 1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A5v/

30、1ms,V7.5v；自動(dòng)植入識(shí)別結(jié)束） 2、Feature Interaction Check（VCM/Lead Monitor不在進(jìn)行中；ERI） 3、Rhythm Stability Check（監(jiān)測(cè)連續(xù)8個(gè)心動(dòng)周期，） 測(cè)試前： ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 AVC（AV Conduction）具體工作方式 心房后備脈沖心房后備脈沖 在每一個(gè)測(cè)試脈沖后固定在每一個(gè)測(cè)試脈沖后固定 發(fā)放（自適應(yīng)值發(fā)放（自適應(yīng)值/1.0ms） VSVSVS AP AP Test AP 選擇AVC方式后，無(wú)論 原先是Ap-Vs或As-Vs， 一律將起搏頻率+

31、15bpm 起搏頻率間期70ms ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 AVC（AV Conduction）具體工作方式（續(xù)） 心房測(cè)試脈沖 心房后備脈沖 心房后備脈沖導(dǎo)致的下傳Vs應(yīng)該出 現(xiàn)的窗口（若測(cè)試脈沖失奪獲） 若無(wú)Vs，自動(dòng)設(shè)定的最大PAV 70 ms 測(cè)試脈沖前的一個(gè)Ap-Vs（PAV）間期 1、每個(gè)測(cè)試Ap后都會(huì)去測(cè)量Ap-Vs（PAV）間期； 2、若測(cè)量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個(gè)Ap-Vs時(shí)間，即認(rèn)為奪獲； 3、若測(cè)量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個(gè)Ap-Vs時(shí)間+70ms，則認(rèn) 為此為后備脈沖奪獲，而測(cè)試

32、脈沖失奪獲； 4、允許最大限度測(cè)量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms383ms。 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 AVC 法則具有自身房室傳導(dǎo) 測(cè)試脈沖間期測(cè)試脈沖間期 備用脈沖間期備用脈沖間期 心房測(cè)試脈沖奪獲心心房測(cè)試脈沖奪獲心 房，以房，以 間期間期下傳，出現(xiàn)自身心下傳，出現(xiàn)自身心 室事件。室事件。 心房測(cè)試脈沖未奪獲心心房測(cè)試脈沖未奪獲心 房，以房，以 間期下傳，出現(xiàn)自身心間期下傳，出現(xiàn)自身心 室事件室事件 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 AVC 方式時(shí)，測(cè)試中“奪獲”與“失

33、奪獲”舉例： 測(cè)試測(cè)試ApAp導(dǎo)致的導(dǎo)致的PAVPAV前一個(gè)前一個(gè)AP-VsAP-Vs（265ms265ms），標(biāo)記為奪獲），標(biāo)記為奪獲 測(cè)試Ap導(dǎo)致的PAV前一個(gè)Ap-Vs+70ms(328ms），標(biāo)記為失奪獲 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A5v/1ms,V5V自適應(yīng)將無(wú)法工作； 3、Test中不提供Atrial Capture Management測(cè)試方式； ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 AC

34、M的診斷圖表界面 在ACM的奪獲管理趨勢(shì)圖中： - 隨訪時(shí)會(huì)畫(huà)上最近成功測(cè)試的時(shí)間和數(shù)據(jù)； - 橫坐標(biāo)以“月”分隔，可滾動(dòng)維持14個(gè)月的數(shù)據(jù)， 其中每月會(huì)報(bào)告4周的“平均到最大”的閾值變化。 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACM在程控隨訪時(shí)的最常見(jiàn)問(wèn)題的掌握 每個(gè)每個(gè)“GAP”GAP”都表明：都表明： ACMACM至少有一周未能正常運(yùn)作！至少有一周未能正常運(yùn)作！ 帶來(lái)的問(wèn)題：帶來(lái)的問(wèn)題： 什么情況下會(huì)使什么情況下會(huì)使ACMACM持續(xù)不運(yùn)作？持續(xù)不運(yùn)作？ ACRACR或或AVCAVC在一天內(nèi)若測(cè)試失敗，在一天內(nèi)若測(cè)試失敗， 還會(huì)繼續(xù)嗎？還會(huì)繼

35、續(xù)嗎？ -至少維持在一周以上的Ap-Vp起搏狀況（SAV+的偏移值也許會(huì)有幫助）； -患者的房性心律失?？赡馨l(fā)展成為了持續(xù)性AF； -可能在一周中預(yù)設(shè)測(cè)試時(shí)間的患者竇律始終87bpm； -ACR和AVC在一天24H之內(nèi)最多可嘗試3次，如若第一次失敗，ACR可在30分鐘 后繼續(xù)下一次嘗試，但AVC方式由于可能會(huì)引起病人癥狀，因此每隔8H才可進(jìn)行。 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACM 需要特殊程控打開(kāi)嗎？ ACM 在植入時(shí)有什么特殊要求嗎？ ACM 是可靠的嗎？ ACM 是準(zhǔn)確的嗎？ ACM 是安全的嗎？ ACM 對(duì)醫(yī)生和病人有什么好處？ A

36、CM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 在自動(dòng)極性確認(rèn)和植入識(shí)別后， ACM自動(dòng)開(kāi)啟，不需要特別程控打開(kāi) 臨床醫(yī)生優(yōu)先患者優(yōu)先 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 Heart Rhythm,Vol 2,No 11, November 2005 -20個(gè)中心（美國(guó)和歐洲） -200名EnPulse雙腔患者 -2003.52004.2 -平均隨訪時(shí)間16056天 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 PANAROMA研究 -中國(guó)起搏領(lǐng)域首個(gè)大型、多中心、前瞻性、國(guó)

37、際標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 研究方案設(shè)計(jì) ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 研究目標(biāo) 在植入后6個(gè)月程控時(shí)， ACM/VCM 測(cè)得的最低值與傳統(tǒng)手動(dòng) 測(cè)量的區(qū)別 - Search AV + 在降低不必要右室起搏方面的功能的評(píng)估 - 評(píng)價(jià) VCM 和 ACM 功能的穩(wěn)定性 - 收集植入 EnPulse 機(jī)型的患者的臨床狀況 - 評(píng)估 Quick Look II在程控時(shí)的有效性 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 符合率符合率*

38、 *不符合率不符合率95% 95% 符合率符合率 VCMVCM127 (92.70%)127 (92.70%)10 (7.30%)10 (7.30%)(86.90%, 96.05%)(86.90%, 96.05%) VCM VCM 的準(zhǔn)確性的準(zhǔn)確性 閾值的描述性統(tǒng)計(jì)閾值的描述性統(tǒng)計(jì) (V 0.4ms)(V 0.4ms) * * ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACM功能：設(shè)計(jì)背景功能：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作功能運(yùn)作臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 符合率符合率* *不符合率不符合率95% 95% 符合率符合率 ACMACM122 (100.00%)122 (100.00%)0 (0%)0 (0%)N/AN/A ACM ACM 的的準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 閾值閾值描述性統(tǒng)計(jì)描述性統(tǒng)計(jì) (V 0.4ms)(V 0.4ms) * * ACM功能：