級醫(yī)院評審涉及的制度歸納

1、第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置，功能和任務(wù)1. (1.2.1.1C2 )有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān) 制度 與規(guī)范。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制2. (1.2.2.1C1 )有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的 制度三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)1.(1321C5有傳染病預(yù)檢、分診 制度，2. C6 有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān) 制度3,( 1 34 1 C 1)有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的 制度與流程 .四，應(yīng)急管理1. (1421B2) 有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān) 制度。2， A2. 有新聞發(fā)言人 制度，3, (1451C2.) 有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理 制度.五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研1,

2、(151) 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的 制度 、2, (1531C1) 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理 制度3, (1541C1) 有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病 開展的相關(guān)調(diào)查研究4, ( 1621C2) 醫(yī)院有相關(guān)的工作 制度與程序予以保障5, B2有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作 制度 與程序。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)1，(2121C1)有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程.2, A3 檢驗(yàn)科、 CT 室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時間段預(yù)約，要有工作 制度二、門診流程管理

3、1. (2211C2) 有門診管理 制度有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān) 制度與程序3. ( 2241C2) 重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的 制度與程序。三、急診綠色通道管理1. (2321) 與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、 急救轉(zhuǎn)接服務(wù) 制度 2,(2321)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急 診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù) 制度 。2. ( 2321C1) 有首診負(fù)責(zé) 制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行3. ( 2332C1) 有急診留觀患者的管理 制度與流程. 對急診留觀時間超過 24、 48、 72小時的患者，有分級查房與管理 制度與 程序。5. ( 2341A) 醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的 制度與程序，并在

4、評審申請前一年已執(zhí)行。6. (2343C1) 醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān) 制度，有明確的會診時限規(guī)定。7. (2352C2) 有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān) 制度，8, 急診綠色通道管理各項(xiàng)規(guī)章制度四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程1，. (2411C1). 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 制度，2, C4 有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理 制度 與流程，3. B1有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān) 制度并執(zhí)行4. .(2421C1有為急診患者提供合理、便捷的入院 制度與流程5. ( 243 1 C 1)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診 制度與流程6. ( 2441C3有病情和病歷等資料交接 制度

5、。7. ( 2451C1)有出院患者健康教育相關(guān) 制度. 有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān) 制度五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理1 , (2511C2) 基本醫(yī)療保障管理相關(guān) 制度2, 基本醫(yī)療保障制度參加人員 .告知制度六、保障患者合法權(quán)益1. (2611C1 保障患者合法權(quán)益的相關(guān) 制度2. .( 2631C1) 有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān) 制度3,.(2641C1 保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān) 制度有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān) 制度七、投訴管理1. ( 2711C1 院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日 制度2，.C4有投訴管理相關(guān)制度3. ( 2712C1 醫(yī)療糾紛范圍界定、處理 制度建立發(fā)言人 制度第三

6、章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份1. (3111C1) 對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識 制度 規(guī)定2. ( 3121C1)標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理 標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的 制度3. ( 3121B) , 規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查 對制度， 識別“患者身份”的 的規(guī)章制度 ，4. ( 3131C1患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別 制度和流程對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不 清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的 制度6, B1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何

7、環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù) 地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記 制度”7. (3141C1) 對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確 制 度二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1. (3211C1) 開具醫(yī)囑相關(guān) 制度與規(guī)范2. (3221C1) 在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān) 制度與流程3. ( 3231C1) 有臨床危急值報(bào)告 制度及流程三、確立手術(shù)安全核查制度1. (3311C1) 手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理 制度2. (3321C1) 有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān) 制度與流程。3. (3331C1) 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估 制度.4, B1 制定規(guī)章

8、制度和工作步驟來統(tǒng)一程序， 支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙 科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范1.(3411C1) 有手部衛(wèi)生管理相關(guān) 制度五、加強(qiáng)特殊藥物的管理1. (3511C1) 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品 類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理 制度有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品 類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī) 定。3. (3521C1) 藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān) 制度4，B1 藥品安全性監(jiān)測 制度六、臨床“危急值”報(bào)告制度1，(3611C1) 臨床危急值報(bào)告 制度2，

9、B2 根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理 制度七、防范與減少患者跌倒、墜床1, (3711C1)有防范患者跌倒、墜床的相關(guān) 制度，2, (3721C1)患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān) 制度3, A1 規(guī)章 制度和(或)程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的 風(fēng)險(xiǎn)。八、壓瘡1，(3811C1)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告 制度九、妥善處理醫(yī)療安全不良事件1，(3911C1) 醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告 制度2, 建立有醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰 制 度。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織1，(4112C3) 科室質(zhì)量與安全管理 制度二、醫(yī)療質(zhì)量

10、管理與持續(xù)改進(jìn)1，(4211C1) 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套 制度2,(4221C2)根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章 制度 ，并有明確的核心 制度。2, (42,31C1) 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核 制度 。3，(4241C2)針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的 制度、流程、4，C3不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的 制 度5，A3將鳳險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作 制度與程序6，(4242C1)組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān) 制度的員工培訓(xùn)與考核。7，(4243C3)針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作 制度三、醫(yī)療技術(shù)管

11、理1，(4311C3)禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù) 制度2，(4321C1)醫(yī)療技術(shù)管理制度3，(4332C1)新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理 制度，4， (4341,C1) 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理 制度5, (4351C1)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技 術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理 制度6，(4352，A)有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安 全再評價、再授權(quán)的工作 制度已經(jīng)得到履行四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1，(4411C2)按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨 床路徑實(shí)施的相關(guān) 制度2, (4421C2對入徑患者履行知

12、情同意的相關(guān) 制度 3，建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作 制度4，制定相關(guān)的 制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信 息，做到正確、可靠、及時 .五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)1，( 4511C1)對患者病情評估管理 制度2, (4523C1) 規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān) 制度。3，B抗菌藥物處方點(diǎn)評 制度4，(4541C1)院內(nèi)會診管理相關(guān) 制度與流程5，B2醫(yī)師外出會診管理的 制度與流程6，( 4551C1)對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān) 制度7，用質(zhì)量與安全管理核心 制度， 有適用的各項(xiàng)規(guī)章 制度、崗位職責(zé)和相 關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。8，( 4573C1 醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章

13、 制度9. (4581C1)執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南(試行)(肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌)有配 套執(zhí)行制度10，(4591C2) 醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章 制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和 膳食應(yīng)用原則”。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)1, (4611C1)醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理 制度2, (4612C1)醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的 制度與程序3, ( 4621C1)有患者病情評估 制度，4，C2有術(shù)前討論制度5, ( 4631C1 落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān) 制度6, (4641C1 重大手術(shù)(包括急診情況下 報(bào)告審批管理的 制度7,

14、 ( 4642C1 急診手術(shù)管理的相關(guān) 制度8, (4651C2 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,結(jié)合本院實(shí)際,制 定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān) 制度9, ( 4662 手術(shù)離體組織(腫瘤 必須做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷,并 記錄。1. 對手術(shù)后(腫瘤 標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2. 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3. 相關(guān)人員知曉上述 制度及流程10, (4671C1)術(shù)后患者管理相關(guān) 制度11, (4681C2) 適用的各項(xiàng)規(guī)章 制度 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、 診療規(guī)范。12, (4683C1) “非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理 制度 。七、麻醉管理與持續(xù)改

15、進(jìn)1, (4711 , C1)麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān) 制度2, (4712C1)定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的 制度3， A1 每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作 制度4，(4721C1)患者麻醉前病情評估 制度，5，C2術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行 麻醉前討論6，( 4731C1)麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情 同意的相關(guān) 制度7，(4771C1)手術(shù)中用血的相關(guān) 制度與流程8，(4781C2)完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。9, B1(1) 術(shù)后隨訪 制度。10, (2)麻醉不良事件無責(zé)上報(bào) 制度。11

16、, (3)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估 制度12, (4)麻醉藥品管理 制度。13，(4782B1)對質(zhì)量與安全管理 制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查 落實(shí)。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)1,( 4821C1)重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度2， (4831 C 1 )醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān) 制度3, (4832C1) 落實(shí)實(shí)施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房 制度4, (4841C4)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相 關(guān)性感染等相關(guān) 制度5, 有適用的各項(xiàng)規(guī)章 制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī) 范。6, (4852,C2) 落實(shí)醫(yī)療安全(不良)事件無責(zé)

17、上報(bào)的 制度。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)1，(4911C2)依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦 法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,完善感染管理相關(guān)的 制度2，(4921C4)完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章 制度與流程3，(4923C1)落實(shí)預(yù)檢、分診 制度4，(4932C1)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物(包括污 水處理)管理 制度5，(4941C1)根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的 制度6, C4傳染病疫情報(bào)告、登記、核對以及獎懲等相關(guān) 制度7， B1 傳

18、染病報(bào)告責(zé)任獎懲 制度十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)1， (4.10.2.1C1) 中醫(yī)科的工作 制度2, (4 , 10, 2, 2C1)中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān) 制度3, C2體現(xiàn)中醫(yī)特色的分級查房 制度4, (4，1O,31C2)中藥質(zhì)量管理的相關(guān) 制度5，C3藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告 制度6, (4 , 10, 4,1C2)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價考核制度十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)1, (4 ,11, 2, 3C4)康復(fù)患者及家屬滿意度評價的 制度2, (4 ,11, 42C2)加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的 制度和措施。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)1, (4 , 12, 1

19、,1C2)疼痛科工作制度、2，(4 ，12，2，1C1) 依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評估、再評估 制度，對疼痛強(qiáng)度 進(jìn)行量化評估3, (4 , 12, 5, 1C2)有質(zhì)量與安全管理相關(guān) 制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)1, (4 , 13, 2, 1C1)精神病患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評 估和病歷書寫等相關(guān) 制度、工作規(guī)范和流程。2, C2精神科急救醫(yī)療的相關(guān)制度3，( 4 ， 1 3，3， 1 C 1)醫(yī)師根據(jù)患者病情評估結(jié)果，實(shí)施適宜的住院醫(yī) 療保護(hù)措施的 制度與流程。4, C2住院患者使用物理約

20、束的 制度與流程。5, C3住院患者使用隔離的制度與流程6, (4, 13,4 , 1C1)為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的 管理制度和流程7，(4，13, 4, 4CC1規(guī)定由“精神科”主治及以上職稱醫(yī)師，為其它 科患者提供精神科疾病會診服務(wù) , 的制度8,(4,13,5,1C1 ) 為精神病患者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的 制度9，C3精神病患者出院后隨訪 制度并落實(shí)10，( 413，61C2精神科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 制度 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)1, (4, 14,1,1C1 )按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的要求,設(shè)立藥事與 藥物治療管理組織,職責(zé)明確,有相應(yīng)工作 制度,2, (

21、4, 14,2,1C1 )藥品遴選 制度3，C3,藥品采購供應(yīng)管理 制度與流程4，( 4，14, 22C2藥品質(zhì)量管理相關(guān) 制度，5，C3藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序6， B1 有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。7, (4, 3C1)藥品貯存相關(guān)制度，8, C3藥品效期管理相關(guān) 制度與處理流程9, (4, 14, 2, 4C1)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品 等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理 制度10, C2 “麻、精”藥品實(shí)行三級管理和“五?！惫芾淼?制度與程序11, C3“麻、精”藥品實(shí)行批號管理的 制度與程序12, B2各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管

22、理 制度13, (4, 5C1)存放于急診科、病房(區(qū))急救室(車)、手術(shù)室及各 診療科室的急救等備用藥品管理和使用的 制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程14, 1. 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定制定 藥品調(diào)劑 制度和操作規(guī)程。15，(4，14, 2，7C2)保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理 制度16，A制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回 制度，17, (4 , 14.,2 , 8C1)根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房(區(qū))分散調(diào)配的應(yīng)參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范 和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行改善,有管理 制度18, (4 , 14, 2, 9C1)藥品召回管理制度與處置流程

23、19, A根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān) 制度，20, (4,14 , 3, 1C1)按醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)的要求制定醫(yī) 院處方點(diǎn)評 制度21, (4 , , 2C2)藥師按照處方管理辦法對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配 發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的 制度與程序22, (4 , 14, 3, 6C8)發(fā)藥差錯登記、報(bào)告的 制度與程序23，B1 差錯分析 制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。24,(4 , 14, 51B1)建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作 制度和監(jiān)督管理 機(jī)制。25，(4 ， 14，53， ) 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理 制度26, B2控制抗

24、菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量的制度和程序。27，(4,14,5,4) 建立抗菌藥物遴選和定期評估 制度 ，加強(qiáng)抗菌藥物購用管 理。28，(4,14,5,7C1) 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限 制度 與程序。29, C2藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理 制度與程序。30, (4 , 14, 61C1)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的 制度與程序。 十五. 檢驗(yàn)科1，(4,15,2,1C2) 實(shí)驗(yàn)室安全管理 制度和流程。2，(4，152，4C1). 建立易燃、易爆物品的儲存使用 制度3，(4，15，29C1)建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理 制度。4，(4，15，42)嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字 制度(急診除外)5, B3 制定

25、復(fù)檢 制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄6，(4，15, 4, 4C1)檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫 制度7，(4 , 15, 4, 5A)建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議 制度，8, (4 , 15, 5, 1C1)試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān) 制度。9, B3有使用登記制度。10, (415,62) 有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南 .交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時間控制等 相關(guān)制度。十六，病理科1, (4,16,1,2 , C1)緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查 制度2, (4 , 16, 2, 2A)完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核 制度3, (4 , 16, 3, 1C2)有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的 制度與程4, (

26、4 ,16, 4, 1C1)規(guī)范病理診斷的相關(guān) 制度與流程5, C5上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄6, C9科內(nèi)疑難病例會診 制度7., (4 , 16, 4, 3C1)病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理 制度與程序 8，每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的 制度與 審核批準(zhǔn)流程9, (4 , 16, 4, 4C2)對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的 制度與流程 院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān) 制度與流程11, (4 , 16, 5, 1C1)病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān) 制度與流程， 并落實(shí)。12, (4 , 16, 6, 1C2)保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章 制度、崗位職責(zé)、

27、病理 技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件13, C4,醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理 制度14, C6新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理 制度。15, C7開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān) 制度與程序。16, (4 , 16, 6, 3C1)標(biāo)本和申請單交接等相關(guān) 制度。17, C2不合格標(biāo)本處理的制度與程序18, (4 , 16, 64C1)病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān) 制度與流程 19，(4，16，6，6)有制度保證術(shù)中快速病理(含快速石蠟)診斷的規(guī)范、 準(zhǔn)確。20、 (4.16.6.7) 有制度保證特殊染色操作規(guī)范。21、 (4.16.6.8) 有制度保證免疫組織化學(xué)

28、染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確 22、( 4.16.6.9 )病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理 制度。23, C6儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序十七, 醫(yī)學(xué)影像1, (417, 2, 1)建立健全各項(xiàng)規(guī)章 制度和技術(shù)操作規(guī)范,落實(shí)崗位職責(zé), 開展質(zhì)量控制2, (4.17.3,1C1 )科室有診斷報(bào)告及時書寫規(guī)范、審核 制度與流程3, ( 4,17,3,2C1 )重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān) 制度4, (4 , 17, 4, 1C1)放射安全管理相關(guān) 制度5, C2醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測 制度6，(4 , 17, 5, 1C4)質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章 制度7,(4,17,4,2) 環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員

29、職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度 ，十八, 輸血管理1，(4,18,1,1C2 )依據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用 血管理辦法(試行)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定 相關(guān)管理 制度 ，1, (4, 18, 1, 2C1)臨床輸血相關(guān)具體 制度與規(guī)范5, ( 4, 18, 4, 1)用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯 存的 制度。6, (4, 18, 4, 2C1)輸血前的檢驗(yàn)和核對 制度，7, C1(5)輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容， 執(zhí)行雙人、雙核對、簽字 制度。8, (4 , 18, 5, 1C1)血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的 制度9，C1

30、(2) 血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記 制度10，(4 ，18，5，3)臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的 制度。11，(4 ,18, 5, 3C1)醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理 制度：11， (4， 18， 5， 4C1(2) 報(bào)廢血液處理的 制度與流程，12, (3) 開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作 制度13, (4) 有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān) 制度,14, (7) 當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時,要有通知血站并隨訪的制度15, (4 , 18, 6, 1C1)輸血相容性檢測的管理 制度16, B相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理 制度與程序。十九 , 感染管理1，(4 ，

31、19，1，1,C4) 醫(yī)院感染管理組織工作 制度與職責(zé)。 ,2 2，(4,19,1,2C1) 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控 制制度。3, B1職能部門有計(jì)劃和相關(guān) 制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保 障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。4, .有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮 膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān) 制度與措施,并落實(shí)。5, (4 , 19, 5, 1C1)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章 制度和防控措施。6, C2有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、 無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的 制度等。7，（ 4,19,5,2B1 ）有

32、醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、 藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會 制度 ，8, （4 ,19, 53, C1）對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn) 行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn) 制度 、9，（4，19，6，1C1）抗菌藥物合理使用管理組織與 制度10，C翫菌藥物分級管理 制度及具體措施11， （4， 19， 7, 1 C 1 ）全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作 制度12，C3呆障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離 制度二十、血液凈化1， （4,20,1,4C2） 制訂腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管理 制度2， B1有相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)3，B2腹膜透析的質(zhì)量控制 制度5,

33、 （4，20，2，1C1）質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作 規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流 程。6, （4，20，2, 2C1）血液透析患者登記及病歷管理 制度。血液透析患者接 診、登記相關(guān) 制度7， （4， 20， 2， 3）設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù) 制度。8, 3, 1CI）執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān) 制度與流程。醫(yī)院感染管理的相關(guān) 制度9, C2傳染病患者隔離制度10, B2建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度11，,(4 ，20，3， 2C1) 接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅 毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查 1次。

34、12, (4 , 20, 4, 3C2)提取使用流程與登記制度13, (4 , 20, 5, 1C1)透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測 制度與執(zhí)行的流程1 4，( 4，20，6， 1 C 1)對透析器復(fù)用有明確的管理 制度和流程15, (4, 20, 7, 1C2)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件(各項(xiàng)規(guī)章 制度、 崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程)。二十一，醫(yī)用氧艙1, (4,21,1,2C1 )根據(jù)醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)規(guī)定和醫(yī)用氧 艙安全管理規(guī)定等相關(guān)的法律法規(guī)的要求，制定相關(guān) 制度與流程，2, (4, 21, 2, 1C1)有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員 崗位職責(zé)等 制度。. 對醫(yī)用氧

35、艙安全管理 制度、3, (4, 21, 2, 2C1)進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育的 制度。4, (4, 21, 2, 3C1)控制氧濃度的制度與流程5, (4, 21, 3, 1C1)醫(yī)院對高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑有 明確的 制度規(guī)定與流程要求6, C2心理護(hù)理工作的制度與流程。在患者入艙時，按照規(guī)范要求，認(rèn)真 做好心理護(hù)理工作,指導(dǎo)患者如何配合治療。7, (4, 21, 6, 1C2)質(zhì)量與安全管理 制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等規(guī)范 性文件。二十二,其他特殊診療二十三，病歷管理1, (4,23,12)制定病案管理、使用等方面的 制度 、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。2, C1有病案工作制度和人員

36、崗位職責(zé)3, (4,23,3,1C2 )醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān) 制度, 防止丟失、損 毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān) 制度4, (4，23，5，2 )有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息填寫、 錄入正確、可靠。5, (4 , 23, 6, 1C1),病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序第五章護(hù)理管理一、確立護(hù)理管理組織體系1, (5122C1) 按照護(hù)士條例的規(guī)定,制定相關(guān) 制度,2, (5,1,4,2C2)對護(hù)理核心制度(分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等 制 度)和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3, (5144C1) 能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理 制度. 有修訂制度 4,51

37、45C1護(hù)理管理制度二、護(hù)理人力資源管理1, (5213)有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、 薪酬的相關(guān) 制度規(guī)定薪酬的相關(guān) 制度2, (5214C1)保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn) (醫(yī)療、 養(yǎng)老、 失業(yè)保險(xiǎn))的 制度3,(5215C1)護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù) 制度4, ( 5231C3護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任 制度規(guī)定5, (524) 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù) 要求等要素的績效考核 制度6,(5251C1) 護(hù)士在職培訓(xùn)與考評 制度三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1, (5311C1) 依據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的

38、 分級護(hù)理 制度。2, 5321C1 依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床 護(hù)理實(shí)踐指南( 2011版)等文件要求，制定相關(guān) 制度3,5331C4推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障 制度4,5352C2危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度5,5362患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估 制度6,5371C1醫(yī)囑核對與處理 制度7, C2查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄8, C3觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程9,5381C1在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對 制度10, C3輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理 制度與流程11, B臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的 制度與流程。12, (5391

39、C1) 保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的 制度與流程。13, 臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制 制度，14,. C1 建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論 制度。定期護(hù)理查房、 病例討論 制度。15, (.C2) 對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作 制度四、護(hù)理安全管理1,(5.4.2.1C1) 護(hù)士主動(免責(zé)、非懲罰性)報(bào)告安全(不良)事件 制度2, (5431B2)護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)3, (5461C1) 重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理 制度。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測4，(5512C1)手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。

40、5, (5513C1) 手術(shù)患者交接 制度并執(zhí)行6, (5513C2) 執(zhí)行手術(shù)安全核查 制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查 制度7, C3手術(shù)中安全用藥制度8, C3麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度9, C4手術(shù)患者標(biāo)本管理制度10, C6手術(shù)物品清點(diǎn)制度11, B2保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān) 制度12, (5514C1) 手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理 制度13, C6醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度14, C7醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度B3職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù) 措施落實(shí)到位。15, (5523C1) 科室有

41、規(guī)章 制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案16, C2與臨床科室聯(lián)系的相關(guān) 制度17,(5524C1) 清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測 制度 ，有監(jiān)測記錄18,(5525) 建立工作人員的在職繼續(xù)教育 制度 ，19,(5531C1) 新生兒病室有工作 制度20,(5531) 護(hù)理管理 制度 及規(guī)范21,(5533C2) 有新生兒安全管理 制度 ，有培訓(xùn)。22,(5534C2) 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消 毒隔離 制度第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)1.(6121C3) 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān) 制度 。2.(6151) 完整的醫(yī)院管理規(guī)章 制度 、 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行

42、管理問責(zé)制1, (6222C1)全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確2, C2各部門工作制度和流程3， (6231)建立多部門共同參與的聯(lián)席會議 制度，定期召開會議并有記錄。 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù),確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃四 人力資源管理1, (6411C1) 人事管理 制度與程序,并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時更新2, (6411B1)建立健全全員聘用 制度和崗位管理制度3, (6421B2)高危操作項(xiàng)目(含手術(shù)與介入等)授權(quán) 制度與程序4，6422C2對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度，5，(6431), 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教

43、 育和梯隊(duì)建設(shè) 制度6, C1,新員工崗前培訓(xùn)制度7, C2衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn) 制度。8, 6432C1參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度9， 6433實(shí)施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育 制度。10, ， 6451建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改 進(jìn)的 制度.11, C4職業(yè)安全監(jiān)測制度。五，信息與圖書管理1， (651) 建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息 化建設(shè)配套的相關(guān)管理 制度。2 ， ( 65 1 3)有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章 制度。3，C1,部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享 的相關(guān) 制度4, ( 6

44、541C1)實(shí)施國家信息安全等級保護(hù) 制度，有落實(shí)的具體措施4, (6542C2)信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理 制度及相關(guān)記錄。5，(6542C4)信息值班、交接班 制度6， (6542CA)完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預(yù)警事件，定期進(jìn)行 信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)評價和改進(jìn)方案,并組織落實(shí)。7, (6552C3)人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度8，(6561C2)保障信息來源的準(zhǔn)確、可追溯有 制度和程序9, (6571C1) 醫(yī)學(xué)圖書室工作 制度 和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù) 制度 。 六，財(cái)務(wù)與價格管理1,(6611C1) 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理 制度2, C

45、2內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制。3， (6621,C2) 重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策 制度和責(zé)任追究 制度 。4, ( 6631C1)成本管理相關(guān) 制度5, ( 6631C2加強(qiáng)成本控制，建立健全成本定額管理、費(fèi)用審核等相關(guān) 制度6，( 6632C1)收支結(jié)余管理、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理 制度7，C3流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度.8, ( 6641C1 有價格管理部門,制訂和落實(shí)相應(yīng) 制度9，A價格管理人員考核相關(guān) 制度和記錄。10，(6642C1)全面落實(shí)價格公示 制度，提高收費(fèi)透明度。11，C3醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機(jī)制和價格管理 制度12，C4醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度與監(jiān)管措施13，(6651C1)按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購 制度和流程14,(6661C1)建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì) 制度，有 工作制度。 醫(yī)院內(nèi)部審計(jì) 制度。15，6671C1建立健全預(yù)算管理