互聯(lián)網(wǎng)軟實力思索x

1、隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及， 其在人類社會生活中的作用和意義越來越重 大。 無庸置疑， 互聯(lián)網(wǎng)作為技術(shù)手段， 是一個國家硬實力的重要組成 部分，但同時，互聯(lián)網(wǎng)加速和加強了文化、制度、價值觀、意識形態(tài) 和信息的傳播和交流，在塑造國家形象，提高社會凝聚力，影響一國 國民對另一國國民的好惡等方面都能發(fā)揮重要作用， 因此，互聯(lián)網(wǎng)能 夠產(chǎn)生軟實力已經(jīng)是一個不爭的事實。 胡錦濤同志在 2007年 1月 23日中央政治局第 38次集體學(xué)習(xí)時 就曾強調(diào)加強網(wǎng)絡(luò)文化建設(shè)和管理， 充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在中國社會主義 文化建設(shè)中的重要作用，有利于增強中國的軟實力。 學(xué)術(shù)界對互聯(lián)網(wǎng)中存在的軟實力已有涉及， 吳瑛1 、陳江寧 2 、

2、李智 3 等主要是從媒體傳播的視角探討網(wǎng)絡(luò)媒體的軟實力功能。 第七屆中國網(wǎng)絡(luò)媒體論壇也以國家文化軟實力與網(wǎng)絡(luò)媒體新發(fā) 展為主題 4 。 約瑟夫 ? 奈近年來對互聯(lián)網(wǎng)中的軟實力保持了高度的關(guān)注， 在其 新作權(quán)力的未來中，他重點闡述了信息網(wǎng)絡(luò)時代對權(quán)力性質(zhì)的影 響，提出了網(wǎng)絡(luò)權(quán)力的概念并對網(wǎng)絡(luò)權(quán)力的軟硬方面分別進行了闡述 5 。 此外，他還在紐約時報、等媒體上發(fā)表多篇文章，談?wù)摶ヂ?lián)網(wǎng)對 軟實力的影響。 總的看來， 上述研究還基本停留在現(xiàn)象的描述層面， 對于互聯(lián)網(wǎng) 為什么會產(chǎn)生軟實力， 互聯(lián)網(wǎng)如何產(chǎn)生軟實力等基本理論問題還沒有 系統(tǒng)論述， 本文擬對此問題進行嘗試性探索， 力圖探尋互聯(lián)網(wǎng)與軟實 力的內(nèi)

3、在聯(lián)系。 一、軟實力的概念及其內(nèi)涵國家實力包括有形的物質(zhì)性因素和無 形的非物質(zhì)性因素兩個方面。 關(guān)于國家實力的非物質(zhì)要素層面，學(xué)者早有論述 6 。 但第一次明確提出軟實力概念的則是美國著名國際問題學(xué)者約 瑟夫 ? 奈。 在約瑟夫 ? 奈看來，一個國家的綜合國力應(yīng)該包括硬實力和軟實 力兩個方面。 所謂硬實力是指一個國家的資源、 經(jīng)濟、軍事和科技等有形實力。 它是一種直接的指示性和命令式的權(quán)力方式， 主要通過誘惑或威 脅來實現(xiàn)； 軟實力則是指一個國家的文化、 政治價值觀和外交政策等 非物質(zhì)性因素產(chǎn)生的吸引力、影響力和同化力 這種吸引力、影響力和同化力能夠讓國自覺自愿地跟隨國或遵循 國所制定的行為標(biāo)

4、準(zhǔn)或制度，按照國的設(shè)想行事 79 。 自 1990 年約瑟夫 ? 奈提出軟實力概念以來，伴隨信息技術(shù)的不 斷進步和全球化的深入發(fā)展， 軟實力及其理論受到學(xué)術(shù)界越來越多的 關(guān)注，其在國際上的影響也不斷增加。 用約瑟夫 ? 奈自己的話來說， 就是我很高興看到這一概念進入公 共話語，被美國國務(wù)卿、英國外交大臣、政治領(lǐng)袖、社論作家和全世 界的學(xué)者廣泛使用。 8 在中國國內(nèi)，相當(dāng)一部分學(xué)者從不同視角和層面論述軟實力 問題。 目前在中國知網(wǎng)上，輸入關(guān)鍵字軟實力和軟權(quán)力，有約 4000 篇 相關(guān)文章。 國內(nèi)的國際問題學(xué)者對軟實力的研究主要集中在三個方面一是 對約瑟夫 ? 奈的軟實力理論進行評介；二是開展軟實

5、力的國別研究， 尤其是挖掘中國的軟實力資源， 為提升中國的軟實力建言獻策； 三是 進行軟實力的比較研究，探討不同國家之間軟實力的優(yōu)劣勢。 此外，在國內(nèi)的軟實力研究中， 還有一種把軟實力內(nèi)涵泛化的趨 向，提出所謂的某個城市的軟實力，某個企業(yè)的軟實力、某個高校的 軟實力等，這與約瑟夫 ? 奈所說的軟實力已經(jīng)相去甚遠。 秦亞青教授非常精煉地概括了軟實力的三個基本特征權(quán)力資源 的非物質(zhì)性、權(quán)力手段的非強制性以及權(quán)力受動者的自愿性。 10 本文所探討的互聯(lián)網(wǎng)中的軟實力， 主要關(guān)注的是國家層面的 軟實力問題。 二、互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)生軟實力自上個世紀(jì)計算機網(wǎng)絡(luò)誕生以來， 伴隨計 算機網(wǎng)絡(luò)在全球的擴展和普及， 形成了

6、整個世界互通互聯(lián)的全球互聯(lián) 網(wǎng)絡(luò)。 這種全球互通互聯(lián)的計算機網(wǎng)絡(luò)對人類的思維方式、 行為方式和 互動方式產(chǎn)生了日益廣泛而深刻的影響。 一方通過網(wǎng)絡(luò)對另一方的思維方式、 認(rèn)知方式甚至是行為方式施 加影響，使對方從己所愿，不僅是可能的，也是必要和重要的。 正如美國未來學(xué)家阿爾文 ? 托夫勒所說世界已經(jīng)離開了依靠暴 力與金錢控制的時代， 未來世界政治的魔方， 將控制在擁有信息強權(quán) 的人手里，他們會使用手中掌握的網(wǎng)絡(luò)控制權(quán)、信息發(fā)布權(quán)，達到暴 力與金錢無法征服的目的。 11 因此，互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)生軟實力已經(jīng)是一個不爭的事實， 問題是互 聯(lián)網(wǎng)是如何產(chǎn)生軟實力的， 其內(nèi)在邏輯何在？不管我們?nèi)绾稳ザx軟 實力，它

7、存在的一個前提是所有研究者都必須接受的，即認(rèn)同。 不管是把軟實力看成是吸引力、 影響力和同化力， 還是看作對內(nèi) 的凝聚力和對外的輻射力，都必須以認(rèn)同為前提和基礎(chǔ)。 沒有認(rèn)同，這一切便無法發(fā)生。 所謂認(rèn)同，是指體認(rèn)與模仿他人或團體之態(tài)度、行為，使其成為 個人人格一部分的心理歷程。 它是一個心理學(xué)名詞， 一般根源于文化傳統(tǒng)和經(jīng)驗事實并內(nèi)在于 意識結(jié)構(gòu)之中，成為判斷的前提或不言自明的公理。 從對象來分， 認(rèn)同可以分為自我認(rèn)同和社會認(rèn)同； 從認(rèn)同的形式 和來源來分，認(rèn)同又可分為合法性認(rèn)同、拒斥性認(rèn)同和計劃性認(rèn)同 12 。 從國內(nèi)來說，國家凝聚力提高的前提是該國國民對本國主流價值 觀、國家主要行為、重要

8、制度和政策的認(rèn)同；從國際來說，要讓國自 覺自愿地跟隨國或遵循國所制定的行為標(biāo)準(zhǔn)或制度， 按照國的設(shè)想行 事，必須要有國對國文化、價值觀、行為、制度和政策的認(rèn)同。 認(rèn)同又是如何發(fā)生的呢？一般是主體先要接觸某種信息、思想、 觀念，經(jīng)過主體的體驗和過濾，從而達成認(rèn)同。 一個人或團體要對某種思想或觀念形成認(rèn)同， 首先必須要接觸這 種思想或觀念，因此認(rèn)同的首要前提是接觸。 國家也是如此。 日益普及的互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)一個重要特征在于其交流的超時空性， 便利 了各種信息、思想和觀念的交流與傳播。 正是互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)為人們提供了接觸原先無法接觸的各種新信息、 思 想和觀念的無限機會， 在打破人們舊有認(rèn)同的同時， 又為人們提

9、供了 建構(gòu)各種新的認(rèn)同的可能，催生了各種新的認(rèn)同。 正如紐曼兒 ? 卡斯特在網(wǎng)絡(luò)星河 中所說互聯(lián)網(wǎng)可以把利益和 價值觀完全不同甚至是自相矛盾的人匯聚到一起。 13 這就是互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的意義所在。 除了提供接觸、塑造認(rèn)同，為軟實力的產(chǎn)生創(chuàng)造可能之外，互聯(lián) 網(wǎng)交流的平等、 自由、開放特點也很好的切合了秦亞青教授所說的軟 實力的非物質(zhì)性、非強制性和受動者的自愿性的要求。 首先，非物質(zhì)性。 雖然互聯(lián)網(wǎng)中的內(nèi)容紛繁復(fù)雜，讓人眼花繚亂，但本質(zhì)而言，互 聯(lián)網(wǎng)上流動和傳播的是知識、信息、思想和觀念。 這些顯然都具有非物質(zhì)性特征，符合軟實力資源的特征要求。 其次，非強制性。 交流的平等、自由、開放既是互聯(lián)網(wǎng)的重要特

10、點，也是其魅力所 在。 任何一個個人、團體或國家，在不違背基本網(wǎng)絡(luò)協(xié)議的前提下， 完全可以自由發(fā)布信息這是一種理想情況， 現(xiàn)實中當(dāng)然還會在一定程 度上受國家法律和社會公德等的制約， 但并不能強制信息的接收者接 受該信息及其背后的思想、價值等。 當(dāng)今世界， 即使是在互聯(lián)網(wǎng)中處于絕對優(yōu)勢的美國， 也不能在互 聯(lián)網(wǎng)上強制另一個國家接受其思想和價值觀。 在 2010 年的中美谷歌事件中，美國也只是提出要么中國完全開 放互聯(lián)網(wǎng)，要么谷歌退出中國。 它無法做到強制中國接受它的要求 14 。 最后，受動者的自愿性。 在互聯(lián)網(wǎng)中，受動者的自愿性是與施動者的非強制性聯(lián)系在一起 的，正是因為施動者不能強制受動者接

11、受或不接受某一信息， 使得受 動者能夠自主選擇，因此，受動者接受某一信息就是出于自愿。 三、互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)生軟實力的三個維度互聯(lián)網(wǎng)通過為人們提供接觸原 先無法接觸的新的信息、思想和觀念，塑造認(rèn)同，從而為軟實力的產(chǎn) 生和實現(xiàn)提供了可能，并且互聯(lián)網(wǎng)在本質(zhì)上又是切合軟實力要求的， 那么，互聯(lián)網(wǎng)又是如何產(chǎn)生軟實力的呢？具體來說， 有以下三個維度 首先，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)。 它包括計算機的核心技術(shù)、計算機網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)搜索、 檢測和屏蔽技術(shù)等。 這些技術(shù)產(chǎn)生了根服務(wù)器和域名的控制權(quán)、 地址的分配權(quán)、 國際 標(biāo)準(zhǔn)的制定權(quán)和網(wǎng)絡(luò)話語權(quán)。 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)帶來的上述權(quán)力決定了一國可以在網(wǎng)絡(luò)上說什么和 說不了什么， 一國的話

12、語有多少受眾， 還決定了網(wǎng)民在網(wǎng)絡(luò)上能夠接 觸什么信息和不能接觸到什么信息。 15 。 最極端的案例是，在 2003 年的伊拉克戰(zhàn)爭中，美國就憑借自己 掌握的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)勢，讓伊拉克一度從國際互聯(lián)網(wǎng)上消失 從這個角度來說， 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對于軟實力在互聯(lián)網(wǎng)中的發(fā)揮具有 決定意義。 其次，互聯(lián)網(wǎng)語言。 計算機使用的語言分為三個層次， 處于最底層是二進制的編碼語 言，這種二進制的編碼語言對于所有計算機使用者來說都是平等的； 在編碼語言之上的是各種編程語言。 常用的編程語言包括語言、 +等，這些編程語言基本以英語為 主，使得英語在程序設(shè)計方面具有天然的優(yōu)勢地位； 在最表層的是網(wǎng) 民日常使用的交流語言。

13、互聯(lián)網(wǎng)中使用的交流語言是各個民族國家的民族語言。 計算機網(wǎng)絡(luò)必須使用特定的語言形式來傳播信息，實現(xiàn)交流。 一種語言在網(wǎng)絡(luò)傳播和交流中占有多少比重以及該種語言在國 際上的普及程度，具有重要意義，一方面，它反映了該種語言在國際 上的受歡迎程度， 另一方面它決定著在網(wǎng)絡(luò)中以這種語言形式存在的 信息量的比重。 這對于軟實力在互聯(lián)網(wǎng)中的發(fā)揮也是至關(guān)重要的。 舉例來說， 當(dāng)前在互聯(lián)網(wǎng)使用的語言中， 英語占有絕對的主導(dǎo)地 位。 英語國家用英語在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布的某條信息， 可以獲得最廣泛的 關(guān)注，而非英語國家要想自己的某條信息也獲得同樣的關(guān)注， 只有把 該條信息翻譯成英語在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布，才能達到同樣效果。 對于

14、非英語國家來說，互聯(lián)網(wǎng)增加了世界了解該國的相對難度。 另外，互聯(lián)網(wǎng)語言的一個重要特征是它在形式上綜合了文字、 聲 音和圖像等多種表達方式， 使得其傳遞的信息更加逼真生動， 對受眾 的影響也更大。 正如約瑟夫 ? 奈在其新作權(quán)力的未來中所說在互聯(lián)網(wǎng)時代， 最會講故事的團體而不是實力最強大的團體將贏得勝利。 16 最后，互聯(lián)網(wǎng)文化及其背后的理念和價值觀。 所謂互聯(lián)網(wǎng)文化， 又可稱作網(wǎng)絡(luò)文化， 它是人們在網(wǎng)絡(luò)空間中的 精神活動及其產(chǎn)品， 是一種新的文化生產(chǎn)創(chuàng)作傳播方式， 包括新聞出 還包括依 版、廣播影視、文化藝術(shù)等形式以及文化知識傳承、思想道德教育、 人際溝通交流、 休閑娛樂和審美等活動在互聯(lián)網(wǎng)上

15、的延伸； 托互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)生的各種文化形態(tài)和文化現(xiàn)象，如網(wǎng)絡(luò)媒體、網(wǎng)絡(luò)出版、 網(wǎng)絡(luò)教育、網(wǎng)絡(luò)音樂、網(wǎng)絡(luò)文學(xué)和網(wǎng)絡(luò)動漫游戲等。 17 從軟實力視角來看， 一國互聯(lián)網(wǎng)文化的以下幾個方面尤為重 要第一，該國互聯(lián)網(wǎng)文化的總量多少。 在其他因素給定的情況下，總量越多，獲得的關(guān)注越多，影響越 大；第二，該國互聯(lián)網(wǎng)文化的種類和樣式的多寡。 種類越多，樣式越豐富，越吸引眼球，越能產(chǎn)生影響力；第三， 該國互聯(lián)網(wǎng)文化背后的理念和價值觀在多大程度上具有普適價值。 任何一種文化樣態(tài)背后都包涵特定的理念和價值觀。 這種理念和價值觀是否具有普適性，在多大程度上能夠為其他國 家、地區(qū)的人們接受，對于該種文化軟實力的實現(xiàn)意義重大。

16、 網(wǎng)絡(luò)文化作為一種新興的文化形態(tài)，也不例外。 更為重要的是，網(wǎng)絡(luò)文化以整個世界為場域，其背后的理念和價 值觀在整個世界范圍內(nèi)傳播和交流，其越先進，越具有普適性，越容 易為其他地區(qū)的人們接受，軟實力效應(yīng)也就越大。 對于軟實力而言，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)語言和互聯(lián)網(wǎng)文化這三者 不是相互孤立的要素，它們是相互聯(lián)系、相互制約和相互影響的有機 統(tǒng)一體，三者缺一不可。 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和語言是外在形式，互聯(lián)網(wǎng)文化是內(nèi)在實質(zhì)。 但是，在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的不同階段，這三個要素的重要程度又是發(fā) 展變化的。 在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的早期，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)具有超越互聯(lián)網(wǎng)語言和互聯(lián)網(wǎng) 文化的重要性，它使得文化、價值觀等通過互聯(lián)網(wǎng)從技術(shù)強勢國家向 弱

17、勢國家單向流動。 隨著全球化的深入，互聯(lián)網(wǎng)的普及，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和語言的重要性 逐漸讓位于互聯(lián)網(wǎng)文化。 在未來，衡量一個國家在互聯(lián)網(wǎng)上的軟實力強弱， 更重要的是看 該國互聯(lián)網(wǎng)文化及其背后的價值理念。 四、結(jié)語本文論述的是互聯(lián)網(wǎng)中的軟實力，在此需要補充的是, 互聯(lián)網(wǎng)作為一種技術(shù)存在，毫無疑問包括軟、硬兩個層面，筆者無意 否認(rèn)或忽視互聯(lián)網(wǎng)的硬實力方面。 現(xiàn)在世界各國都在談?wù)摼W(wǎng)絡(luò)戰(zhàn)爭的威脅， 甚至部分國家已經(jīng)制定 了詳細(xì)的網(wǎng)絡(luò)戰(zhàn)爭計劃 18 ，美國更是不斷升級自己的網(wǎng)絡(luò)戰(zhàn)略， 力 爭掌握網(wǎng)絡(luò)空間的戰(zhàn)略制高點 19 。 網(wǎng)絡(luò)黑客更是隨處隨時可見。 這些都是互聯(lián)網(wǎng)硬實力的體現(xiàn)。 本文想強調(diào)的是， 互聯(lián)網(wǎng)戰(zhàn)爭

18、和黑客等硬實力層面的威脅是直接 的、顯性的，也是相對易于防范的，而通過互聯(lián)網(wǎng)影響對手的思想和 觀念，雖然來得緩慢、間接，但卻更隱蔽和更難以防范，影響也將更 加深刻和深遠。 互聯(lián)網(wǎng)越來越成為我們生活的一部分， 其對人類社會的影響也越 來越大。 近年來，互聯(lián)網(wǎng)逐漸成為國際政治斗爭的重要工具， 從中美谷歌 事件到今年的中東北非動亂， 風(fēng)起云涌的國際政治事件背后都有互聯(lián) 網(wǎng)的身影。 以美國為首的西方發(fā)達國家， 憑借在互聯(lián)網(wǎng)中的優(yōu)勢地位， 以互 聯(lián)網(wǎng)自由為借口，輸出其民主價值觀，肆意干涉別國內(nèi)部事務(wù)，需要 我們認(rèn)真研究，加以應(yīng)對。 本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解

19、篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pne

20、umonia ,VAP）和健康護 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)

21、（含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 10 99 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 需要機械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械

22、通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。 美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min; 社區(qū)獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性 呼吸頻 PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（

23、WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐 藥（MDR）病原菌的抗菌藥物

24、治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下： 肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性

25、肺炎的先兆因 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時較輕，病情逐 CAP患者，部分是HCA P 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球

26、菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。 革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%

27、5%,但 其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占 6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共

28、同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球

29、腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約 33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺 有時難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機械通氣。 CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上

30、有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。 6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變 PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要 PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 4周，PCP相對 PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 3

31、0%的胸片可無明顯異常。 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。 流感嗜血桿菌肺炎 約占 【輔助檢查】 1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培 養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達 15%。因