以器官系統(tǒng)為中心的組織胚胎學(xué)教學(xué)改革x

1、1傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置形式以及優(yōu)缺點(diǎn)我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式主 要采取的是三段式教學(xué)結(jié)構(gòu) , 即普通醫(yī)學(xué)教育、基礎(chǔ)教育以及臨床醫(yī) 學(xué)教育。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式可以讓學(xué)生更加充分和詳細(xì)的對(duì)課程各個(gè) 階段的知識(shí)內(nèi)容進(jìn)行掌握 ,同時(shí)也存在著較多的缺點(diǎn) , 其主要體現(xiàn)在 兩個(gè)方面第一是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程所設(shè)置的科目較多 , 其中一部分的課程 所占比重過高且內(nèi)容較深 , 致使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中壓力和負(fù)擔(dān)較重 同時(shí)各個(gè)相關(guān)學(xué)科之間彼此相互獨(dú)立 , 在知識(shí)點(diǎn)方面有很多重復(fù)的地 方, 這樣不僅在教學(xué)課時(shí)上占用一部分無意義的時(shí)間 ,同時(shí)也對(duì)教學(xué) 的資源造成一定程度的浪費(fèi)。第二就是醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置結(jié)構(gòu)不科學(xué) , 在必修課的設(shè)置方

2、面所占 比重過大, 基本占據(jù)了整個(gè)教學(xué)過程 ,相對(duì)選修的科目極少 ,如老年醫(yī) 學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)方面等。這種形式的教學(xué)結(jié)構(gòu)很難激發(fā)出學(xué)生的自主學(xué)習(xí)熱情 , 同時(shí)還會(huì) 對(duì)學(xué)生整體的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)造成影響 , 不利于學(xué)生日后的學(xué)習(xí)和發(fā)展。2全新醫(yī)學(xué)教學(xué)體制下組織學(xué)與胚胎學(xué)在教學(xué)課程中的設(shè)置以器 官系統(tǒng)為中心的課程體系這一概念最早在上世紀(jì) 50 年代由美國西儲(chǔ) 大學(xué)提出,它指的是以器官系統(tǒng)為主線、 以形態(tài)和功能為內(nèi)涵 , 將醫(yī)學(xué) 課程重新組合 , 將各器官系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合起來組 織課程。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中 , 組織學(xué)和胚胎學(xué)是兩個(gè)彼此獨(dú)立存在的 科目, 在大學(xué)的科目的分布方面 , 組織胚胎

3、學(xué)課程被編排在第二學(xué)期 開課, 共計(jì) 88 學(xué)時(shí), 其中包含理論課程共 38 學(xué)時(shí) , 實(shí)驗(yàn)課程 50 學(xué)時(shí)。在具體的實(shí)施課程改革之后 , 整個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程按器官系統(tǒng)劃分 成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論和系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程兩大部分 , 其中系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程又分成 血液、循環(huán)系統(tǒng)、消化與呼吸系統(tǒng)、泌尿、生殖與內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng) 系統(tǒng)以及胚胎學(xué)與組織器官發(fā)生學(xué)原胚胎學(xué)內(nèi)容等五個(gè)模塊進(jìn)行教學(xué), 原組織學(xué)與胚胎學(xué)的教學(xué)內(nèi)容在以上五大模塊中穿插進(jìn)行, 第一 至第五學(xué)期上課。在總體的教學(xué)編排上 , 組織學(xué)內(nèi)容在解剖學(xué)內(nèi)容完成后立即進(jìn)行 緊接會(huì)有生理、 病理、病生等學(xué)科的內(nèi)容 , 具體安排內(nèi)容如下 21 基礎(chǔ) 醫(yī)學(xué)概論合計(jì) 9 學(xué)分,

4、144 學(xué)時(shí), 其中理論 82 學(xué)時(shí), 實(shí)驗(yàn) 62 學(xué)時(shí)。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論 1第一學(xué)期開課學(xué)分 5,80 學(xué)時(shí) , 其中理論 34學(xué)時(shí), 實(shí)驗(yàn) 46 學(xué)時(shí)設(shè)置的科目分為解剖學(xué)、基本組織學(xué)、生理學(xué)總論和基 本病理學(xué)。其中基本組織學(xué)設(shè)置成共 24 學(xué)時(shí), 其中理論 10 學(xué)時(shí), 實(shí)驗(yàn) 14 學(xué) 時(shí)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)概論 2第二學(xué)期開課學(xué)分 40, 學(xué)時(shí) 64, 其中理論 44學(xué)時(shí), 實(shí)驗(yàn) 20 學(xué)時(shí)設(shè)置的科目分為基本病理學(xué) 30 學(xué)時(shí)、病理生理學(xué)總論 24 學(xué)時(shí)、藥理學(xué)總論 10 學(xué)時(shí)。其中涵蓋了原組織學(xué)緒論和總論的內(nèi)容 , 包括緒論、上皮組織、 結(jié)締組織、軟骨、骨、血液、肌組織和神經(jīng)組織的內(nèi)容。其中理論教學(xué)

5、和實(shí)驗(yàn)課教學(xué)各 12 學(xué)時(shí)。22 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程主要分為血液、循環(huán)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程, 消化與呼吸系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程 ,泌尿、生殖與內(nèi)分泌系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程 , 神 經(jīng)系統(tǒng)含眼、耳、皮膚醫(yī)學(xué)教程以及胚胎學(xué)與組織器官發(fā)生學(xué) , 前 4 種教程都涵蓋了解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)和藥 理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容。其中血液、循環(huán)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程是在第二學(xué)期開課學(xué)分 55, 學(xué)時(shí) 88 學(xué)時(shí), 其中理論 70 學(xué)時(shí),實(shí)驗(yàn) 18 學(xué)時(shí)其中包含組織學(xué) 8 個(gè)學(xué)時(shí) , 包括 理論 4 學(xué)時(shí), 實(shí)驗(yàn) 4 學(xué)時(shí)。從章節(jié)分配上來說 ,循環(huán)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)各占 4 學(xué)時(shí)。消化與呼吸系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程在第三學(xué)期開課學(xué)分 45, 學(xué)時(shí)

6、72, 其中 理論 50學(xué)時(shí), 實(shí)驗(yàn) 22學(xué)時(shí)其中組織學(xué)分為 12學(xué)時(shí), 分為理論 6學(xué)時(shí), 實(shí)驗(yàn) 6 學(xué)時(shí)。泌尿、生殖與內(nèi)分泌系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程在第三學(xué)期開課學(xué)分 55, 學(xué)時(shí) 88 學(xué)時(shí), 理論 64 學(xué)時(shí),實(shí)驗(yàn) 24 學(xué)時(shí)組織學(xué)占有 16 學(xué)時(shí), 理論 8 個(gè)學(xué) 時(shí)和實(shí)驗(yàn) 8 個(gè)學(xué)時(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)含眼、耳、皮膚醫(yī)學(xué)教程第 4 學(xué)期開課學(xué)分 6, 學(xué)時(shí) 96 學(xué)時(shí), 理論 74 學(xué)時(shí),實(shí)驗(yàn) 22 學(xué)時(shí)組織學(xué)占 8 學(xué)時(shí)理論 4 學(xué)時(shí), 實(shí)驗(yàn) 4 學(xué)時(shí)。其中理論 4 學(xué)時(shí), 介紹皮膚、眼、耳的內(nèi)容。原胚胎學(xué)的內(nèi)容 , 則單獨(dú)開課 , 形成一門胚胎學(xué)與組織器官發(fā)生 學(xué)的獨(dú)立課程?？傆?jì)為 32學(xué)時(shí), 其中

7、理論 20學(xué)時(shí), 實(shí)驗(yàn) 12學(xué)時(shí)。教學(xué)內(nèi)容方面 ,增加了神經(jīng)系統(tǒng)、 眼耳發(fā)生等內(nèi)容 , 進(jìn)一步充實(shí)了學(xué)習(xí)內(nèi)容。3 以器官系統(tǒng)為核心的醫(yī)學(xué)教學(xué)體制改革實(shí)踐內(nèi)容 31 加強(qiáng)相關(guān) 學(xué)科之間的知識(shí)聯(lián)系性對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的課程編排實(shí)施整合 , 是當(dāng)前醫(yī) 學(xué)教育體系的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。組織胚胎學(xué)作為醫(yī)學(xué)中一門基礎(chǔ)性學(xué)科 , 是研究人體微細(xì)結(jié)構(gòu)及 其相關(guān)功能的一門學(xué)科 , 它主要是對(duì)人體的生理、病理以及臨床研究 方面打下基礎(chǔ)。在組織胚胎的相關(guān)教學(xué)中學(xué)校首先應(yīng)該加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科之間的聯(lián) 系性, 學(xué)生只對(duì)這一項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)和掌握還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的 , 在組織 胚胎的學(xué)習(xí)中還應(yīng)該具體的結(jié)合其他相關(guān)科目的知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí) , 這樣 才

8、能使學(xué)生在解決實(shí)際的問題中舉一反三 , 而不是將思維方式固定在 一種解決形式上。在組織胚胎學(xué)的實(shí)際教學(xué)過程中 ,因?yàn)檎n堂學(xué)習(xí)的時(shí)間有限 , 所 要學(xué)習(xí)的課程內(nèi)容較多 , 從而無法實(shí)現(xiàn)對(duì)其他科目相關(guān)的知識(shí)進(jìn)行學(xué) 習(xí), 這時(shí)候教師就可以在實(shí)驗(yàn)課當(dāng)中對(duì)這方面的內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充。例如,在學(xué)習(xí)到內(nèi)分泌系統(tǒng)中對(duì)甲狀腺的研究中 , 教師就可以對(duì) 甲亢疾病的病例進(jìn)行引用 , 向?qū)W生展示出一些正常的甲亢在鏡下的照 片, 然后再具體結(jié)合患者在臨床反映以及一些臨床的各種癥狀進(jìn)行系 統(tǒng)的分析和講解 ; 在學(xué)習(xí)消化與呼吸系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教程時(shí) ,學(xué)生前期通過 解剖學(xué)相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí) , 對(duì)消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的大體結(jié)構(gòu)研究有了

9、相當(dāng)?shù)牧私?, 此時(shí)筆者在前期的基礎(chǔ)上 ,進(jìn)一步介紹消化系統(tǒng)和呼吸 系統(tǒng)的微細(xì)結(jié)構(gòu)及其相關(guān)功能 ,而組胚的內(nèi)容結(jié)束后 , 學(xué)生后期將會(huì)馬上進(jìn)入病理學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí) , 這樣能加深學(xué)生對(duì)正常結(jié)構(gòu)如何產(chǎn)生病 理改變到疾病的發(fā)生的理解 , 比如筆者在組胚的學(xué)習(xí)過程中給學(xué)生介 紹了腮腺的微細(xì)結(jié)構(gòu) , 講解了腮腺的組織學(xué)構(gòu)成上包括了腺泡和導(dǎo)管 學(xué)生通過學(xué)習(xí)知道腮腺的導(dǎo)管是由一些上皮性的管道構(gòu)成 , 而在病理 的學(xué)習(xí)中 ,學(xué)生就會(huì)學(xué)到腮腺黏液表皮樣癌 , 這種癌癥是在病理情況 下, 構(gòu)成導(dǎo)管的上皮細(xì)胞會(huì)發(fā)生癌變 ,進(jìn)而分化形成腫瘤組織 , 這樣學(xué) 生對(duì)腫瘤的組織學(xué)來源和發(fā)生發(fā)展過程也有了更為深入的理解。另一方

10、面來說 , 當(dāng)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)掌握到一定程度的時(shí)候 適當(dāng)給他們具體的列舉出一些實(shí)際的病例 , 這樣不但可以對(duì)學(xué)生在醫(yī) 學(xué)方面學(xué)習(xí)和發(fā)展起到一定的幫助 , 同時(shí)還會(huì)激發(fā)出學(xué)生學(xué)習(xí)的積極 性。32 注重實(shí)驗(yàn)教學(xué)的發(fā)展與改革醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的實(shí)驗(yàn)課程不只是只 針對(duì)于知識(shí)的傳遞 , 實(shí)驗(yàn)課程的根本目的就是要充分的發(fā)揮出學(xué)生的 實(shí)際動(dòng)手能力、思維想像能力以及對(duì)學(xué)習(xí)方面的主動(dòng)性。在實(shí)驗(yàn)課程的課堂上 ,對(duì)理論性的概念介紹要簡(jiǎn)潔明了 , 精選出 幾個(gè)相關(guān)問題 , 通過提問的方式去引導(dǎo)學(xué)生切實(shí)融入到實(shí)驗(yàn)的氛圍中 去。教師要對(duì)實(shí)驗(yàn)中重點(diǎn)注意事項(xiàng)交代盡可能讓學(xué)生親手操作和實(shí) 驗(yàn) , 以此來達(dá)到全面提升學(xué)生在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方

11、面的能力。由于組胚的理論教學(xué)基本以老師對(duì)著圖片講解結(jié)構(gòu)和功能為主 學(xué)生對(duì)結(jié)構(gòu)的理解經(jīng)常缺乏較深入的認(rèn)識(shí)和立體的概念。在組胚內(nèi)容教學(xué)安排中 , 理論課和實(shí)驗(yàn)課教學(xué)學(xué)時(shí)安排基本為1 : 1。這樣充分保障了學(xué)生的實(shí)驗(yàn)動(dòng)手時(shí)間 , 有充足的時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室觀 察切片和結(jié)構(gòu)模型 , 加深對(duì)結(jié)構(gòu)的理解。而且,為了適應(yīng)器官系統(tǒng)為中心的組胚教學(xué)需要 , 我們教研室在 20 1 4年對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了大規(guī)模的改造 ,投入約 50萬元,配備了數(shù)碼互 動(dòng)系統(tǒng) , 保證上實(shí)驗(yàn)課時(shí)人手一套互動(dòng)系統(tǒng)。這套數(shù)碼互動(dòng)系統(tǒng)的應(yīng)用 , 極大的方便了教學(xué)。原來在顯微鏡下直接觀察結(jié)構(gòu) , 現(xiàn)在基本在電腦上進(jìn)行 , 而且學(xué) 生在觀察到典型的結(jié)

12、構(gòu)還能進(jìn)行拍照和保存 , 方便學(xué)生之間進(jìn)行交流 , 取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果。4教學(xué)體會(huì)及展望本文主要是對(duì)以器官系統(tǒng)為中心的組織胚胎學(xué) 在大學(xué)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的具體實(shí)施方式 , 以及在教學(xué)方面課時(shí)的安排形式 做出了詳細(xì)的分析和探討。通過本文分析筆者可以了解到 , 當(dāng)前的醫(yī)學(xué)體系已經(jīng)從傳統(tǒng)的生 物學(xué)理論轉(zhuǎn)化成現(xiàn)代的生物、心理以及社會(huì)醫(yī)學(xué)體制 , 這就使得醫(yī)學(xué) 教育領(lǐng)域的發(fā)展呈現(xiàn)出整體性、多樣性以及綜合性。醫(yī)學(xué)教學(xué)體制的變更 , 對(duì)當(dāng)代大學(xué)生的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)課程體制進(jìn)行了 深化, 它促使醫(yī)學(xué)課程的具體設(shè)置一定要體現(xiàn)出整體性、多樣性以及 綜合性。通過對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)中課程形式的有效變更以及在實(shí)際教學(xué)中的教 學(xué)方式的改革

13、, 對(duì)學(xué)生的日后學(xué)習(xí)和發(fā)展起到促進(jìn)的作用。作者譚思杰鄒菊莫中成李美香單位南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院組織學(xué)與胚胎學(xué)教研室南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院寄生蟲學(xué)教研室本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acqui

14、red pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可

15、能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重

16、癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診

17、斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；

18、最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病,部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕,病情逐CAP患者，部分是HCA P吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌

19、、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床

20、表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重

21、癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎

22、衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。

23、胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎 約占 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史

24、, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎，特別是HIV感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征

25、的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?？取l(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，

26、嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。10 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或