不同部位出血的表現(xiàn)

1、不同部位出血的表現(xiàn)：1.殼核出血：最常見,約占腦出血的 局限型（血腫局限于殼核內(nèi)）和擴(kuò)延性 側(cè)偏癱,偏身感覺障礙和同向性偏盲（ 優(yōu)勢(shì)半球損害可有失語。出血量小者（ 意識(shí)障礙,引起腦疝甚至死亡。2.3.39-40 C,軀50%-60%,系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致,分為（血腫向內(nèi)擴(kuò)展波及內(nèi)囊外側(cè)） 。病人常出現(xiàn)對(duì)“三偏征” ）,雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視；30ml）可有丘腦出血：約占腦出血的 20%,系丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂所致,分為局限 型（血腫局限于丘腦）和擴(kuò)延性（血腫波及內(nèi)囊內(nèi)側(cè)） 。病人常有“三偏征” ,通常感覺 障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙,深淺感覺均可有障礙,但深感覺障礙更明顯,可

2、伴有偏身自發(fā)性疼 痛和痛覺過敏?？沙霈F(xiàn)特征性眼癥,如兩眼不能向上凝視或不能凝視鼻尖,眼球匯聚障 礙和瞳孔對(duì)光反射遲鈍等。優(yōu)勢(shì)側(cè)出血可出現(xiàn)丘腦性失語,也可出現(xiàn)丘腦性癡呆。 丘腦性失語：言語緩慢而不清,重復(fù)語言,發(fā)音困難,復(fù)述相對(duì)較好,朗讀存在障礙等 丘腦性癡呆：記憶力減退,計(jì)算力下降,情感障礙,人格改變等腦干出血：約占腦出血的 10%,絕大多數(shù)為腦橋出血,系基底動(dòng)脈的腦橋支破裂所致, 偶見中腦出血,延髓出血罕見。腦橋病人出血常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、 交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。大量出血（5ml）血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，病人立刻昏迷,雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣,嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物,中

3、樞性高熱中樞性呼吸 衰竭和四肢癱瘓,多余 48h 內(nèi)死亡。出血量少者無意識(shí)障礙。 中樞性高熱：由于丘腦下部散熱中樞受損所致,表現(xiàn)為體溫迅速升高,達(dá) 干溫度高,肢體溫度次之,解熱鎮(zhèn)痛劑無效,物理降溫療法有效。4.小腦出血：約占腦出血的 10%,多由小腦上動(dòng)脈破裂所致。發(fā)病突然,眩暈和共濟(jì)失調(diào) 明顯,可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小量出血者主要表現(xiàn)為小腦癥狀,如眼球震顫、病變 側(cè)共濟(jì)失調(diào)、站立和步態(tài)不穩(wěn)等,無肢體癱瘓。出血量較大者尤其是小腦蚓部出血,發(fā) 病時(shí)或發(fā)病后 12-24h 內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、呼吸節(jié) 律不規(guī)則、枕骨大孔疝發(fā)生而死亡。5.腦室出血：約占腦出血的 3-5

4、%。出血量小者,僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性, 多無意識(shí)障礙及偏癱失語等局灶性神經(jīng)體征,易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血量大者 很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、四肢及張力增高、腦膜刺激征 陽性、早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作；常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征,如上消化道出血、 中樞性高熱、大汗、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等,預(yù)后差,多迅速死亡。6.腦葉出血：約占腦出血的 5-10%,以頂葉最為常見,其次為顳葉、枕葉及額葉。臨床可 表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等,肢體癱瘓較輕,昏迷少見。額葉出血： 可有前額痛、 嘔吐、 對(duì)側(cè)偏癱和精神障礙, 優(yōu)勢(shì)半球出血可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語。 頂葉出血：偏癱較輕而偏側(cè)

5、感覺障礙顯著,對(duì)側(cè)下象限盲,優(yōu)勢(shì)半球出血可出現(xiàn)混合性 失語。顳葉出血：表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓,對(duì)側(cè)上象限盲,優(yōu)勢(shì)半球出 血可出現(xiàn)感覺性和混合性失語；可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視等。枕葉出血：表現(xiàn)為對(duì)側(cè)同向性偏盲,可有一過性黑蒙和視物變形；多無肢體癱瘓。頭顱CT：是確診腦出血的首選減產(chǎn)方法。可清晰準(zhǔn)確顯示出血部位、出血量大小、血腫形 態(tài)。腦水腫情況及是否破入腦室等, 有助于指導(dǎo)治療、護(hù)理和判定預(yù)后。發(fā)病后立即出現(xiàn)邊 界清楚的高密度影像。診斷要點(diǎn)： 50 歲以上中老年人,有長(zhǎng)期高血壓病史,情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)時(shí)突然發(fā)病,迅 速出現(xiàn)頭痛、 嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、 失語等局灶性神經(jīng)

6、功能缺損的表現(xiàn), 血壓明 顯升高，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。治療要點(diǎn)：治療原則為脫水降顱壓、 調(diào)整血壓、 防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功 能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。1、一般治療：臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體功能位， 鼻飼，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡等。2、脫水降顱壓：腦出血后 48h 腦水腫達(dá)高峰，維持 3-5 天后逐漸降低，可持續(xù) 2-3 周或更 長(zhǎng)。腦水腫可致顱內(nèi)壓升高并至腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水 腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期和治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用：20%甘露醇125-250ml

7、 ,快速靜滴，1次/6-8h，療程7-10天；呋塞米20-40mg靜注，2-4次每天；甘油果 糖 500ml 靜滴， 3-6h 滴完， 1-2 次/天，脫水降顱壓作用較甘露醇緩和，用于輕癥病人、 重癥病人病情好轉(zhuǎn)期和腎功能不全者。3、調(diào)控血壓：腦出血后血壓升高是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對(duì)穩(wěn)定的 腦血流量，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降。因此，腦出血急性期一般不與應(yīng)用降壓藥 物，而以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但血壓過高時(shí)可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)積極控制 血壓。當(dāng)血壓=200/110mmHg時(shí)，應(yīng)采取降壓治療使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg舒張壓在180-200mm

8、Hg或舒張壓在100-110mmHg暫不用降壓藥。 腦出血病人血壓降低幅度和速度不宜過快、過大，以免造成腦低灌注；血壓過低者應(yīng)進(jìn) 行升壓治療以維持足夠的腦灌注。急性期血壓驟然下降提示病情危重，腦出血恢復(fù)期應(yīng) 將血壓控制在正常范圍。4、止血和凝血治療：僅用于并發(fā)消化道出血和有凝血障礙時(shí)，對(duì)高血壓性腦出血無效，常 用 6- 羥基己酸、 對(duì)羥基芐氨、 氨甲環(huán)酸等。 應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血時(shí)可用西咪替丁、 奧美拉唑等。5、外科治療：殼核出血量 30ml，小腦或丘腦出血10ml，或顱內(nèi)壓明顯增高內(nèi)科治療無效 者，可考慮行開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等治療。一般認(rèn)為 手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后

9、6-24h 進(jìn)行。6、亞低溫療法：亞低溫療法是在應(yīng)用肌松劑和控制呼吸的基礎(chǔ)上，采用降溫毯、降溫儀、 降溫頭盔等進(jìn)行全身和頭部局部降溫，將溫度控制在32-35 Co局部亞低溫療法是腦出血的一種新的輔助療法，可減輕腦水腫，減少自由基形成，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損修復(fù)，改 善病人預(yù)后且無不良發(fā)應(yīng)，安全有效，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為，腦出血后越早應(yīng)用 亞低溫療法越好。7、康復(fù)治療：早期將患肢置于功能位，病人生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，應(yīng)盡早進(jìn)行肢 體、語言和心理的康復(fù)治療，以恢復(fù)其神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。護(hù)理措施及依據(jù)：1. 有受傷的危險(xiǎn)（1）休息與安全： 絕對(duì)臥床休息 2-4 周，抬高床頭 15-30 ，減

10、輕腦水腫。 病室安靜， 減少探視，各項(xiàng)治療護(hù)理操作集中進(jìn)行，以減少刺激。躁動(dòng)病人應(yīng)加保護(hù)性床 欄，并要時(shí)用約束帶適當(dāng)約束。置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，及時(shí)吸痰 以清除口腔和鼻腔分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸、窒息。避免各種 引起顱內(nèi)壓增高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力大便、大量快速輸液 和躁動(dòng)不安等。過度煩躁不安病人可遵醫(yī)囑適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，便秘者遵醫(yī)囑使 用緩瀉劑。（2）生活護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充充足水分和熱量?；杳曰蛴型萄收系K者，發(fā)病第2-3 周遵醫(yī)囑予鼻飼飲食。食物應(yīng)無刺激，溫度適宜，少量多餐，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便病

11、情監(jiān)測(cè)：觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥 狀和體征。胃管鼻飼的病人，每次鼻飼前先抽取胃液，并觀察其顏色，如為咖啡 色或血性，提示發(fā)生出血。觀察病人大便的量、顏色、性狀，進(jìn)行大便隱血試驗(yàn) 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)小量出血。 觀察病人有無面色蒼白、 口唇發(fā)紺、 皮膚濕冷、 煩躁不安、 尿量減少、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)，并配合搶救，迅速建立靜脈通道，遵 醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒，應(yīng)用血管活性藥物和H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。心理護(hù)理： 告知病人和家屬上消化道出血是急性腦血管病的常見并發(fā)癥， 系病變 導(dǎo)致下丘腦功能紊亂，胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸年末出血糜爛、點(diǎn)狀 出血和

12、急性潰瘍所致、應(yīng)安慰病人，消除其緊張情緒，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保 障病人休息。飲食護(hù)理： 遵醫(yī)囑禁食， 出血停止后給予清淡易消化無刺激性營養(yǎng)豐富的溫涼流 質(zhì)飲食，少量多餐，防止胃黏膜損傷及加重出血。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用 H2 受體拮抗劑雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑減少胃酸 分泌， 枸櫞酸鉍鉀口服保護(hù)胃黏膜等。 注意觀察藥效和藥物的不良反應(yīng)， 如奧美 拉唑的轉(zhuǎn)氨酶升高，枸櫞酸鉍鉀的大便發(fā)黑等。護(hù)理，防止便秘。保持床單位整潔干燥，有條件者使用氣墊床或自動(dòng)減壓床以 防壓瘡。將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn) 動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。（3）病情觀察：腦出血病人出現(xiàn)意識(shí)

13、障礙常提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成， 應(yīng)密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。2. 潛在并發(fā)癥：腦疝（1） 病情評(píng)估：腦疝是指顱內(nèi)疾病引起顱內(nèi)壓增高以及顱內(nèi)壓增高家具的一種嚴(yán)重 危象，是腦出血病人最常見的直接死亡原因。應(yīng)密切觀察體溫、脈搏、瞳孔、 呼吸、意識(shí)、血壓等生命體征。如病人出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、 血壓升高、脈搏減慢、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等 腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即告知醫(yī)生。（2） 配合搶救：立即給病人吸氧，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給病人快速靜脈滴注 甘露醇或快速靜脈注射呋塞米，甘露醇應(yīng)在 15-30min 內(nèi)滴完，避免藥物外滲。 備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥品等。3. 潛在并發(fā)癥：消化道出血（1）健康指導(dǎo)：1疾病預(yù)防指導(dǎo)：指導(dǎo)高血壓病人避免使血壓驟然升高的各種因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免體力或腦力過度疲勞或突然用力；低鹽低 脂高蛋白高維生素飲食；戒煙酒；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢。2用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)：告知病人和家