余姚市欣軒機(jī)械廠“5.20”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告

1、余姚市欣軒機(jī)械廠“5.20”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告 2017年5月20日下午13時44分左右，位于余姚市梨洲街道黃箭山村小黃箭山2號的余姚市欣軒機(jī)械廠外公共通道發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失77萬余元人民幣。接到報告后，市安監(jiān)局、梨洲街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場，要求該廠立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。市市場監(jiān)督管理局經(jīng)現(xiàn)場勘查后認(rèn)定，該事故不屬于特種設(shè)備事故。按照中華人民共和國安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，5月26日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、梨洲

2、街道辦事處組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、基本情況（一）事故單位基本情況余姚市欣軒機(jī)械廠，注冊號：330281602130754，類型：個體工商戶，經(jīng)營場所：余姚市梨洲街道黃箭山村小黃箭山2號，經(jīng)營者：周小彬，組成形式：個人經(jīng)營，注冊日期：2016年11月15日，經(jīng)營范圍：機(jī)械配件、五金件、水暖配件、不銹鋼螺帽的制造

3、、加工。（二）事故設(shè)備基本情況內(nèi)燃平衡重式叉車，型號：cpc35，安徽合力股份有限公司制造（制造許可證號：ts251034-2016），額定起重量：3500kg，自重：4700 kg，出廠編號：020351r7079。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況(一）事故發(fā)生經(jīng)過2017年5月20日下午13時44分左右，余姚市欣軒機(jī)械廠經(jīng)營者周小彬駕駛內(nèi)燃平衡重式叉車到廠外公共通道上裝載鋼筋準(zhǔn)備運回自己廠里，在裝載的鋼筋遮擋視線的情況下盲目行駛，將在公共通道上玩耍的女童周林碾壓導(dǎo)致當(dāng)場死亡。（二）應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，周小彬立即通知在現(xiàn)場附近的周林父母，然后前往余姚市公安局梨洲派出所投案自首。三、事故原因

4、分析（一）事故直接原因周小彬安全意識淡漠，在未取得特種作業(yè)資格證書的情況下駕駛叉車，在視線遮擋的情況下盲目行駛，叉車碾壓他人導(dǎo)致死亡。（二）事故間接原因余姚市欣軒機(jī)械廠未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按照規(guī)定制定叉車安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未按照規(guī)定向行業(yè)主管部門登記備案，未制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。四、事故性質(zhì)經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）周小彬安全意識淡漠，在未取得特種作業(yè)資格證書的情況下駕駛叉車，在視線遮擋的情況下盲目行駛，叉車碾壓他人導(dǎo)致死亡，對事故的發(fā)生負(fù)有直

5、接責(zé)任。鑒于其已涉嫌刑事犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。（二）余姚市欣軒機(jī)械廠未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按照規(guī)定制定叉車安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未按照規(guī)定向行業(yè)主管部門登記備案，未制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于該廠系個體工商戶，且其經(jīng)營者已被追究刑事責(zé)任，故不予處罰。六、事故防范和整改措施為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：（一）余姚市欣軒機(jī)械廠要充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，建立健全并有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其要嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識和技能，切實履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。（二）特種設(shè)備行業(yè)主管部門要加強(qiáng)對特種設(shè)備的安全生產(chǎn)監(jiān)管，強(qiáng)化特種設(shè)備安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，組織開展特種設(shè)備領(lǐng)域的“打非治違”專項行動，并加強(qiáng)日常監(jiān)管。（三）梨洲街道辦事處要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生