安全不達(dá)標(biāo)盲目引煤氣 缺乏施救經(jīng)驗(yàn)事故擴(kuò)大

1、安全不達(dá)標(biāo)盲目引煤氣 缺乏施救經(jīng)驗(yàn)事故擴(kuò)大 一、事故經(jīng)過及搶救情況自2006年6月4日濟(jì)鋼燃?xì)獍l(fā)電二期工程高爐煤氣凈化系統(tǒng)中電除塵器和絲網(wǎng)脫水器引入高爐煤氣后，由兩臺循環(huán)水泵為電除塵器和絲網(wǎng)脫水器正常供水。6月10日上午7:40分，發(fā)電二車間混合站值班員耿x巡檢時，發(fā)現(xiàn)水泵房內(nèi)供絲網(wǎng)脫水器的水泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，便啟動了備用泵，并向混合站班長李xx作了匯報(bào)，8點(diǎn)左右李xx向車間副主任莊xx匯報(bào)，莊xx要求李xx把給電除塵器和絲網(wǎng)脫水器供水的水泵全停下，并把電除塵器和絲網(wǎng)脫水器的上水閥及溢流閥全關(guān)上。隨后李xx和耿x到了水泵房關(guān)閉了水泵和閥門。6月10日上午9點(diǎn)左右，燃?xì)獍l(fā)電二期工程項(xiàng)目部現(xiàn)場指揮程xx

2、主持召開燃?xì)?蒸汽發(fā)電完善項(xiàng)目發(fā)電一期工程循環(huán)水改造項(xiàng)目會議，會前參加會議的燃?xì)獍l(fā)電廠發(fā)電二車間副主任莊xx因煤氣洗滌水泵房凈水池的水臟，要求清理，程xx同意后并交待二期項(xiàng)目部土建科科長張xx負(fù)責(zé)安排。張xx聯(lián)系了濟(jì)南坤漠建筑工程有限公司負(fù)責(zé)水泵房土建的負(fù)責(zé)人張xx，要求其幫忙清理水池，隨后張xx與莊xx、張xx三人就清池進(jìn)行了協(xié)調(diào)。6月10日下午，張xx安排民工帶一臺水泵到煤氣洗滌泵房抽水清池，抽水期間民工先后幾次下池挪動水泵，至11日中午水池內(nèi)的水基本抽干。6月10日下午至11日上午抽水期間，燃?xì)獍l(fā)電廠二車間技術(shù)員田x、工程科技術(shù)員齊xx、混合站班長李xx曾到過現(xiàn)場，二車間主任夏xx、_車

3、間副主任莊xx了解清池排水情況。11日上午李xx曾安排值班員田x“水泵房正在清池，完事后去看看”。6月11日13時左右，負(fù)責(zé)抽水的民工邢xx、張xx和平整場地的民工周xx一起吃完飯后回到工地。周xx到離泵房不遠(yuǎn)的地方平整場地，張xx去了泵房清池，邢xx去混合站值班室叫人到泵房看看清理水池的情況，值班員田x隨同邢xx一前一后去了水泵房，邢xx在前、田x在后兩人相隔約五、六米。田x進(jìn)入水泵房時，看到邢xx已經(jīng)下池，頭還露在池口，聽到邢xx喊了一聲下池了。田x跑到水池口看到邢xx倒在池底，池底還倒著一個人(張xx)，隨身攜帶的煤氣報(bào)警器同時報(bào)警(證明池內(nèi)已有煤氣-)。田x立即跑出泵房電話向混合站值班

4、員劉x和班長李xx報(bào)告了情況，并大喊救人。周xx聽到喊聲到達(dá)泵房便要下去救人，被田x攔住，周xx電話通知了張xx。據(jù)田x敘述，張xx趕到后不聽勸阻強(qiáng)行下池救人，中毒倒在池內(nèi)。李xx和劉x接到田x報(bào)告后，分別向燃?xì)獍l(fā)電廠調(diào)度王x和宋xx報(bào)告，調(diào)度馬上通知了總公司調(diào)度王x，燃?xì)獍l(fā)電廠廠長孟xx、副廠長馬x及車間有關(guān)人員?？偣菊{(diào)度王 x通知了濟(jì)鋼醫(yī)院120急救申心和總公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。燃?xì)獍l(fā)電廠調(diào)度王x因防護(hù)站電話沒打通，騎自行車到煤氣防護(hù)站叫上值班防護(hù)隊(duì)員張xx和黃xx，拿了4個呼吸器、2個蘇生器，截了一輛黑色轎車于13:20分趕到現(xiàn)場。進(jìn)入泵房后，三人的煤氣報(bào)警器同時報(bào)警。佩戴好呼吸器，張xx首先

5、下去救人，黃xx與其他先躬到達(dá)的人員在水池上面配合救援工作。張xx先后救上張xx、邢xx后上池，到泵房外休息。黃xx接著下池，救上了張xx后，自己卻倒在池內(nèi)。張xx再次下池?fù)尵赛Sxx，他也倒在池內(nèi)。此時燃?xì)廛囬g工人郭x(此人曾參加過煤氣救護(hù)的專門訓(xùn)練)趕到現(xiàn)場，下池救上張xx后，也倒在池中。13:50分左右燃?xì)廛囬g書記李xx、副主任李xx、電焊工張x接到車間主任呂xx電話后，先后到達(dá)現(xiàn)場，李xx將郭x救上，李xx和張x將黃xx救上，14:10分左右現(xiàn)場搶救工作結(jié)束。李xx、李xx、張x三人在下池救人之前均采取了往鼻子上抹黃土防止鼻夾脫落的措施，三人均安全上池。水池內(nèi)煤氣中毒的六人先后被救上后，

6、及時送往附近的濟(jì)南第三人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。二、事故類別：中毒三、直接經(jīng)濟(jì)損失：146.2萬元。四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定(一)事故原因分析1、直接原因。循環(huán)水泵房凈水池中的水抽干后，破壞了水封作用，煤氣倒竄人凈水池內(nèi)，導(dǎo)致人員中毒，是這次事故的直接原因。水池設(shè)計(jì)水位標(biāo)高-0.5米，水池底部標(biāo)高-4米，取水槽底部標(biāo)高-6米，水泵取水口標(biāo)高約-5.5米。設(shè)計(jì)在最高水位-0.5米，最低水位-3米時，在計(jì)算機(jī)顯示屏上有紅色閃爍報(bào)警。正常情況下，池內(nèi)的水壓起到水封作用;煤氣不會竄人水池，當(dāng)發(fā)生最低水位報(bào)警時，水池中約2.5米高的水位仍然可以起到安全水封的作用。6月11日13點(diǎn)前，水池取水槽內(nèi)的

7、水己基本抽干，已失去安全水封的作用;供水管路中多功能水閥、蝶閥、閘閥隔斷煤氣功能不可靠(依據(jù)工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程)；供水管路中u型彎水柱起不到水封作用，造成煤氣由電除塵器、絲網(wǎng)脫水器通過供水管路倒竄至水池內(nèi)，導(dǎo)致人員中毒死亡。2、間接原因(1)電除塵器和絲網(wǎng)脫水器引人煤氣后，水泵房就成為煤氣管理重點(diǎn)區(qū)域，二期工程項(xiàng)目部安排清池時，沒有按照濟(jì)鋼受限空間作業(yè)安全管理程序要求，組織燃?xì)獍l(fā)電廠和施工單位制定詳細(xì)安全措施。燃?xì)獍l(fā)電廠發(fā)電二車間副主任莊xx提出清理煤氣凈化洗滌凈水池，工程項(xiàng)目部現(xiàn)場指揮程xx同意，并將此項(xiàng)工作交給工程項(xiàng)目部土建科科長張xx，沒有對有關(guān)安全事項(xiàng)做出安排。張xx與莊xx、張xx

8、三人協(xié)調(diào)安排此事，沒有按濟(jì)鋼工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程實(shí)施細(xì)則制定清池方案，雙方均沒有派專業(yè)人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，沒有對民工進(jìn)行安全知識教育，沒有制定安全管理和防范措施。(2)燃?xì)獍l(fā)電廠二車間沒有按照濟(jì)鋼工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程實(shí)施細(xì)則嚴(yán)格管理煤氣，制度不健全，責(zé)任制不落實(shí)。管理人員在知道清池的情況下，明知水泵房是重點(diǎn)防煤氣中毒區(qū)域，作為煤氣管理的專業(yè)單位，沒有及時有效的采取隔斷煤氣的措施，也沒有安排人員對該區(qū)域進(jìn)行煤氣檢測。(3)救護(hù)人員缺乏針對特殊環(huán)境的施救經(jīng)驗(yàn)。本次事故水池中陰暗、地面濕滑、環(huán)境悶熱、救援環(huán)境生疏，救護(hù)人員在施救過程中容易發(fā)生碰撞、打滑、出汗等現(xiàn)象，造成鼻夾脫落，導(dǎo)致救援人員煤氣中毒死亡，

9、造成事故擴(kuò)大。(4)發(fā)電二期工程管理不到位，制度不健全，安全責(zé)任不落實(shí)。一是發(fā)電二期工程管理不規(guī)范，安全措施不落實(shí)。二期工程由總公司成立的工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)，人員由各有關(guān)部門和單位抽調(diào)組成，施工安裝工程由中標(biāo)的單位承包，沒有具體的人員承擔(dān)管理工作。為配合二期工程專門成立的燃?xì)獍l(fā)電廠二車間和工程科由燃?xì)獍l(fā)電廠管理，兩者之間分工不明確，工作人員崗位責(zé)任制不健全，安全責(zé)任制不落實(shí)，沒有建立相互配合、相互協(xié)調(diào)的制度。二是片面追求工程進(jìn)度。發(fā)電二期工程邊施工、邊調(diào)試、邊運(yùn)行，工程沒有經(jīng)過嚴(yán)格驗(yàn)收即投入運(yùn)行，在循環(huán)水泵房還沒有完全達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求的情況下，于6月4日引高爐煤氣至電除塵器和絲網(wǎng)脫水器，使尚不完全具備

10、安全條件的設(shè)備系統(tǒng)成為煤氣受限區(qū)，埋了了重大隱患。(5)沒有及時啟動應(yīng)急救援預(yù)案。燃?xì)獍l(fā)電廠接到事故報(bào)告后，沒有立即對事故區(qū)域?qū)嵤┙鋰?yán)，以防止無關(guān)人員進(jìn)入現(xiàn)場;沒有有效制止張富涼在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，盲目下池救人，導(dǎo)致張富涼本人中毒死亡。燃?xì)獍l(fā)電廠應(yīng)急救援預(yù)案中要求每季度做一次演練，事故發(fā)生之前沒有按要求進(jìn)行演練。(6)清池的工人安全意識不強(qiáng)，沒有任何在煤氣受限區(qū)作業(yè)的安全知識。(7)循環(huán)水系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上存在不足。設(shè)計(jì)單位在水循環(huán)系統(tǒng)設(shè)計(jì)時，沒有考慮到非正常情況下管路上有效隔斷煤氣的裝置。(二)事故性質(zhì)認(rèn)定。經(jīng)過調(diào)查分析，該事故是由于企業(yè)對二期工程項(xiàng)目管理制度不落實(shí)，責(zé)任不明確，相關(guān)單

11、位配合協(xié)調(diào)不利，安全措施不到位，有關(guān)人員安全意識不強(qiáng)，不按規(guī)章制度操作，監(jiān)管措施不到位導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、防范措施(一)鑒于煤氣凈化系統(tǒng)中的電除塵器、絲網(wǎng)脫器與循環(huán)水供水管路相互關(guān)聯(lián)，為防止出現(xiàn)在循環(huán)水池缺水狀態(tài)下煤氣倒竄人循環(huán)水池，建議在供水管路上安裝可靠的煤氣阻斷裝置，增加一道u型水封和循環(huán)水池低水位自動補(bǔ)水功能，并完善低水位聲光報(bào)警(多崗位)。在循環(huán)水泵房等煤氣區(qū)域，設(shè)置固定式煤氣監(jiān)測點(diǎn)和報(bào)警裝置。要舉一反三，查找同類問題，予以整改。(二)本次事故發(fā)生當(dāng)天管網(wǎng)運(yùn)行壓力瞬時值多次超過了煤氣凈化區(qū)域設(shè)計(jì)最高壓力(14000pa)，建議加強(qiáng)管網(wǎng)壓力控制，完備煤氣管網(wǎng)運(yùn)行壓力超高聲光

12、報(bào)警及放散。(三)加強(qiáng)制度建設(shè)。濟(jì)鋼應(yīng)根據(jù)工藝技術(shù)規(guī)程，在定員定崗定責(zé)的基礎(chǔ)上，制定安全操作規(guī)程。在規(guī)章制度中補(bǔ)充完善防止煤氣倒竄的規(guī)定。加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)肅工藝紀(jì)律，健全崗位值班、巡檢記錄。(四)加強(qiáng)救援隊(duì)伍建設(shè)，增加防護(hù)人員編制，按照實(shí)際配足配齊防護(hù)人員，加強(qiáng)煤氣防護(hù)人員的安全教育培訓(xùn)，不斷提高防護(hù)人員的素質(zhì)和水平，增加特殊作業(yè)環(huán)境、多種呼吸器械的演練使用，以適應(yīng)各種復(fù)雜情況下救援工作，確?！罢兄磥?、來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之能勝”，提高處置各種應(yīng)急情況的能力。要進(jìn)一步加大投入，不斷提高防護(hù)站裝備水平。隨著呼吸器等應(yīng)急救援設(shè)備技術(shù)性能的不斷提升，對現(xiàn)有的應(yīng)急救援設(shè)備更新和補(bǔ)充，配備先進(jìn)的、適應(yīng)廠情的防護(hù)救援設(shè)備，配備專用的多功能應(yīng)急救援車輛等必需的應(yīng)急救援設(shè)備。(五)加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目的管理。加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時”的規(guī)定，切實(shí)搞好竣工調(diào)試期間的安全工作。加強(qiáng)項(xiàng)目的建設(shè)質(zhì)量管理，提高設(shè)備的質(zhì)量保證，加強(qiáng)建設(shè)質(zhì)量的監(jiān)督管理，保證項(xiàng)目的安全生產(chǎn)。(六)加強(qiáng)對外協(xié)工程和外來務(wù)工人員的管理。嚴(yán)格工程承包隊(duì)伍的相應(yīng)資質(zhì)要求和外來人員的素質(zhì)要求，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，不斷提高安全意識。(七)工業(yè)煤氣屬于危險(xiǎn)化學(xué)品