精神分裂癥康復(fù)治療

1、 精神分裂癥康復(fù)治療 目 錄 概述 . 2精神分裂癥的自然病程 . 2精神分裂癥的治療過程 . 3維持期的康復(fù)策略 . 4目前的現(xiàn)狀 . 5需做的改變 . 6 概述精神分裂癥是最嚴(yán)重的一種精神疾病。全球精神分裂癥的終身患病率大概為0.38%-0.84%，我國(guó)四省18歲以上人口中患病率為0.5%-1%。精神病專科醫(yī)院中，精神分裂癥占門診患者的60%以上，約占住院患者的2/3。據(jù)估算我國(guó)的精神分裂癥患者人數(shù)近1000萬。 精神分裂癥的自然病程精神分裂癥的進(jìn)展如何？近年的研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的自然病程有病前期10-18歲左右，前驅(qū)期15-20歲左右，發(fā)病期18-20左右，繼之時(shí)緩解期，然后是殘疾期。國(guó)

2、際上的長(zhǎng)期隨訪研究顯示，精神分裂癥患者30余年的隨訪后仍然有一半以上保持相當(dāng)?shù)纳鐣?huì)功能。我國(guó)的長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪研究顯示，臨床痊愈患者25%；顯著好轉(zhuǎn)者33%；精神癥狀仍然存在，無自知力，但有部分工作能力者25%；情況差，包括衰退者占16%。有些人認(rèn)為在發(fā)展中國(guó)家，對(duì)于那些想法、行為不尋常人群的寬容和善待更加普遍，這對(duì)于恢復(fù)社會(huì)功能有較大影響?？傮w說來，在who的研究中，對(duì)于不良結(jié)局的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子包括社會(huì)孤立、癥狀發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、精神科治療史、未婚狀態(tài)機(jī)童年期行為問題史。所有這些因子在最初就可以提示一個(gè)較為嚴(yán)重的疾病過程。實(shí)際上目前我國(guó)精神病專科醫(yī)院住院患者中多數(shù)患者為衰退病人，其中約半數(shù)是長(zhǎng)期

3、住院病人，住院時(shí)間超過1年以上，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。如何治療和管理這些病人是目前尚未解決的難題。精神分裂癥的治療過程目前國(guó)際國(guó)內(nèi)的精神分裂癥的治療過程基本相似。那就是把精神分裂癥的治療分為急性期、鞏固期和維持期治療。急性期治療是指首次發(fā)病或者緩解后復(fù)發(fā)的患者的治療，主要是進(jìn)行系統(tǒng)和充分的抗精神病藥物治療，以求得到較深的臨床緩解。一般為期8-10周。鞏固治療是指在急性期精神癥狀得到控制后，應(yīng)該繼續(xù)用抗精神病藥物治療劑量持續(xù)治療一段時(shí)間，使病情得到進(jìn)一步的緩解。然后逐漸減量繼續(xù)維持治療。一般為期3-6月。維持治療旨在減少?gòu)?fù)發(fā)或者癥狀波動(dòng)，改善患者的心理社會(huì)功能，獲得大體的康復(fù)。現(xiàn)有的雙盲研究治療表明，

4、藥物維持治療對(duì)于預(yù)防本病的復(fù)發(fā)十分重要。維持治療時(shí)間一般在癥狀緩解后不少于2年，還有建議終身服用藥物，如治療高血壓和糖尿病藥物一樣。即使用較低劑量維持治療，定期復(fù)查，隨時(shí)調(diào)整劑量，可以避免復(fù)發(fā)。維持治療最大的問題是服藥依從性。適宜的維持治療需要臨床工作者對(duì)精神分裂癥普遍存在的大量共病精神疾病及醫(yī)療情況、不良結(jié)局（包括過早死亡）的重要誘因進(jìn)行干預(yù)。除了藥物治療以外，精神分裂癥的綜合治療十分重要。尤其是在精神分裂癥的鞏固期和維持期。心理社會(huì)治療構(gòu)成所有精神分裂癥患者治療所需的一個(gè)基本要素。心理社會(huì)治療可以與精神分裂癥的藥物治療相互結(jié)合。因?yàn)榫穹至寻Y是一個(gè)對(duì)于每一個(gè)心理和功能領(lǐng)域具有實(shí)質(zhì)性影響的復(fù)

5、雜疾病，對(duì)于精神分裂癥的綜合治療手段可以解決廣泛領(lǐng)域的問題。另外對(duì)精神分裂癥的維持治療期還要針對(duì)患者的需求進(jìn)行治療。如針對(duì)患者的以下需求領(lǐng)域，簡(jiǎn)稱shares：s(symptoms)癥狀；h（housing）居住環(huán)境，供給與監(jiān)管；a（activities）日常起居活動(dòng)，包括營(yíng)養(yǎng)、自我保健和休閑；r（recreation）娛樂，訓(xùn)練與工作；e（employment）雇傭；s（significant others）其他重要項(xiàng)目。 維持治療期的康復(fù)策略維持期的康復(fù)患者治療多數(shù)可以在家庭和社區(qū)進(jìn)行?？偨Y(jié)起來需要長(zhǎng)期住院的精神分裂癥患者包括以下7類：1、癥狀，如持續(xù)不斷的幻覺和妄想；2、無法接受的行為，

6、如猥褻、威脅或?qū)嵤┍┝π袨椋?、損害，指心理或軀體系統(tǒng)的功能受損，如很差的記憶力和動(dòng)力缺乏；4、功能障礙，指人的整體功能受損，如難以穿衣；5、殘障，指功能障礙的社會(huì)后果，如難以工作或照顧孩子；6、其他社會(huì)缺陷，不與功能障礙直接相關(guān)，如失業(yè)、貧窮、無家可歸，而是由他人歧視態(tài)度引起的；7、個(gè)人負(fù)面反應(yīng)，指對(duì)疾病和社會(huì)缺陷的負(fù)面反應(yīng)，如自我評(píng)價(jià)、無望感、否認(rèn)疾病和藥物誤用。更簡(jiǎn)要的概括就是：對(duì)自身和他人的傷害風(fēng)險(xiǎn)；不可預(yù)見的行為和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；能動(dòng)性差和自我管理能力或社會(huì)職責(zé)執(zhí)行能力差；缺乏需接受治療的自知力；公眾接受力低下。有這些內(nèi)容可以看出這些病人的治療主要應(yīng)以心理社會(huì)康復(fù)為主。目前針對(duì)這些病人的心

7、理治療和心理社會(huì)康復(fù)措施主要以下幾個(gè)方面。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理治療，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病復(fù)發(fā)的先兆癥狀，以便及時(shí)處理；幫助患者認(rèn)識(shí)藥物的治療作用和常見的不良反應(yīng)，提高長(zhǎng)期用藥的依從性；在恢復(fù)社會(huì)功能回歸社會(huì)工程中，幫助患者應(yīng)對(duì)社會(huì)應(yīng)激性事件；督促患者積極鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防軀體疾病的發(fā)生及所帶來的應(yīng)激反應(yīng)。具體的方法有：認(rèn)知行為治療、認(rèn)知糾正及康復(fù)、基于社會(huì)技能的治療、職業(yè)康復(fù)、家庭治療和個(gè)體心理治療等。目前的現(xiàn)狀目前我國(guó)多數(shù)基層精神病醫(yī)院的精神分裂癥患者是處于衰退期的患者，或者上述不適宜在家庭和社區(qū)治療的病人。住院時(shí)間都在1年以上，甚至數(shù)十年。這些患者早已過了急性期和鞏固期的治療。其病情的變化

8、和藥物的調(diào)整都是以月計(jì)，甚至以年計(jì)。有些甚至數(shù)年沒有藥物調(diào)整。而且藥物調(diào)整也是其次的。目前我們的管理措施還是與短期住院病人一樣，要求每三天住院醫(yī)師寫病程一次，每周主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師或者主任醫(yī)師查房一次。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度。結(jié)果是住院醫(yī)師整天寫病程，上級(jí)醫(yī)生查房千遍一律。醫(yī)生浪費(fèi)了大量時(shí)間，但對(duì)病人的治療確毫無用處，甚至為了寫病程，減少與了病人接觸的時(shí)間。本來長(zhǎng)期住院的精神病人與人交流就很少，這在一定程度上會(huì)損害患者的社會(huì)功能。醫(yī)生減少接觸更加重了這種情況。需做的改變目前我國(guó)基層精神病醫(yī)院的病歷書寫與管理模式是基于其他內(nèi)外科來制定的，并不適合基層精神病醫(yī)院以及多數(shù)精神病?？漆t(yī)院。目前的方

9、式對(duì)病人不利。浪費(fèi)了大量的人力物力，而且不解決問題。需要進(jìn)行改變。就精神分裂癥的維持治療來說，心理社會(huì)康復(fù)治療，即社會(huì)功能康復(fù)的治療是第一位的。可以把現(xiàn)有的病程書寫改為心理社會(huì)功能康復(fù)的執(zhí)行或者評(píng)估。以此替代過余頻繁的病程記錄?？梢悦恐芑蛘呙吭逻M(jìn)行康復(fù)的總結(jié)，并提出進(jìn)一步的康復(fù)計(jì)劃。精神分裂癥評(píng)價(jià)可以從以下四個(gè)方面進(jìn)行，包括臨床、康復(fù)、人道主義和公共福利。臨床方面包括精神病理學(xué)和治療問題。康復(fù)方面包括社會(huì)功能和職業(yè)功能。人道主義方面包括生活質(zhì)量、主觀幸福感和其他以患者為中心的指標(biāo)。公共福利方面包括在一般意義上最優(yōu)化和維護(hù)擁有社會(huì)福利患者的權(quán)利。 罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈

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17、羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅

18、螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿

19、羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃

20、衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀

21、肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅

22、羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿

23、螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃

24、罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇

25、袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂

26、肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿

27、裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃

28、螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇

29、羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻

30、袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆

31、肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀

32、袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄

33、腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁

34、羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞衿裊肂蕆蟻袁肁蝕蒄腿肀荿螀肅肀蒂薃羈聿薄螈袇肈芄薁螃膇莆螆肂膆蒈蕿羈膅蟻螅羄膄莀蚇袀膄蒃袃螆膃薅蚆肄膂芄袁羀膁莇蚄袆芀葿袀螂艿薁螞肁羋芁蒅肇羋蒃螁羃芇薆薃衿芆芅蝿螅芅莈薂肄芄蒀螇羀莃薂薀袆莂節(jié)螅螂莂莄薈膀莁薇襖肆莀蠆蚇羂荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薃袀肅肄芃蚃罿肅蒞